ASUHAN KEPERAWATAN

1. Identitas
Seorang bapak
2. Keluhan utama
Sesak nafas, batuk produktif bewarna hijau kental, sesak nafas saat berbaring, nyeri panas pada
bagian dada, mual, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat kesehatan Sekarang
Sesak nafas, batuk produktif bewarna hijau kental, sesak nafas saat berbaring, nyeri
panas pada bagian dada, mual, tidak nafsu makan, tidak bisa tidur.
b. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga dan klien mengatakan klien sudah di rawat di rumah sakit 3 kali dengan
penyakit yang sama, klien ada riwayat dm tidak terkontrol, hipertensi dan gastritis.
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada keluarga mempunyai penyakit yang sama dengan klien.
4. Pemeriksaan Fisik
TD

: 130/80 mmHg

Nadi

: 86x/i

Suhu

: 36,50C

Pernafasan : 27x/i
5. Pemeriksaan penunjang
HB
: 16,1 g/dl
RBC
: 5,29x106/ml
HCT
: 46,6 %
WBC
: 6,91x 103/ul
C-Chol
: 172 / dl
C-HDL
: 40
Glu-K
:131 mg/dl
Trigly
: 92 mg/dl
UA
: 5,98 mg/dl
Urea
: 42,2 mg/dl
Creat
: 0,9 mg/dl
LDL
: 113 mg/dl
6. Analisa Data
NO
1

DATA

DS :
-

ETIOLOGI

Sekret tertahan
Klien mengatakan sesak nafas
Klien
mengatakan
batuk

MASALAH

Bersihan Jalan Nafas

tidak efektif

berdahak dan kental

DO :
1

DS :
-

Klien tampak sesak nafas

Pernafasan klien 27x/i
Penurunan

Pola

Klien mengatakan sesak nafas energi/kelelahan

Klien
mengatakan
batuk

Nafas

tidak

efektif

berdahak dan kental

DO :

DS :

Klien tampak sesak nafas

Pernafasan klien 27x/i
Intake tidak adekuat

Klien mengatakan tidak nafsu

makan
Klien mengatakan mual

Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh

DO :
-

Klien tampak lemas, gelisah

Klien
tampak
tidak
menghabiskan porsi makanan

DS :
-

Gangguan

irama Penurunan

Klien mengatakan lemas

jantung
Klien mengatakan panas pada

curah

jantung

dada
DO :
-

Klien tampak sesak nafas

Klien tampak gelisah

DS :
-

Klien mengatakan nyeri pada

dada
Klien mengatakan tidak bisa

Injury biologis

Nyeri Kronis

Ketidaknyamanan

Immobilitas fisik

tidur.
DO :
-

Klien tampak sesak nafas

Klien tampak gelisah
Klien tampak memegang area
yang sakit.

DS :
-

Klien mengatakan nyeri pada dan nyeri

dada
2

Klien mengatakan tidak bisa

tidur.
Klien mengatakan susah untuk
bergerak

DO :
-

Klien tampak sesak nafas

Klien tampak gelisah
Klien tampak tidak banyak
bergerak

DS :

Intoleransi aktivitas

Klien mengatakan nyeri pada

dada
Klien mengatakan tidak bisa

tidur.
Klien mengatakan susah untuk
bergerak

DO :
-

Klien tampak sesak nafas

Klien tampak gelisah

Klien tampak tidak banyak bergerak

7. Diagnosa keperawatan
a. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d sekret tertahan
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi
c. Penurunan curah jantung b/d gangguan irama jantung
d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuha tubuh b/d intake tidak adekuat
e. Nyeri kronis b/d injury biologis
f. Immobilitas fisik b/d ketidaknyamanan dan nyeri
g. Intoleransi aktivitas

8. Intervensi

9.
Diagnosa
Keperawatan/
Masalah Kolaborasi

16. Bersihan Jalan Nafas

tidak efektif Obstruksi
jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya
mukus
17. DS:
- Dispneu
- Pernafasan 27x/i
18. DO:
- Penurunan suara nafas
- Orthopneu
- Kelainan suara nafas (rales,
wheezing)
- Batuk berdahak sejak 1
minggu yang lalu
- Produksi sputum
- Gelisah
- Perubahan frekuensi dan
irama nafas
19.

10.
13.
Tujuan
dan Kriteria
Hasil

Rencana keperawatan
14.

20. NOC:
22.
Respiratory status :
23. Management Airway
Ventilation
Respiratory status :
Airway patency
Aspiration Control
21. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama
..pasien
menunjukkan
keefektifan jalan nafas
dibuktikan dengan
kriteria hasil :
Mendemonstrasikan
batuk efektif dan suara
nafas yang bersih,
tidak ada sianosis dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
bernafas
dengan
mudah,
tidak
ada
pursed lips)
Menunjukkan
jalan

NIC

11.

AKTIVITAS

Pastikan kebutuhan oral / tracheal

suctioning.
Berikan O2 l/mnt, metode
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas
dalam
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
-
- .
-
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
24.
.
25.
.
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
5

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak
ada
suara
nafas
abnormal)
Mampu
mengidentifikasikan
dan mencegah faktor
yang penyebab.
Saturasi O2 dalam
batas normal
Foto thorak dalam
batas normal
27. Pola Nafas tidak
32. NOC:
Management ventilasi
efektif berhubungan
Respiratory status :
dengan :
Ventilation
- Penurunan energi/kelelahan Respiratory status :
- Perusakan/pelemahan
Airway patency
muskulo-skeletal
Vital sign Status
28.
33.
29. DS:
34. Setelah dilakukan
- Dyspnea
tindakan keperawatan
- Pernafasan 27x/i
selama
- Sesak nafas semenjak 1
..pasien
minggu yang lalu
menunjukkan
30. DO:
keefektifan pola nafas,
- Orthopnea
dibuktikan dengan
- Tahap ekspirasi berlangsung
kriteria hasil:
sangat lama
Mendemonstrasikan
- Penurunan kapasitas vital
batuk efektif dan suara

keseimbangan.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
Jelaskan pada pasien dan keluarga
tentang penggunaan peralatan : O2,
Suction, Inhalasi.
26.

35.
Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
Berikan bronkodilator :
36.
-..
37.
.
Berikan pelembab udara Kassa basah
NaCl Lembab
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
6

- Respirasi: 27 x /mnt
31.

nafas yang bersih, tidak

ada
sianosis
dan
dyspneu
(mampu
mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dg
mudah, tidakada pursed
lips)
Menunjukkan
jalan
nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi
pernafasan
dalam
rentang normal, tidak
ada
suara
nafas
abnormal)
Tanda
Tanda
vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)
39. Ketidakseimbangan
45. NOC:
Management nutrition
nutrisi kurang dari
aNutritional status:
Managemnet fluid
kebutuhan tubuh
Adequacy of nutrient
40. Berhubungan dengan : b Nutritional Status :
41. Ketidakmampuan untuk
food and Fluid Intake
memasukkan atau
cWeight Control
mencerna nutrisi oleh
46. Setelah dilakukan
karena faktor biologis,
tindakan keperawatan
psikologis atau
selama.nutrisi
ekonomi.
kurang teratasi dengan
42. DS:
indikator:
-Muntah
Albumin serum
-Kejang perut
Pre albumin serum

Monitor respirasi dan status O2

Bersihkan mulut, hidung dan secret
trakea
Pertahankan jalan nafas yang paten
Observasi
adanya
tanda
tanda
hipoventilasi
Monitor adanya kecemasan pasien
terhadap oksigenasi
Monitor vital sign
Informasikan pada pasien dan keluarga
tentang
tehnik
relaksasi
untuk
memperbaiki pola nafas.
Ajarkan bagaimana batuk efektif
Monitor pola nafas
38.

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien
Yakinkan
diet
yang
dimakan
mengandung
tinggi
serat
untuk
mencegah konstipasi
Ajarkan pasien bagaimana membuat
catatan makanan harian.
Monitor adanya penurunan BB dan gula
darah
Monitor lingkungan selama makan
7

-Rasa penuh tiba-tiba setelah

makan
43. DO:
-Riwayat gastritis
-Klien Kurang nafsu makan
sejak 2 hari yang lalu
44.

Hematokrit
Hemoglobin
Total iron binding
capacity
Jumlah limfosit

47. Penurunan curah

jantung b/d gangguan
irama jantung, stroke
volume, pre load dan
afterload, kontraktilitas
jantung.
48.
49. DO/DS:
- Kelelahan

52. NOC :
54. Management circulation
Cardiac Pump
effectiveness
Circulation Status
Vital Sign Status
Tissue perfusion:
perifer
53. Setelah
dilakukan

Jadwalkan pengobatan
dan tindakan
tidak selama jam makan
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, total
protein, Hb dan kadar Ht
Monitor mual dan muntah
Monitor
pucat,
kemerahan,
dan
kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor intake nuntrisi
Informasikan pada klien dan keluarga
tentang manfaat nutrisi
Kolaborasi dengan dokter tentang
kebutuhan suplemen makanan seperti
NGT/ TPN sehingga intake cairan yang
adekuat dapat dipertahankan.
Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
Kelola pemberan anti emetik:.....
Anjurkan banyak minum
Pertahankan terapi IV line
Catat
adanya
edema,
hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oval
Evaluasi adanya nyeri dada
Catat adanya disritmia jantung
Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
Monitor status pernafasan yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Monitor respon pasien terhadap efek
pengobatan antiaritmia
8

Kulit dingin dan lembab

asuhan selama
Nafas pendek/ sesak nafas
penurunan
kardiak
Batuk, bunyi jantung S3
output klien teratasi
Kecemasan
dengan kriteria hasil:
50.
Tanda Vital dalam
51.
rentang normal
(Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
Dapat mentoleransi
aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru,
perifer, dan tidak ada
asites
Tidak ada penurunan
kesadaran
AGD dalam batas
normal
Tidak ada distensi
vena leher
Warna kulit normal

Atur periode latihan dan istirahat

untuk menghindari kelelahan
Monitor toleransi aktivitas pasien
Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
Monitor jumlah, bunyi dan irama
jantung
Monitor
frekuensi
dan
irama
pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
Monitor sianosis perifer
Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan
vital sign
Jelaskan pada pasien tujuan dari
pemberian oksigen
Sediakan informasi untuk mengurangi
stress
Kelola pemberian obat anti aritmia,
9

56. Nyeri Kronis

berhubungan dengan
ketidakmampuan fisikpsikososial kronis
(metastase kanker, injuri
neurologis, artritis)
57.
58. DS:
- Kelelahan
- Nyeri panas terasa
terbakar di dada sebelah
kiri sejak 1 minggu yang
lalu
59. DO:
- Gangguan aktifitas
- Anoreksia
- Perubahan pola tidur
60.

61. NOC:
Comfort level
Pain control
Pain level
62. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama . nyeri
kronis pasien
berkurang dengan
kriteria hasil:
Tidak ada gangguan
tidur
Tidak ada gangguan
konsentrasi
Tidak ada gangguan
hubungan
interpersonal
Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara
verbal
Tidak ada tegangan
otot

63.
64. Pain Manajemen
65.

inotropik, nitrogliserin dan vasodilator

untuk mempertahankan kontraktilitas
jantung
Kelola pemberian antikoagulan untuk
mencegah trombus perifer
Minimalkan stress lingkungan

55.
- Monitor kepuasan pasien terhadap
manajemen nyeri
- Tingkatkan istirahat dan tidur yang
adekuat
- Kelola anti analgetik ...........
- Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
- Lakukan tehnik nonfarmakologis
(relaksasi, masase punggung)
66.

10

67. Immobilitas fisik

berhubungan dengan
ketidaknyamanan
ndan nyeri

68. NOC :
69. a. Joint movement :
active
70. b. Mobility Level
71. c. Self Care ADLs
72. d. Transfer
Perfoemance

73.

Excercise Therapy : Ambulation

Monitoring vital sign sebelum dan

sesudah melakukan latihan dan lihat
respon pasien pada saat latihan.
Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan.
Bantu klien untuk menggunakan
tongkat saat berjalan dan cegah
terhadap cidera.
Ajarkan pasien tentang teknik
ambulasi.
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi.
Latih pasien untuk melakukan ADLs
secara mandiri seduai dengan
kebutuhan.
Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs nya.
Berikan alat bantu jika di perlukan.
Ajarkan pasien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika di
perlukan.

11

74. Intoleransi aktivitas

b/d ketidaknyamanan
dan nyeri

75. NOC :
76. a. Self Care ADLs
77. b. Toleransi aktivitas
78. c. Konservasi Energi

79.

Energy Management

Observasi adanya pembatasan klien

dalam melakukan aktivitas.

Kaji
adanya
faktor

menyebabkan kelelahan.
Monitor sumber energi dan nurtrisi

yang adekuat.
Monitor pasien

kelelahan fisik.
Monitor respon kadiovaskuler akan

aktivitas.
Monitor lamanya tidur / istirahat

pasien.
Bantu pasien

aktivitas yang mampu di lakukan.

Bantu untuki memilih aktivitas

konsisten yang mampu di lakukan.

Bantu untuk melakukan aktivitas

yang di lakukan.
Bantu untuk mengeidentifikasi

aktivitas yang di sukai.

Monitor respon fisik, emosi,sosial

akan

untuk

yang

adanya

melakukan

dan spiritual.
80.
81.
82.
12

83.
84.
85.
86.

13