BAB III

LAPORAN KASUS
A.

B.

IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Nn. SK
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia
: 20 Tahun
Pekerjaan
: Pedagang
Pendidikan
: SMA
Alamat

: Anjir, Marabahan

MRS

: 28 Februari 2016

ANAMNEIS

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama

: Panas Tinggi

Deskripsi

Pasien datang dengan keluhan panas tinggi sejak 4 hari yang lalu, panas muncul
mendadak, dan terus menerus. Panas tidak menurun dengan pemberian obat penurun
panas. Pasien juga mengeluhkan menggigil. Panas yang dirasakan sempat turun tadi
malam, namun panas kembali tinggi pada pagi hari. Pasien juga mengeluhkan mual
dan muntah rata-rata 3 kali dalam sehari, muntah berwarna putih dan berupa sisa
makanan dan saliva, pasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati, mual, pusing, lemas,
nafsu makan menurun, tidur terganggu, gusi berdarah dan belum ada buang air besar.

Riwayat Penyakit Dahulu

: HT (-), DM (-)

Riwayat Keluarga

: HT (-), DM (-)
28

Riwayat Sosial Lingkungan

: Sekitar rumah ada yang menderita demam berdarah

yang berjarak 5 buah rumah dari rumah penderita.

C.

PEMERIKSAAN FISIK

Deskripsi Umum
Kesan sakit

ringan

Gizi

baik

Berat badan

50 kg

Tinggi badan

155 cm

IMT

20,8 kg/m2

Tanda Vital
Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: E4-V4-M5

Nadi

: 107 kali/menit, kuat angkat, reguler

Tekanan darah

: 110/70 mmHg dengan manset dewasa, tensimeter pegas

Temperatur

: 38,4 0C (temperatur aksila)

Pernafasan

: 24 kali/menit, reguler

Kulit
Inspeksi

Turgor kulit normal, pigmentasi normal sawo matang, petekie (+), uji
rumple led (+), purpura (-), ekimosis(-)

Palpasi

nodul (-)
29

Kepala dan Leher

Inspeksi

: bentuk kepala normosefali, sikatrik (-), pembengkakan (-)

Palpasi

: pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-), tiroid membesar (-), trakea
deviasi (-)

Auskultasi

: bruit (-)

Pemeriksaan : JVP tidak ada peningkatan, kaku kuduk (-)

Telinga
Inspeksi

sekret (-/-), serumen minimal

Palpasi

nyeri mastoid (-/-)

Inspeksi

septum deviasi (-), sekret (-), epistaksis (-)

Palpasi

nyeri (-)

Hidung

Rongga Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi

ulkus (-), tonsil membesar (-), gusi bengkak (-), gusi berdarah (+),
gigi tanggal (-)

Mata
Inspeksi

konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

tumor (-), pupil isokor (3mm/3mm)
30

Toraks
Inspeksi

bentuk dada simetris, gerakan simetris, pernapasan torakoabdominal,

irama reguler

Palpasi

gerakan simetris, fremitus fokal simetris kedua lapang paru

Perkusi

sonor

Auskultasi :

suara nafas vesikular, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

iktus tidak terlihat

Palpasi

iktus teraba di ICS V linea midklavikula sinistra, thrill (-)

Perkusi

batas kiri ICS V linea midklavikula sinistra, batas kanan : ICS IV

linea parasternalis dextra

Auskultasi :

S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-), irama reguler

Abdomen
Inspeksi

simetris, sikatrik (-)

Auskultasi :

Peristaltik Usus (+) normal 5x/menit, bruit (-)

Perkusi

timpani

Palpasi

nyeri tekan (+)

+
-

Massa (-) limpa/ginjal tidak teraba, hati teraba membesar (-)

31

Punggung
Inspeksi

kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

Palpasi

nyeri (-), nyeri ketok ginjal (-/-)

Inspeksi

edema tungkai (-), deformitas (-), sianosis (-), ulkus (-)

Palpasi

akral pucat (-), nyeri (-), massa (-)

Ekstremitas

Alat Kelamin
Perempuan :

nyeri (-), sekret (-), perdarahan (-)

Rektum
Hasil

hemoroid (-), massa (-)

berdiri (+), kelemahan (-), paralisis (-)

disartria (-), afasia (-)

Neurologi
Hasil

Bicara
Hasil
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Lab tanggal 28 Februari 2016 (RSUD Ulin Banjarmasin)

Pemeriksaan

Hasil

Nilai

32

Satuan

Metod

Rujukan

Hematologi
Hemoglobin

15,9

12.0 16.0

g/dl

Leukosit

3,7*

4.0 10.5

ribu/ul

Eritrosit

5.39

4.50 6.00

juta/ul

Hematokrit

48

42.00-52.00

vol%

Trombosit

48*

150-450

ribu/ul

RDW-CV

13.2

11.5 14.7

MCV

80.1

80.0 - 97.0

MCH

28.3

27.0 - 32.0

pg

MCHC

32.1

32.0 - 38.0

Gran%

75.0

50.0 - 70.0

Limfosit%

28.3

25.0 40.0

MID%

12.9

4.0 - 11.0

Gran#

2.59

2.50 7.00

ribu/ul

Limfosit#

1.4

1.25 4.0

ribu/ul

MID#

0.2

ribu/ul

MCV,MCH,MCHC

Hitung Jenis

Imuno-Serologi
IgG Anti Dengue

Positive* negative

IgM Anti Dengue

Negativ

negative

e
NS-1

Non

Non reaktif

reaktif
Widal
Salmonella Typhi O

Negative

Negative

Salmonella Typhi H

Negative

Negative

Salmonella Paratyphi

Negative

Negative

33

AO
Salmonella Paratyphi

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

Negative

AH
Salmonella Paratyphi
BO
Salmonella Paratyphi
BH
Salmonella Paratyphi
CO
Salmonella Paratyphi
CH

E.

PROBLEM

1. Febris
2. Mual dan muntah
3, Nyeri perut epigastrium

F.

PENGKAJIAN

Assessment

: Demam Berdarah Dengue derajat 1

Initial Plan Diagnosis

: - Pemeriksaan darah rutin

- Ns-1, IgG IgM anti dengue
- Tes Widal

Initial Plan Therapy

: -

IVFD RL 30 tpm

34

Inj. Metoclopramide 3x10 mg

Inj. Omeprazole 1x40 mg
Paracetamol tab 3x500 mg

Initial Plan Monitoring : Evaluasi KU, tanda vital (tekanan darah, denyut nadi,
suhu, frekuensi nafas), tanda-tanda dehidrasi, jumlah Hb,
Hematokrit, dan Trombosit

G.

FOLLOW UP
Tanggal Perawatan

Pemeriksaan
29/02/2016

1/03/2016

2/03/2016

3/03/2016

Demam

Mual

Muntah

<

Nyeri Perut

Minum

Makan

<

<

Keluhan lain

110/70

100/70

110/70

120/80

N (bpm)

107

105

98

90

RR (bpm)

24

22

22

20

38.4

37.7

37.5

37-0

Subjektif

Objektif
TD(mmHg)

T (oC)

35

Hb (g/dl)

15.3

13.3

12.6

12.5

Ht (vol%)

48

40.4

39.8

38.8

Tc (ribu/ul)

48

45

87

149

Assesment

Demam
berdarah
dengue

Demam
berdarah
dengue

Demam
berdarah
dengue

Demam
berdarah
dengue

IVFD RL 30 tpm
Inj.
Metoclopramid
3x10 mg
Inj. Omeprazole
1x40 mg
Paracetamol tab
3x500 mg

IVFD RL 30
tpm
Inj.
Metoclopramid
3x10 mg
Inj.
Omeprazole
1x40 mg
Paracetamol
tab 3x500 mg

IVFD RL 30
tpm
Inj.
Metocloprami
d 3x10 mg
Inj.
Omeprazole
1x40 mg
Paracetamol
tab 3x500 mg

BLPL
Paracetamol
tab 3x500 mg

Darah Rutin

Darah Rutin

Darah Rutin

Planning

Terapi

Transfusi
Rencana
Pemeriksaan

36