UNIVERSITAS PANCA MARGA PROBOLINGGO

FAK U LTAS T E K N I K
PROGRAM STUDI : 1. TEKNIK INDUSTRI 2. TEKNIK MESIN 3. TEKNIK ELEKTRO
Alamat : Jln. Yos Sudarso 107 Pabean Dringu Probolinggo 67271 Telp. (0335) 422715 , 427923

SURAT PERMOHONAN
UNTUK MELAKSANAKAN PRAKTEK KERJA NYATA (PKN)
Nama
NIM
Program Studi
No. HP/No. Telp.

:
:
:
:

Diketik
Diketik
Diketik
Diketik

Dengan ini mengajukan permohonan untuk melaksanakan PKN pada instansi :

Nama Instansi
Alamat Instansi
Tempat/Lokasi
Praktek Kerja

: Diketik
: Diketik
: Diketik

Obyek kerja praktek meliputi :

1. Diketik
2. Diketik
Waktu pelaksanaan PKN mulai tanggal 1 Januari 2015 s.d. 31 Januari 2015
Probolinggo, 20 Desember 2014
Mengetahui bahwa ybs. memenuhi syarat
SKS :
IPK :
Dosen Pembimbing Akademik

Nama Dosen
NIS :

Yang Mengajukan

Nama Mahasiswa
NIM : 125430001

Mengetahui
Ketua Jurusan

Dosen Pembimbing

Nama Dosen
NIS :

Nama Dosen
NIS :

Catatan :
1. Formulir ini dicetak rangkap 2 (dua) sebagai arsip mahasiswa dan diserahkan kepada
jurusan untuk dibuatkan Surat Pengantar PKN
2. Syarat SKS minimum 98 SKS