Spinal Anestesia

PENDAHULUAN
Anestesia spinal dihasilkan dengan menginjeksikan anestetik local kedalam cairan
serebrospinal,halinidicapaihanyadenganpunksisubaraknoidlumbal.Tergantungdosis,
local anestetik dapat menghasilkan efek anesthesia ringan sampai dengan komplit pada
daerah

dermatom

atau

seluruh

tubuh.

Tehnikinitelahdilakukanawalabadduapuluhdandokterdanpenderitamemutuskanbukan
berarti menghindari komplikasikomplikasi anestesi umum. Setelah 1950 , penggunaan
anesthesiaberkurangdiAS,anesthesiaumummenjadiamandanlebihmenyenangkanbagi
pasien. Pada 1975 telah dipertimbangkan bahwa faedah anestesi spinal dan epidural,
memberikan keuntungan terhadap pemakai dan tidak merupakan pilihan yang simple
terhadapanestesiumum,membuattehnikinipentingpadapenangananpenderita.
ANATOMI
TulangBelakang.
Tulang belakang terdiri dari 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbal dan 5 tulang sacrum yang
bersatu.Vertebraterdiridari columna dan arkusvertebra.Arkusvertebraterdiridaridua
pedikeldianteriordandualaminadiposterior.Padapertemuanlaminadanpedikelterdapat
procesustransversus,dandaripertemuankedualaminapadagaristengahtubuhdiposterior
terdapat procesus spinosus .Lekukanpadapermukaanpedikelakanmembentuk foramen
intervertebralis denganlekukanpadapermukaanpedikelvertebradiatasataudibawahnya
sebagaitempatkeluarnervusspinalis.
Medula Spinalis.
Kanalisspinalis terletakdidalamcolumnavertebralisantaraforamenmagnumdanhiatus
sakralis. Dianterior dibentuk olehcolumnavertebra, dilateralolehpedikeldan diposterior
olehlamina.MedulaspinalisterbentangdaribatangotaksampaipermukaanL12padaorang
dewasa.Akhirlumbalbawahdanakarakarsarafsacralberlanjutdidalamkanalisspinalis
sebagaikaudaequina.
Medula spinalis dibungkus oleh tiga membran yaitu : piamater, arakhnoidmater, dan
duramater.Ketiganyamembentuktigaruang.Ruangantarapiamateryangmenutupmedula

spinalisdanarakhnoidmater.RuangsubarakhnoidberlanjutdaridasarkraniumsampaiS2
danterdiridariakarsarafdanciranserebrospinal(CSS).Ruangsubarakhnoidterletakantara
duramaterdanarakhnoidmater,inimerupakanruangpotensialkhususnyaobatobatanyang
diinjeksikankeruangepiduralatausubarakhnoid.Akibatsubduralblokadalahkelemahandan
penyebaranutamasecaralangsungkerahkepala.
LigamentumLigamentum.
Ligamentumlongitudinalisanteriordan posterior berjalandiantaraaspekanteriordan
posterior columna vertebralis. Ligamentum supraspinosus membentang dari vertebra
cervical7sampaisakrumdanmencapaiketebalanmaksimumdidaerahlumbal.Ligamentum
interspinosusmenghubungkanduaprocesusspinosus.Ligamentumflavumdikenalsebagai
serat elestik warna kuning berjalan di aspek anterior dan inferior tiap lamina vertebra
kepermukaanposteriordansuperiorbawahlaminadanmenebaldidaerahlumbal.

BloodSuply
Medullaspinalismendapatsuplaidarahdaria.vertebral,a.servikal,a.interkostaldana.
lumbalis. Cabang spinal ini terbagi ke dalam a. radikularis posterior dan anterior yang
berjalan sepanjang saraf menjangkau medulla dan membentuk pleksus arteri di dalam
piameter.
Cerebrospinal

Fluid

Serabut saraf maupun medulla spinalis terendam dalam LCS yang merupakan hasil
ulktrafiltrasi dari darah dan diekskresi oleh pleksusu choroideus pada ventrikel lateral,
ventrikelIIIdanventrikelIV.Produksinyakonstanratarata500ml/haritetapisebanding
denganabsorpsinya.VolumetotalLCSsekitar130150ml,terdiridari6075mldiventrikel,
3540mlsebagaicadanganotakdan2530mldiruangsubarakhnoid.
NervusSpinalis.
Nervusspinalismeninggalkankanalisspinalis menembuskeduaforamenintervertebtralis,
dan mempersarafi kulit yang dikenal sebagai dermatom. Perjalanan nervus visceral lebih
kompleks,tergantungdansesuaidenganperekembanganakhirembrionikorgandaripada

posisiakhirdalamtubuh.Seringterjadi,tingkatanestesiauntukoperasiyangdikehendaki
lebih tinggi dari perkiraan dasar yang menutupi dermatom sensoris, Contoh : anestesia
visceralabdomenbagianatasdibutuhkanpalingkurangtingkatspinalT4walaupuninsisi
kulitpadaT6ataulebih.Afferensimpatikkembalidariendorganmelaluipleksusprevertebra
danganglionparavertebrasehinggamencapaimedulaspinalispadasetiaptingkat.
Tabel.TingkatMinimumDermatomUntukanestesispinal.
LetakOperasi
Ekstremitasbawah.

Yangdiperlukan
T12

Panggul.

T10

ProstatatauBulibuli.

T10.

Testis.

T6.

Herniorapi.

T4.

Intraabdomen.

T4.

Sarafspinalisada31pasangyaitu8servikal,12thorakal,5lumbal,5sakraldan1koksigeal.
Padaspinalanestesi,paralysismotorikmempengaruhigerakanbermacamsendidanotot.
Persarafansegmentalinidigambarkansebagaiberikut:

BahuC68

SikuC58

PergelangantanganC67

TangandanjariC78,T1

InterkostalT111

DiafragmaC35

AbdominalT712

Pinggul,pangkalpahafleksiL13

Pinggul,pangkalpahaekstensiL5,S1

LututfleksiL5,S1

LututekstensiL34

PergelangankakifleksiL45

PergelangankakiekstensiS12

Sistem
1.

saraf
System

saraf

otonom

simpatis

MesrabutsarafpregamglionmeninggalkanmedullaspinalismelaluiradikssarafventralisT1
L2.Padabagianservikalkumpulangangliainimenyusungangliaservikalissuperior,media
danstellatganglia.Padathorak,rangkaiansimpatisinimembentuksarafsplanknikusyang
menembus diafragma untuk mencapai ganglia dalam pleksus koeliak dan pleksus
oartikorenal.Didalamabdomenrangkaiansimpatisiniberhubunagndenganpleksuskoeliak,
pleksus aorta dan pleksus hypogastrik. Rangkaian ini berakhir dipelvis pada permukaan
anterior

sacrum.

Serabutserabutsarafpostganglionikyangtidakbermielinterdistribusiluas padaseluruh
organyangmenerimasuplaisarafsimpatis.Daerahvisceramenerimaserabutpostganglionic
sebagian besar langsubg melalui cabang yang meninggalkan pleksuspleksus besar.
Distribusisegmentalsarafsimpatisvisceral:

Kepala,leherdananggotabadanatas,T15

Jantung,T15

Paruparu,T24

Oesofagus,T56

Lambung,T610

Usushalus,T910

Ususbesar,T1112

Kandungempedudanhati,T79

Pankreasdanlien,T610

Ginjaldanuereter,T1012

Kelenjaradrenal,T8L1

Testisdanovarium,T10L1

Kandungkemih,T11L2

Prostate,T11L1

Uterus,T10L1

2.Systemsarafparasimpatis
Sarafeferendanaferendarisystemsarafsimpatisberjalanmelaluinervusintracranialdan
nervus sakralis ke 2,3,4. Nervus vagus merupakan saraf cranial paling penting yang
membawasarafeferenparasimpatis.Merekadirangsangadengansensasisepertilapar,mual,
distensivesika,kontraksiuterus.Berbagaimacamnyeridisalurkanmelaluisarafiniseperti
kolikataunyerimelahirkan.Nervusvagusmenginervasijantung,paru,esophagusdantraktus
gastrointestinalbagianbawahsampaikekolontranversum.Sarafsimpatissacralbersama

sarafsimpatisdidistribusikanpadaususbagianbawahkolontransversum,vesikaurinaria,
spincter

Blokade

dan

organ

reproduksi.

somatic

Dengan menghambat transmisi impuls nyeri dan menghilangkan tonus otot rangka. Blok
sensoris mengkambat stimulus nyeri somatic atau visceral sementara blok motorik
menyebabkanrelaksasiotot.Efekenstetiklocalpadaserabutasarafbervariasitergantungdari
ukuran serabut saraf tersebut dan apakah serabut tersebut bermielin atau tidak serta
konsentrasi

Blokade

obat

dan

Otonom

lamanya

kontak

Hambatan pada serabut eferen transmisi ototnom pada akar saraf spinal menimbulkan
blockadesimpatisdanbeberapablokparasimpatis.Simpatis outflow berasaldarisegmen
thorakolumbalsedangkanparasimpatisdaricraniosacral.Serabutsarafsimpatispreganglion
terdapatdariT1sampaiL2sedangkanserabutparasimpatispreganglionkeluardarimedulla
spinalismelaluiserabutcranialdansacral.Perludiperhatikanbahwabloksubarachnoidtidak
memblok serabut saraf vagal. Selian itu bloksimpatis mengakibatkan ketidakseimbangan
otonomdimanaparasimpatismenjadilebihdominant.Beberapalaporanmenyebutkanbahwa
bias terjadi aritmia sampai cardiac arrest selama anestesi spinal. Hal ini terjadi karena
vagotoniayaitupeningkatantonusparasimpatisnervusvagus.
EVALUASI PREOPERATIF
Pada umumnya setiap dilakukan pemeriksaan sebagaimana biasanya, evaluasi sebelum
anestesispinalatauepiduralmempertimbangkanperencanaanoperatif,sertakeadaanfisik
pasiendanbeberapakontraindikasiterhadaptehnikregional.
PertimbanganBedah.
Banyakoperasipadaekstremitasbawah,pelvis,abdomenbagianbawahdanperineumdapat
dilakukandengananestesispinal.Operasidaerahdiatasabdomen,dada,bahudanekstremitas
atasdapatditanganidengananestesispinaldengankesulitanyangbesar.Walaupuntempat
operasi sudah teranestesi dalam banyak kasus pasien tetap merasa tidak nyaman.

Selanjutnya,efekoperasiatauspinalanesthesiayangtinggimungkinakanmempengaruhi
pernapasan,sirkulasibahkanintubasidanventilasimekanikmungkindiperlukan.
PemeriksaanFisik.
Evaluasipreoperatiftermasukpemeriksaantoraksdanvertebralumbalsertakulitdisekitar
tempatpenusukanjarum.Anestesispinallebihsulitdanmungkinkesalahanlebihbanyakjika
terdapatkelainananatomicsepertiscoliosisatauketerbatasanfleksivertebrapasien.Infeksi
padatempatpunksimenghalangispinalanestesi.Defisitneurologyyangadasebelumnya
yang ditemukan lewat anamnesa atau dengan pemeriksaan harus dicatat untuk mencegah
kesalahandiagnosiskelainanneurologypostanestesi.
KontraIndikasi.
Diantarasedikitkontraindikasiabsolutanesthesiaspinaladalahpasienmenolakdaninfeksi
padatempatinsersijarumanestesispinal.Jugauntukpenderitayangmenderitakoagulopati
yangberatdanditakutkanterjadinyahematomaepidural.Tehnikinijugatidakdiindikasikan
pada pasienpasien dengan gangguan pembekuan., hal ini dapat dilindungi dengan
pemberianheparinsesudahnya.
Jika hipovolemia tidak dikoreksi sebelum anestesi spinal, penekanan saraf sympatis
menghasilkankatastropikhipotensi,jugaperdarahandandehidrasiharusditanganisebelum
anesthesiadilakukan.Baktemremiatidakmerupakankontraindikasiabsolutterhadapanestesi
spinal,penderitadapatdiberikanantibiotik,tapitehnikinidihindarijikapasienditakutkan
adanya bakteremia blood borne yang dilihat pada hematoma epidural yang kecil dan
membentuk abses. Herniasi discus vertebra atau pembedahan tulang sebelumnya tidak
temasuk kontra indikasi spinal anesthesia, walaupun jaringan parut dapat menghalangi
penusukan jarum yang berisi anestesi local atau pengaruhnya terhadap peningkatan akan
terjadinyatraumaakarsaraf.Dalamkasusinikekhawatiranakanterjadinyaeksaserbasisakit
belakangatauradikulitis,pasiendanahlinaestesiakanmemilihanestesiumum.Walaupun
sedikit bukti bahwa anestesi spinal menyebabkan keadaan penyakit neurology bertambah
jelek. Banyak yang menghindari tehnik ini bila terjadi eksaserbasi kelainan yang ada
sebelumnyapadapostoperasi.
Tabel.KontraindikasiPenggunaanAnestesi.

Absolut
Pasienmenolak.

Relative
Hypovolemia.

Coagulopathy.

Sepsis.

Infeksisetempat.

Kelainanneurologysebelumnya.

TEHNIK UMUM ANESTESI SPINAL

Seperti pada anestesi umum, obatobatan, perlengkapan serta mesin anestesi disiapkan
sebelumpenderitamasukruangan;begitupuladenganmonitorstandar.Persiapantermasuk
vasopressoruntukmencegahhipotensi,suplemenoksigenmelaluinasalkanulaataumasker
untuk mengatasi depresi pernapasan akibat sedatif atau anestetik. Pemberian sedatif dan
narkotik membuat penderita tenang selama penusukan jarum, bahkan pasien cukupsadar
untukmelaporkanparestesiaselamaprosedur.Nyeriyangpersistenatauparestesiadengan
penusukanjarumatauinjeksianestetikdapatmenggambarkantraumaakarsaraf.
Anestesi spinal dapat dilakukan pada posisi duduk, lateral dekubitus atau posisi prone.
Walaupun posisiduduk lebih mudah untuk mendapatkan fleksi vertebra, pasien menjadi
lelah bahkan membutuhkan bantuan. Setiap melakukan tindakan tersebut operator dan
asistenharusmemberitahupasiensetiaplangkahyangdiambiluntukmendapatkankeadaan
yangstabil. Setelahposisiditentukan,identifikasitempatpenusukan.Pencegahanuntuk
menghindariinfeksitermasuktehnikaseptic,kulitdibersihkandengan larutanbakterisidal,
penutup steril, sarung tangan dan secara hatihati memperhatikan indicator sterilisasi
termasuk perlengkapan spinal. Untuk mncegah kesalahan pemberian obat atau dosis,
identifikasilabeldankonsentrasidiperhatikandenganhatihati.

TEHNIK ANESTESI
Posisilumbalpunksiditentukansesuaidengankesukaanpenderita,letakdaerahoperasidan
densitas larutan anestetik local. Vertebra lumbal difleksikan untuk melebarkan ruang
procesus spinosus dan memperluas rongga interlamina. Pada posisi prone, menempatkan
bantaldibawahpangguluntukmembantufleksivertebralumbal.
SaatlahirmedullaspinalisberkembangsampaiL4,setelahumur1tahunmedulla
spinalisberakhirpadaL1L2.JadiblokspinaldibuatdibawahL2untukmenghindariresiko
kerusakan medulla spinalis. Garis penghubung yang menghubungkan Krista iliaca
memotongdaerahinterspaceL45atauprocesusspinosusL4.

Pendekatanmedianlebihseringdigunakan.Jaritengahtanganoperatornondominan
menetukantitikinterspaceyangdipilih,kulityangmenutupiinterspacediinfiltrasidengan
anestesilocalmenggunakanjarumhalus.Jarumspinalditusukkanpadagaristengahsecara
sagital,mengarahkecranial(10o)menghadapruanginterlamina.Penusukankeruang sub
arachnoid melewati kulit, jaringan sub cutan, ligamentum supraspinosus, ligamentum
interspinosusdanligamentumflavum.Ketikaujungjarummendekatiligamentumflavum
terdapatpeningkatantahanandisertaiperasaanpoping,saatitujarummenembusduramater
dengan kedalaman 47 cm. Jika ujung jarum menyentuh tulang harus ditarik kembali
secukupnyauntukmembebaskandariligametum,sebelumnyadiarahkankearahcranialatau
kaudal.
Setelahitustyletditarik,CSSmengalirdarijarumsecarabebas.JikaCSSbercampur
darahhendaknyadibersihkansecepatnya;kemungkinaninijarummengenaivenaepidural.
SetelahyakinaliranCSSahlianestesimemegangjarumdengantanganyangbebas,dengan
menahan belakang pasien, ibu jari dan telunjuk memegang pangkal jarum, dan
menghubungkan dengan spoit yang telah berisi larutan anestetik. Aspirasi CSS untuk
meyakinkanujungjarungtetapdalamCSS.Injeksidengancepatmenggunakanjarumkecil
memudahkan bercampurnya anestesi dengan CSS, ini memudahkan penyebaran larutan
denganCSSdanmenurunkanperbedaan densitasantaralarutandenganCSS.Injeksiyang
sangatlambat(2atau3mldalamsemenitataulebih)mengurangiefeknya.setelahinjeksi
obataspiarasilagiCSSuntuklebihmenyakinkanposisijarum.
Bila pendekatan midline tidak berhasil seperti orang tua dengan kalsifikasi
ligamentumataupasienkesulitanposisikarenaketerbatasanfleksilumbal.Jarumditusukkan
kirakira11,5cmdilateralgaristengahpadabagianbawahprocesusspinosusdariinterspace
yang diperlukan. Jarum ditusukkan kearah median dan ke cephal menembus otototot
paraspinosus. Jika jarum mengenai tulang berarti mengenai lamina ipsilateral dan jarum
diposisikankembalikearahsuperioratauinferiormasukruangsubarachnoid.
Pendekatanselainmidlineatauparamedianadalahpendekatanlumbosakral(taylor),
yangdigunakaninterspacecolumnavertebralispadaL5S1.identifikasispinailiacaposterior
superior dan kulit, dimulai 1 cm kemedian dan 1 cm inferior ketitik tersebut. Jarum
diarahkankemedialdankesuperiorsampaimasukkekanalisspinalispadamidlineL5S1.
JARUM SPINAL

Pemilihanjarumspinaltergantungusiapasien,kebiasaanahlianestesiologidanbiaya.Ujung
jarum quincle umumnya mempunayi bevel yang panjang yang menyatu dengan lubang.
Dapatdibagidalamukuran:20G29G;ukuran22Gdan25Gyangseringdigunakan.Ujung
jarumquincleyang runcingmenebus denganmudah .untukmenjamin posisiyangtepat
mengalirnyaCSSdilihatpada4kwadrandenganmemutarjarum.
Tidaksepertijarumdenganbeveltajam,jarumbentukpensilmempunyaiujungberbentuk
tapering dengan lubang disamping. Untuk insersi dibutuhkan tenaga yang lebih. Contoh
jarumbentukpensiladalahSprotte,WhitacredanGertieMarx.Perbedaanantarakeduajarum
tersebutadalahukurandanletaklubangdilateral.Meskipunlebihmahaldaripadabevel
tajam, jarum ini kurang menyebabkan kerusakan pada duramater dan lebih sedikit
mengakibatkansakitkepalapostanesthesiaspinal.
Penentuanjenisjarumlebihbanyakditentukanolehusia.Walaupunhargayanglebihmahal
jarumpensilpoint,lebihbagusbagipenderitayangmempunyairesikoyangbesarterhadap
sakitkepalapostanesthesiaspinal.
OBAT-OBAT SPINAL ANESTESI
Anestesispinalyangmemuaskanmembutuhkanbloksepanjangdermatomdaerahoperasi.
Keterbatasanmemperluasanestesiyangdiperlukanuntukmemblokdermatomsangatpenting
untuk mengurangi beratnya efek menjadi minimum. Obat yang digunakan untuk anestesi
spinal termasuk anestesi local, opioid dan vasokonstriktor, dektrosa kadangkadang
ditambahkanuntukmeningkatkanberatjenislarutan.
Anestetiklocal.
Semuaanestetiklocalefektifuntukanesthesiaspinal.Criteriayangdigunakanuntukmemilih
obatadalahlamanyaoperasi.Tetrakaindanbuvipakainbiasanyadipilihuntukoperasiyang
lebihlamadari1jamdanlidokainuntukoperasioperasiyangkurangdari1jam,walaupun
durasianestesispinaltergantungpulapadapenggunaanvasokonstriktor,dosissertadistribusi
obat.
Dalammenentukandosisyangdigunakanuntukanesthesiaspinal,variableindividual
pasientidakmerupakankepentinganyangbesar.Padaumumnyalebihbanyakanestetiklocal
akanmenghasilkananestesiyanglebihluas.
Tabel.Obatobatanestesilocaluntukanesthesiaspinal

Obat

Konsentras
i(%)

Dosis
(mg)

5
2
0,5
1
0,3
0,5
0,75

25100
20100
315
320
320
515
315

Lidokain,hyperbarik
Lidokain,isobaric.
Tetrakain,hyperbarik.
Tetrakain,isobaric.
Tetrakain,hypobarik.
Bupivakain,isobaric.
Bupivakain,hyperbarik.

Lama(jam)
Tanpa
Dengan
Epinefrin
Epinefrin
1
2
1,5
23
2
24
23
46
2
46
23
46
1,5
34

Vasokonstriktor.
Lamanya blok dapat ditingkatkan 12 jam dengan penambahan larutan vasokonstriktor
kelautanyangdiinjeksikankedalamCSS.Baikepinefrin(0,10,2mg)maupunphenyleprine
(1,04,0 mg) memperpanjang durasi anestesi spinal. Obatobatan tersebut menyebabkan
vasokonstriksi pembuluh darah yang mensuplay dura dan medulla spinalis, mengurangi
absorbsivasculardaneliminasianestetiklocal.Penambahanuntukmengurangialirandarah,
vasokonstriktormenekansecaralangsungefekantinoceftifterhadapmedullaspinalis.
Opioid.
Dalam decade terakhir ini, ahli anestesi telah menggunakan opioid subarachnoid untuk
memperbaiki kwalitas dari blok sensomotoris dan untuk analgesia postoperative. Kerja
narkotiksubarachnoidadalahpadareseptoropioddidalammedullaspinalis.Morpin(0,10,2
mg)menghasilkananalgesiasignifikanyangbaikpadaperiodepostoperative,sebagaimana
Fentanyl (2537,5 mikrogram) dan subfentanyl (10 mikrogram) . efek samping narkotik
subarachnoidtermasukpruritus,nausea,dandepresipernapasan.
Tabel.OpioidDalamruangsubarachnoid.
Obat
Morfin

Dosis.
0,10,2mg

Lamakerja.
824jam

Fentanyl

2550mg

12jam

Subfentanyl

510mg

23jam

Dextrose,Barisitas,Distribusi.
Densitas larutan anestesi local adalah fungsi konsenrasi dan cairan dimana obat tersebut
dilarutkan.DensitasdariCSS37 oCadalah1,0011,005g/ml.Barisitaslarutananestesi

localadalahperbandinganpadasuhudaridensitaslaritananestetikterhadapdensitasCSS
padatempraturyangsama.Larutananestesilocaldengandensitaslebihdari1,008g/mlpada
suhu37oCdisebuthiperbarik,densitasantara0,998dan1,007g/mldigolongkanisobaric,
dandensitaskurangdari0,997g/mltermasukhipobarik.Preparatanestetiklocal5%sampai
8%dalamdextroseadalahhiperbarik;dalamCSSataugaramsaline,isobaric;dandilarutkan
dalamair,hipobarik.
Dosisobat,densitaslarutananestetiklocaldanposisipasienselamadansetelahinjeksilebih
banyakmenentukandistribusianestesilocaldantingkatanesthesia.Factorlainseperti;umur,
berat badan dan panjang columna vertebralis adalah kurang penting. Pada posisi supine,
lordosislumbalmenunjukkantitikterendahspinalpadaL34,dankiposistorakmenunjukkan
titikterendahpadaT56.jadijikapasiendiberikanlarutananestesilocalhiperbarikpadaL4
padaposisisupine,larutantersebutbergerakolehkarenagrafitasidarititiktertinggisampai
dua regio yang lebih rendah yaitu sacrum dan T56, menghasilkan blok yang baikpada
dermatomtorakstetapiitutermasuksuplaiyangrelatifjarangdarianestesilocalpadaakar
sarafpertengahanlumbal.Sadelblokuntukanesthesiaperineum,inidihasilkanjikalautan
hiperbarik di injeksikan pada pasien dengan posisi duduk dan mempertahankan posisi
tersebutuntukbeberapamenitsetelahinjeksi.
Larutanisobariccenderunguntuktinggalpadatempatinjeksidanmenghasilkanblokyang
lebih terlokalisir dan menyebar hanya kebawah dan dermatom toraks. Larutan ini cocok
untukprosedurpadaektremitasbawahdanprosedururology.
Larutanhypobarikdapatdigunakanketikapasienpadaposisisupine,padaposisijackknife
untukoperasirectum,perineum,dananus,ataupadaposisilateraldekubitus.Kenutungan
larutan hypobarik bahwa kemiringan meja operasi dengan kepala dibawah mengurangi
pengumpulandarahditungkai,jugamembantumencegahpemyebarananestesilocalkearah
kepala.
KONDUKSI ANESTESI SPINAL
Pengelolaan setelah injeksi anestesi local kedalam CSS meliputi pengamatan dan
pengobatanefeksampingdanpenilaiandistribusidarianestesilocal.Pemberianoksigendan
pemasangan pulse oksimetri untuk mencegah hipoksemia. Memperhatikan terusmenerus
denyutjantunguntukmendeteksibradikardia,danmengulangipengukurantekanandarah
untukmenilaiadanyahipotensi.

Distribusidariblokdapatdiukurdenganbeberapates.Kehilanganrasapersepsidingin(kapas
alcoholatauespadakulit)berhubungandengantingkatbloksimpatis,yangdilayaniolehdua
modalitas saraf yang hampir mirip diameter dan kecepatan konduksinya. Level sensoris
diketahuidenganadanyaresponterhadapgoresanpenitiataugarukanjari.Fungsimotorik
dilakukandenganmenyuruhpasienmelakukanfleksiplantarjarikaki(S12),dorsofleksikaki
(L45 ) , mengangkat lutut (L23) atau tegangan muskulus rektus abdominalis dengan
mengangkatkepala(T612).
Selamaanestesispinaltingkatbloksimpatismeluaslebihtinggidari bloksensorisdimana
dalamperluasannyalebihtinggidariblokmotoris.Besarnyaderajatbloktidakberhubungan
dengan perbedaan dari snesitivitas dari berbagai macam serabut saraf , sebagai suatu
pemikiran,tetapidibedakanolehkonsentrasianestatiklocaldiantaraberbagaiakarsarafdan
terhadapderajatkonsentrasididalammasingmasingakarsaraf.Serbutsarafsensorisdan
simpatis yang lebih perifer lebih mudah diblok karena lebih banyak terekspose oleh
keonsetrasianestesilocaldaripadaserabutsarafmotorikyanglebihdalam.
KOMPLIKASI ANESTESI SPINAL
Komplikasidini/intraoperatif:
1. Hipotensi
2. Anestesispinaltinggi/total.
3. Hentijantung
4. Mualdanmuntah
5. Penurunanpanastubuh
6. Parestesia.
Komplikasilanjut
1. PostduralPunctureHeadache(PDPH)
2. Nyeripunggung(Backache)

3. Caudaequinesindrom
4. Meningitis
5. Retensiurine
6. Spinalhematom.
7. Kehilanganpenglihatanpascaoperasi

Hipotensi.
Hipotensiseringterjadiselamaanestesispinal,terutamaakibatblokpreganglionvasomotor
efferentsistimsarafsimpatisdankehilangankompensasivasokonstriksieketremitasbawah.
Berkurangnyapreload(venodilatasi)menunjukkanmenurunnyacurahjantung;berkurangnya
tonusarteriolesedikitkontribusinyaterhadapterjadinyahipotensi,kecualitahananpembuluh
darah perifer meningkat sebelum anestesi spinal. Blok serat kardioakselator pada T1T4
menyebabkanbradikardidankehilangankontraktilitas.
Terapihipotensidimulaidengantindakanyangcepatsepertikoreksiposisikepala,pemberian
cairanintravenadanpemberianvasopressorsesuaikebutuhan.Jikacairanyangdiberikan
tidakdapatmengoreksibradikardiataukontraktilitas melemah,terapiyangdisukaiuntuk
spinalhipotensiadalahkombinasicairanuntukmengoreksihipovolemidenganalfadanbeta
adrenergikagonis(sepertiefedrin)danatropin(untukbradikardi)tergantungpadasituasi.
AnestesispinaltinggidanBlokadetotalspinal
Pasiendengantingkatanesthesiayangtinggidapatmengalamikesulitandalampernapasaan.
Harus dibedakan secara hatihati apa penyebabnya untuk memberikan terapi yang tepat.
Hampir semua dispnea tidak disertai paralysis otot pernapasan tetapi adalah kehilangan
sensasiproprioseptiftersebutmengakibatkandyspneawalaupunfungsiototpernapasandan
pertukaran

gas

adekuat.

Totalspinaladalahblockadedarimedullaspinalissampaikeservikalolehsuatuobatlocal
anestesi.
Factorpencetus:Pasienmengejan,dosisobatlocalanestesiyangdigunakan,posisipasien
terutama

bila

menggunakan

obat

hiperbarik.

Sesak napas dan sukar bernapas merupakan gejala utama dari blok spinal tinggi. Sering
disertai mual, muntah, precordial discomfort dan gelisah. Apabila blok semakin tinggi
penderita menjadi apnea, kesadaran menurun disertai hipotensi yang berat dan jika tidak
ditolong

akan

terjadi

henti

jantung

Penanganan:

Usahakanjalannapastetapbebas,kadangdiperlukanbantuannapaslewatfacemask

Jika depresi pernapasan makin berat (blok motor C35 dengan paralysis nervus
phrenikus) perlusegeradilakukanintubasiendotrakealdancontrolventilasiuntuk
menjaminoksigenasiyangadekuat

Bantuan sirkulasi dengan dekompresi jantung luar diperlukan bila terjadi henti
jantung

Pemberiancairankristaloid1020ml/kgBBdiperlukanuntukmencegahhipotensi

Jikahipotensitetapterjadiataujikapemberiancairanyangagresifharusdihindari
makapemberianvasopresormerupakanpilihansepertiadrenalindansulfasatropin

Hentijantungyangtibatiba.
Hentijantungyangtibatibatelahdilaporkanpadapasienyangmendapatkanspinalanestesi.
Pasienyangmendapatsedatif danhipotensisampaitejadinyahentijantungyangtibatiba
terbuktisulituntukditerapi.Responkardiovaskulerterhadaphiperkarbiadanhipoksiakerana
sedatifdannarkotikmengakibatkanpasien tidak mempunyairesponterhadaphipoksemia
yangprogresif,asidosisdanhiperkarbia.
Hentijantungdapatdihindaridenganbeberapalangkahsebagaiberikut:pertamaopioidharus
digunakandenganperhatianyangtinggiselamaanestesispinal.Kedua,semuapasienyang
menjalani anestesi spinal dibutuhkan suplemen oksiegen dan pemantauan dengan pulse
oxymetri.Ketiga,hipotensidanbradikardidibutuhkanterapisegerauntukmemeliharacurah
jantung.Keempat,seharusnyapasienyangmengalamiepisodehipotensidanhentijantung
yang tibatiba merupakan indikasi segera dan tepat mendapatkan terapi oksigen,
hiperventilasi,epinefrindosistinggi(0,11mg)dansodiumbikarbonatjikaadaindikasi.

MualdanMuntah
Mual selama anestesi spinal biasa terjadi oleh karena hipoperfusi serebral atau tidak
terhalanginyastimulusvagususus.Biasanyamualadalahtandaawalhipotensi.Bahkanblok
simpatismengakibatkantakterhalangnyatonusparasimpatisyangberlebihanpadatraktus
gastrointestinal.

Mualdanmuntahumumnnya,dapatterjadikarena:

Hiotensi

Adanyaaktifitasparasimpatisyangmenyebabkanpeningkatanperistalyikusus

TarikannervusdanpleksuskhususnyaNvagus

Adanya empedu dalam lambungoleh karena relaksasi pylorus dan spincter ductus
biliaris

Factorpsikologis

Hipoksia

Penanganan:

Untukmenanganihipotensi:loadingcairankristaloidataukoloid1020ml/kgBB
kristaloid

Pemberianbolusefedrin510mgIV

Oksigenasiyangadekuatuntukmengatasihipoksia.

Dapatjugadiberikanantiemetik.

Atropindapatmemperbaikirefleks mualdimanatekanandarahdancurahjantung
telahdiperbaiki.

Paresthesia.

Parestesia dapat terjadi selama penusukan jarum spinal atau saat menginjeksikan obat
anestetik. Pasien mengeluh sakit atau terkejut singkat pada ektremitas bawah, hal ini
disebabkan jarum spinal mungkin mengenai akar saraf. Jika pasien merasakan adanya
parestesia persiten atau paresthesia saat menginjeksikan anesthetik local, jarum harus
digerakkankembalidanditempatkanpadainterspaceyanglainuntukmengcegahkerusakan
yangpermanen.Adaatautidaknyaparesthesiadicatatpadastatusanesthesia.
Sakitkepalapostpunksidura.
Sakitkepalayangterjadisetelahpunksiduradisebutspinalheadacheataupostduralpuncture
headache(PDPH),telahdilukiskanolehBierthn.1898.CSSkeluardariruangsubarachnoid
melaluipunksidura,menyebabkantarikanpadastrukturvaskuleryangsensitiveterhadap
sakit.Sakitkepaladiperburukolehsikapberdiriataududukdanterasaberkurangdengan
terlentang.Rasasakittersebutdirasakan difrontal,occipitalataukeduanyadanmungkin
disertaidengangejalasepertitinitusataudiplopia.Walupuniniterjadisegerasetelahpunksi
dura,tapibisanyasetelah2472jam.
KejadianPDPHlebihbanyakterjadipadapasienmudadanwanita.KecepatanhilangnyaCSS
cenderung bergantung pada bentuk ukuran lubang pada dura dan dengan demikian
kemungkinan terjadinyasakitkepalalebihberat.Menggunakanjarumukurankecil(24G
ataulebihkecil)pentinguntukpasiendibawahumur50tahun.Jarumspinaldenganbagian
ujungbulatatautumpul,membentukrobekanyanglebihkecildanpenyembuhanlebihcepat.
Terapisakitkepalabisanyadimulaidengantindakankonservatif.Hidrasiintravenaatauoral
meningkatkan produksi CSS dan mengganti CSS yang hilang. Walaupun pasien dengan
PDPHakanlebihsenangjikaterlentang,istirahatditempattidurtidakdapatmencegahsakit
kepala. Cafein intravena atau oral mungkin dapat membantu. Pengikatan perut dapat
meningkatkantekananruangepidural,karenaitumegurangibocornyaCSS.
Terapi definitive untuk PDPH adalah menyumbat epidural dengan darah. Tahun 1960
Gormleymencatatbahwapasiendenganperdarahanselamalumbalpunksimemilikiinsiden
yangkurangterjadinyaPDPH.Denganpostulatinibekuandarahdapatmenutuplubangdura
danmencegahbocornyaCSS,iamemperlihatkandengansukses,untukmembebaskansakit
kepala , darah tersebut ditempatkan didalam ruang epidural. Untuk mendapatkan suatu
penyumbatanepiduralolehdarah,1020mldarahsendiriyangsterildiinjeksikanperlahan
keruang epidural. Dengan komplikasi pada umumnya adalah transient back pain.

Penyumbatan dengan darah efektif lebih dari 95 % pasien.

PencegahandanPenanganan:
1. Hidrasidengancairanyangkuat.
2. Gunakan jarum sekecil mungkin (dianjurkan < 24) dan menggunakan jarum non
cuttingpencilpoint
3. Hindaripenusukanjarumyangberulangulang.
4. Tusukanjarumdenganbevelsejajarserabutlongitudinaldurameter.
5. Mobilisasiseawalmungkin.
6. Gunakanpendekatanparamedian
7. Jikanyerikepalatidakberatdantidakmenggangguaktivitasmakahanyadiperlukan
terapi konservatif yaitu bedrest dengan posisi supine, pemberian cairan intravena
maupunoral,oksigenasiadekuat.
8. Pemberiansedasiatauanalgesiyangmeliputipemberiankafein300mgperoralatau
kafeinbenzoate500mgIVatauIM,asetaminofenatauNSAID
9. HidrasidanpemberiankafeinmembantumenstimulasipembenntukanLCS
10. JikanyerikepalamenghebatdilakukanprosedurkhususEpiduralBloodPatch

Baringkanpasiensepertiprosedurepidural.

Ambildarahvenaantecubiti1015ml.

Dilakukanpungsiepiduralkemudianmasukandarahsecarapelanpelan.

Pasien diposisikan supine selama 1 jam kemudian boleh melakukan gerakan dan
mobilisasi.

Selamaprosedurpasientidakbolehbatukdanmenghejan.

Kerusakansaraf.
Traumasarafsetelahanestesispinaladalahjarangtapidapatterjadiakibattraumamekanik
dan kimiawi. Kerusakan langsung pada akar saraf mungkin disebabkan oleh jarum,
mengakibatkanradikulopatidengandefisitmotorisatausensorissepanjangdistribusiakar
saraf.Kerusakaninibisanyamembaikdalam212minggu.

Cauda

Equina

Sindrom

Terjadiketikacaudaequineterlukaatautertekan.Penyebabadalahtraumadantoksisitas.
Ketikaterjadiinjeksiyangtraumaticintraneural,diasumsikanbahwaobatyangdiinjeksikan
telah memasuki LCS, bahanbahan ini bias menjadi kontaminan sepeti deterjen atau
antiseptic

atau

bahan

pengawet

yang

berlebihan.

Penanganan

Penggunaanobatanestesilocalyangtidakneurotoksikterhadapcaudaequinemerupakan
salah satupencegahanterhadapsindroma tersebut selain menghindaritraumapada cauda
equine

waktu

melakukan

penusukan

jarum

Meningitis

spinal

Munculnyabakteripadaruangsubarakhnoidtidakmungkinterjadijikapenangananklinis
dilakukan dengan baik. Meningitis aseptic mungkin berhubungan dengan injeksi iritan
kimiawi dan telah dideskripsikan tetapi jarang terjadi dengan peralatan sekali pakai dan
jumlah

larutan

anestesi

murni

local

yang

memadai.

Pencegahan
1. Dapat dilakukan dengan menggunakan alatalat dan obatobatan yang betulbetul
steril
2. Menggunakanjarumspinalsekalipakai
3. Pengobatandenganpemberianantibiotikayangspesifik

Retensiurine.
Prosesmiksitergantungdariutuhnyapersarafandarispincteruretradanototototkandung
kencing.Setelahanestesispinalfungsimotordansensorisekstremitas bawahpulihlebih
cepatdarifungsikandungkencing,khususnyadenganobatanestesispinalkerjacepatseperti
tetracainataubupivacain.Lambatnyafungsisarafpulihdapatmengakibatkanretensiurine
dan distensi kandung kencing. Untuk prosedur yang lebih lama dan pemberian cairan
intravenayangbanyak,pemasangankateterkandungkencingmencegahkomplikasiini.
Sakittulangbelakang/Nyeripunggung.
Sakittulangbelakanglebihseringmengikuitanesthesiaspinaldaripadayangterjadipada
anestesiumum.Inimungkindisebabkanakibattarikanligamentum denganrelaksasiotot
paraspinosus dan posisi operasi yang menyertai anestesi regional dan general.
Nyeri punggung dapat juga terjadi akibat Tusukan jarum yang mengenaikulit, otot dan
ligamentum. Nyeriinitidakberbedadengannyeriyangmenyertaianestesiumum,biasnya
bersifat ringan sehingga analgetik post operatif biasanya bias menutup nyeri ini.
Relaksasiototyangberlebihpadaposisilitotomidapatmenyebabkanketeganganligamentum
lumbalselamaspinalanestesi.Rasasakitpunggungsetelahspinalanestesiseringterjaditiba
tiba dan sembuh dengan sendirinya setelah 48 jam atau dengan terapi konservatif.
Adakalanya

spasme

otot

paraspinosus

menjadi

penyebab

Penanganan:Dapatdiberikanpenanganandenganistirahat,psikologis,komprespanaspada
daerahnyeridananalgetikantiinflamasiyangdiberikandenganbenzodiazepineakansangat
berguna.

Spinal

hematom

Meskiangkakejadiannnyakecil,spinalhematommerupakanbahayabesarbagikliniskarena
seringtidakmengetahuisampaiterjadikelainanneurologistyangmembahayakan.Terjadi
akibattraumajarumspinalpadapembuluhdarahdimedullaspinalis.Dapatsecaraspontan
atauadahubungannnyadengankelainanneoplastik.Hematomyangberkembangdikanalis
spinalis dapat menyebabkan penekanan medulla spinalis yang menyebabkan iskemik

neurologist

dan

paraplegi

Tandadangejalatergantungpadalevelyangterkena,umumnyameliputi:
1. Matirasa
2. Kelemahanotot
3. KelainanBAB
4. Kelainansfingterkandungkemih
5. Sakitpinggangyangberat
Factor resiko : abnormalitas medulla spinalis, kerusakan hemostasis, kateter spinal yang
tidak tepat posisinya, kelainan vesikuler, penusukan berulangulang
Apabila ada kecurigaan maka pemeriksaan MRI, myelografi harus segera dilakukan dan
dikonsultasikan ke ahli bedah saraf. Banyak perbaikan neurologist pada pasien spinal
hematomyangsegeramendapatkandekompresipembedahan(laminektomi)dalamwaktu8
12jam.
REFERENSI
1. Gaiser RR. Spinal, Epidural, and caudal anesthesia. In : Introduction to anesthesia,
editor : Longnecker DE, Murphy FL, ed 9 th, WB Saunders Company, 1997.
2. Molnar R, Spinal, Epidural, and Caudal anesthesia, In : Clinical Anesthesia
Prosedures of the Massachusetts General Hospital, editor : Davison JK, Eukhardt WF,
Perese DA, ed 4 th, London, Little brown and Company, 1993.
3. Brown DL, Spinal, Epidural and Caudal anesthesia. In : Anesthesia, editor : Miller
RD, ed 5 th, Volume 1, California, Churchill Livingstone, 2000.
4. Besrnards CM, Epidural and Spinal Anesthesia. In : Handbook of Clinical Anesthesia,
editor : Barrash PG, Gullen BF, Stoelting RK, Philadelpia, Lippincott Williams and
Wilkins, 2001.