LAPORAN KASUS
I. 1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Usia pasien
Alamat pasien
: Ny. SM
: 71 Tahun
: Dusun Sandangsari RT 004 RW 002
Desa Secang, Secang, Kabupaten
Magelang
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SMP
Suku
: Jawa
Pekerjaan
Status pernikahan
: Janda
: 23 Februari 2016
Kunjungan rumah
Telp / No HP
: 085729927979
1. Keluhan utama
Sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu yang
lalu, badan lemas dirasakan terus-menerus,
beraktivitas seperti biasanya. Sejak 1 minggu yang lalu pasien berhenti minum
obat darah tinggi yang biasa diberikan dokter karena habis. Pasien sudah di
diagnosis mempunyai penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan
sesak dan kaki bengkak disangkal. Keluhan mual, muntah, pusing, dan
penglihatan kabur disangkal. Pasien mengaku sering makan dan minum yang
asin serta jarang berolahraga.
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga
Ayah dan ibu pasien dahulu juga mempunyai penyakit darah tinggi
5. Riwayat personal sosial
a. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP
b. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah satu kali pada usia 20 tahun. Suami pasien sudah
meninggal sejak tahun 1994. Dan saat ini pasien tidak menikah lagi
d. Riwayat sosial
Pasien aktif dalam kegiatan posyandu sebagai kader. Pasien juga ikut
terlibat dalam program PKK
e. Gaya hidup
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Namun pasien
memiliki kebiasaan makanan tinggi garam
f. Riwayat Menstruasi
Pasien sudah menopause. Pasien pertama kali menstruasi saat usia
15 tahun. Saat pasien masih menstruasi, menstruasi tiap bulannya teratur.
Lama menstruasi 5-7 hari, 3-4 kali ganti pembalut saat menstruasi.
Pasien merasa nyeri saat menjelang menstruasi.
g. Riwayat Kontrasepsi
Pasein menggunakan KB IUD selama 20 tahun. Tidak ada keluhan
saat menggunakan KB
6. Anamnesis sistemik
a. Sistem integumentum
b. Sistem muskuloskeletal
c. Sistem gastrointestinal
d. Sistem urogenital
e. Sistem neurologi
f. Sistem kardiovaskular
g. Sistem respirologi
ASPEK PERSONAL
Illness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang didapat
dari penyakit tersebut (bersifat subjektif). Illness terdiri dari beberapa komponen
yaitu pemahaman terhadap penyakit. Efek penyakit yang dirasakan pasien
terhadap fungsi hidupnya (pergaulan, pekerjaan), perasaan, dan harapan.
Komponen illness pada pasien yang terdiri dari aspek :
Tabel 1.1 Komponen illness
No.
1
2
Komponen
Pasien
merasa khawatir
Perasaan
Pasien
dengan
Ide/Pemikiran
Harapan
dokter
- Pasien menginginkan untuk sembuh
- Pasien berharap anak dan cucu
pasien tidak memiliki penyakit yang
sama seperti pasien dengan menjalani
Kesadaran
: Kompos mentis
Berat badan
: 70 Kg
Tinggi badan
: 150 Cm
: 170/100 mmHg
: 84x/menit
Suhu badan
: 36,7oC
Pernapasan
: 20x/menit
: mesocephale
Rambut
Pemeriksaan Mata
Palpebra
: tidak
Konjungtiva
: tidak anemis
Sklera
: tidak ikterik
Pupil
Pemeriksaan Telinga
Pemeriksaan Hidung
(-/-).
Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfonodi
JVP
: tidak meningkat
Pemeriksaan Dada
Pulmo
Anterior
Posterior
Simetris, datar, tidak ada Simetris,
Inspeksi
pergerakan
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
nafas
datar,
yang pergerakan
tidak
nafas
tertinggal
tertinggal
Jantung
ada
yang
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi
Palpasi : Supel, hepar/lien tidak teraba,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas
Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflek patologis
Reflek fisiologis
Edema
Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri
5
5
normal
normal
+
-
Tes Kolesterol
: 185 mg/dl
+
-
Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri
5
5
normal
normal
+
-
+
-
Indikator
Lokasi
Kepadatan rumah
Lantai
Pencahayaan
Ventilasi
Air bersih
Variabel
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
Skor
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
3
2
2
2
1
1
1
Skor rumah
pasien
(tanda )
Pembuangan
a. Leher angsa
b.
c.
d.
e.
a.
b.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
a.
Plengsengan
Cemplung/ cubuk
Kolam ikan/ sungai/ kebun
Tidak ada
Jarak > 10 meter
Lainnya
Sendiri
Bersama
Tidak ada
Saluran tertutup
Saluran terbuka
Tanpa saluran
Mengalir lancar
Mengalir lambat
Tergenang
Tidak ada got
Diangkut petugas
2
2
1
1
3
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
3
Ditimbun
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang ke kali
Dibuang sembaragan
Lainnya
Tidak ada
Ada gangguan
Listrik, gas
2
3
2
1
1
1
3
1
3
b. Minyak tanah
c. Kayu bakar
d. Arang/ batu bara
Total skor
2
1
1
kotoran kakus
Septic tank
Kepemilikan WC
SPAL
Saluran got
Pengelolaan
sampah
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Polusi udara
a.
b.
Bahan
bakar a.
masak
b. Sedang
c. Kurang
N
o
Nam
a
Triya
na
Kedudukan
dalam
Keluarga
Anak ke-3
Jenis
Kela
min
(L/P)
P
Umur
(Tahu
n/
Bulan
)
44
Agam
a
Suku
Status
Marital
Pendid
ikan
Islam
Jawa
Belum
SMKK
Tidak
bekerja
SD
Pelajar
TK
Pelajar
.
2
Kawin
Yasm
in N
Cucu ke-1
13
Islam
Jawa
.
3
.
Pekerjaan
Belum
Kawin
Amar
io
Nur
Asmi
Cucu ke-2
Islam
Jawa
Belum
Kawin
Keterangan:
1. Pekerjaan disebutkan rinci jenis pekerjaan/ jenis aktivitas berkaitan
dengan kedokteran okupasi untuk menilai faktor risiko gangguan
kesehatan / penyakit akibat kerja.
2. Pendidikan disebutkan jenjang
pendidikan
terakhir
yang
= Meninggal
= Tinggal satu rumah
= Pasien
1.5. FAMILY MAP
Ny. SM (Pasien)
Nn. T
(Anak)
An. A (Cucu 2)
An. Y (Cucu 1)
Gambar 1.3. Family Map
Keterangan:
----------------
= hubungan dekat
= hubungan tidak begitu dekat
Komponen
Indikator
Hampir tidak
pernah
(0)
Kadangkadang
(1)
Hampir
selalu
(2)
Saya puas
bahwa saya
dapat kembali
pada keluarga
Adaptation
(teman-teman)
saya, untuk
membantu saya
pada waktu saya
Mendapat
kesusahan
Saya puas
dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya, untuk
Partnership
membicarakan
sesuatu dengan
saya dan
mengungkapkan
masalah dengan
saya
Saya puas
bahwa keluarga
(teman-teman)
saya, menerima
Growth
dan mendukung
keinginan saya
untuk
melakukan
aktifitas atau
arah baru
Saya puas
dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya,
mengekpresikan
Klasifikasi :
Skor 8-10: fungsi keluarga sehat
Skor 4-7 : fungsi keluarga kurang sehat
Skor 0-3 : fungsi keluarga sakit
1.7 SUMBER DAYA KELUARGA (FAMILY SCREEM)
Tabel 1.5 Family Screen
Komponen
Social
Cultural
Religious
Economy
Educatioon
Medical
Sumber daya
Patologis
Usia
Peristiwa
Severity of Illness
... sekarang
Indikator PHBS
.
1
Ya
Tidak
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
rumah sendiri)
Pemeriksaan kehamilan minimal selama 4 kali selama
hamil
Pemberian ASI eksklusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan
Balita ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)
Keluarga biasa makan dengan gizi seimbang
Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari
Keluarga biasa BAB di jamban sehat
Membuang sampah pada tempatnya sehari-hari
Menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik
BAB
Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
Membeli/menyimpan /menjual minum-minuman keras (bir,
seminggu sekali?
Kesimpulan : Keluarga berperilaku hidup bersih dan sehat.
1.11. DIAGNOSIS HOLISTIK
Hipertensi grade 2 pada wanita berusia 71 tahun dengan tingkat pengetahuan
yang cukup terhadap penyakitnya, tidak terdapat masalah ekonomi faktor resiko
secara genetik dan pola hidup, fungsi keluarga yang kurang sehat, pada rumah
tangga yang berperilaku hidup bersih yang sehat.
1.12. MANAJEMEN KOMPREHENSIF
1. Promotif
Edukasi dan penyuluhan mengenai Hipertensi kepada pasien dan keluarganya,
mulai dari definisi, penyebab, pencegahan, pengobatan sampai diet sehat