Anda di halaman 1dari 18

BAB I

LAPORAN KASUS

I. 1. IDENTITAS PASIEN
Nama pasien
Usia pasien
Alamat pasien

: Ny. SM
: 71 Tahun
: Dusun Sandangsari RT 004 RW 002
Desa Secang, Secang, Kabupaten
Magelang

Agama

: Islam

Pendidikan terakhir

: SMP

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Status pernikahan

: Janda

Kunjungan ke pelayanan kesehatan

: 23 Februari 2016

Kunjungan rumah

: 28 Februari 2016, 6 Maret 2016, dan 10


Maret 2016

Telp / No HP

: 085729927979

I.2. ANAMNESIS HOLISTIK (Autoanamnesis)


1.2.1 ASPEK KLINIS

1. Keluhan utama
Sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan sakit kepala sejak 1 minggu yang lalu yang
lalu, badan lemas dirasakan terus-menerus,

pasien merasa tidak dapat

beraktivitas seperti biasanya. Sejak 1 minggu yang lalu pasien berhenti minum
obat darah tinggi yang biasa diberikan dokter karena habis. Pasien sudah di
diagnosis mempunyai penyakit darah tinggi sejak 5 tahun yang lalu. Keluhan
sesak dan kaki bengkak disangkal. Keluhan mual, muntah, pusing, dan
penglihatan kabur disangkal. Pasien mengaku sering makan dan minum yang
asin serta jarang berolahraga.
3. Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada
4. Riwayat penyakit keluarga
Ayah dan ibu pasien dahulu juga mempunyai penyakit darah tinggi
5. Riwayat personal sosial
a. Riwayat pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP
b. Riwayat pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
c. Riwayat perkawinan
Pasien menikah satu kali pada usia 20 tahun. Suami pasien sudah

meninggal sejak tahun 1994. Dan saat ini pasien tidak menikah lagi
d. Riwayat sosial
Pasien aktif dalam kegiatan posyandu sebagai kader. Pasien juga ikut
terlibat dalam program PKK
e. Gaya hidup
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol. Namun pasien
memiliki kebiasaan makanan tinggi garam
f. Riwayat Menstruasi
Pasien sudah menopause. Pasien pertama kali menstruasi saat usia
15 tahun. Saat pasien masih menstruasi, menstruasi tiap bulannya teratur.
Lama menstruasi 5-7 hari, 3-4 kali ganti pembalut saat menstruasi.
Pasien merasa nyeri saat menjelang menstruasi.
g. Riwayat Kontrasepsi
Pasein menggunakan KB IUD selama 20 tahun. Tidak ada keluhan
saat menggunakan KB

6. Anamnesis sistemik
a. Sistem integumentum

: Tidak ada keluhan

b. Sistem muskuloskeletal

: Tidak ada keluhan

c. Sistem gastrointestinal

: Tidak ada keluhan

d. Sistem urogenital

: Tidak ada keluhan

e. Sistem neurologi

: Tidak ada keluhan

f. Sistem kardiovaskular

: pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi

g. Sistem respirologi

: Tidak ada keluhan

ASPEK PERSONAL
Illness merupakan keadaan sakit yang dirasakan oleh manusia yang didapat
dari penyakit tersebut (bersifat subjektif). Illness terdiri dari beberapa komponen
yaitu pemahaman terhadap penyakit. Efek penyakit yang dirasakan pasien
terhadap fungsi hidupnya (pergaulan, pekerjaan), perasaan, dan harapan.
Komponen illness pada pasien yang terdiri dari aspek :
Tabel 1.1 Komponen illness
No.
1
2

Komponen

Pasien
merasa khawatir

Perasaan

Pasien

dengan

Ide/Pemikiran

penyakit yang di deritanya


Pasien mempunyai pemikiran untuk
merubah gaya hidup dan meminum
obat secara rutin sesuai anjuran

Harapan

dokter
- Pasien menginginkan untuk sembuh
- Pasien berharap anak dan cucu
pasien tidak memiliki penyakit yang
sama seperti pasien dengan menjalani

Efek terhadap fungsi sosial

gaya hidup sehat


Pasien memiliki keterbatasan dalam
menjalani kegiatan sehari- hari

1.2.2 PEMERIKSAAN FISIK


Kesan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

Berat badan

: 70 Kg

Tinggi badan

: 150 Cm

Indeks massa tubuh : 31 kg/m2


Tanda-tanda vital
Tekanan darah
Nadi

: 170/100 mmHg
: 84x/menit

Suhu badan

: 36,7oC

Pernapasan

: 20x/menit

Pemeriksaan Kulit : tidak ada kelainan


Pemeriksaan Kepala
Bentuk kepala

: mesocephale

Rambut

: distribusi merata, warna keputihan

Pemeriksaan Mata
Palpebra

: tidak

Konjungtiva

: tidak anemis

Sklera

: tidak ikterik

Pupil

: isokor kanan dan kiri, refleks cahaya langsung (+/+),

refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Pemeriksaan Telinga

: Mukosa bibir tidak kering

Pemeriksaan Hidung

: Sekret (-), septum deviasi (-), konka inferior hipremis

(-/-).
Pemeriksaan Leher
Kelenjar tiroid

: tidak teraba membesar

Kelenjar limfonodi

: tidak teraba membesar

JVP

: tidak meningkat

Pemeriksaan Dada
Pulmo

Anterior
Posterior
Simetris, datar, tidak ada Simetris,

Inspeksi

pergerakan

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

Jantung

nafas

datar,

yang pergerakan

tidak

nafas

tertinggal

tertinggal

Vokal fremitus (+/+)


Sonor seluruh lapang paru
Vesikuler (+/+),

Vokal fremitus (+/+)


Sonor seluruh lapang paru
Vesikuler (+/+),

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak


Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 cm medial LMC sinistra
Perkusi : Batas kanan atas

: ICS II LPS dextra

ada
yang

Batas kanan bawah

: ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas

: ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah

: ICS VI LMC sinistra

Auskultasi: S1>S2 regular, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, tidak ada sikatrik, tidak ada venektasi
Palpasi : Supel, hepar/lien tidak teraba,tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Pemeriksaan Ekstremitas

Kekuatan
Tonus
Klonus
Reflek patologis
Reflek fisiologis
Edema

Ekstremitas Atas
Kanan
Kiri
5
5
normal
normal
+
-

1.2.3 PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tes Gula Darah Sewaktu : 180 mg/dl

Tes Kolesterol

: 185 mg/dl

1.2.4 DIAGNOSIS KLINIS


Hipertensi Grade II
1.3. KUNJUNGAN RUMAH

+
-

Ekstremitas Bawah
Kanan
Kiri
5
5
normal
normal
+
-

+
-

1.3.1. Kondisi pasien


Pada saat kunjungan rumah, kondisi pasien terlihat membaik.
1.3.2. Keadaan rumah
a. Lokasi
Dusun Sandangsari RT 004 RW 002 Desa Secang, Secang, Kabupaten
Magelang
b. Kondisi rumah
Rumah pasien terletak di permukiman penduduk yang tidak terlalu padat
dan termasuk permukiman perumahan biasa.
c. Luas
165m2
d. Lantai rumah
Seluruh lantai rumah keramik
e. Jendela rumah
Terdapat di ruang tamu dan di tiap kamar. Tiap harinya jendela di buka.
f. Pencahayaan
Baik
g. Kebersihan dan tata letak ruang
Kebersihan terjaga. Rumah terdiri dari 1 ruang tamu dan 1 ruang keluarga.
Terdapat 3 ruang tidur, 2 kamar mandi dengan WC berbentuk leher angsa,
ruang makan dan dapur.
h. Sanitasi dasar

Limbah rumah tangga di alirkan ke septiktank serta tempat sampah di luar


rumah
i. Halaman
Halaman tidak begitu luas hanya di tanami rumput dan tanaman hias
j. Kesan kebersihan
Kebersihan baik
k. Denah rumah

Gambar 1.1 Denah Rumah

Keterangan Denah Rumah


1. Kamar Utama
2. Ruang Anak
3. Ruang Keluarga
4. Ruang Jahit
5. Dapur
6. Gudang
7. Toilet

Tabel 1.2. Indikator rumah sehat

Indikator
Lokasi
Kepadatan rumah
Lantai
Pencahayaan
Ventilasi
Air bersih

Variabel
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Tidak rawan banjir


Rawan banjir
Tidak padat (>8m2/ orang)
Padat (<8m2/ orang)
Semen, ubin, keramik, kayu
Tanah
Cukup
Tidak cukup
Ada
Tidak ada
Air kemasan
Ledeng/ PAM
Mata air terlindung
Sumur pompa tangan
Sumur terlindung
Sumur tidak terlindung
Mata air tidak terlindung
Lain-lain

Skor
3
1
3
1
3
1
3
1
3
1
3
3
2
2
2
1
1
1

Skor rumah
pasien
(tanda )

Pembuangan

a. Leher angsa

b.
c.
d.
e.
a.
b.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
a.
b.
c.
d.
a.

Plengsengan
Cemplung/ cubuk
Kolam ikan/ sungai/ kebun
Tidak ada
Jarak > 10 meter
Lainnya
Sendiri
Bersama
Tidak ada
Saluran tertutup
Saluran terbuka
Tanpa saluran
Mengalir lancar
Mengalir lambat
Tergenang
Tidak ada got
Diangkut petugas

2
2
1
1
3
1
3
2
1
3
2
1
3
2
1
1
3

Ditimbun
Dibuat kompos
Dibakar
Dibuang ke kali
Dibuang sembaragan
Lainnya
Tidak ada
Ada gangguan
Listrik, gas

2
3
2
1
1
1
3
1
3

b. Minyak tanah
c. Kayu bakar
d. Arang/ batu bara
Total skor

2
1
1

kotoran kakus

Septic tank
Kepemilikan WC

SPAL

Saluran got

Pengelolaan

sampah
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Polusi udara
a.
b.
Bahan
bakar a.
masak

Penetapan skor kategori rumah sehat:


a. Baik

: Skor 35-42 (>83%)

b. Sedang

: Skor 29-34 (69-83%)

c. Kurang

: Skor <29 (<69%)

Pada pasien termasuk ke dalam kategori rumah dalam kondisi baik

1.4 PENGAMATAN KELUARGA


1.4.1 DEMOGRAFI
Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah dalam 1 tahun terakhir :
Tabel 1.3 Daftar Anggota Keluarga Serumah

N
o

Nam
a

Triya
na

Kedudukan
dalam
Keluarga
Anak ke-3

Jenis
Kela
min
(L/P)
P

Umur
(Tahu
n/
Bulan
)
44

Agam
a

Suku

Status
Marital

Pendid
ikan

Islam

Jawa

Belum

SMKK

Tidak
bekerja

SD

Pelajar

TK

Pelajar

.
2

Kawin
Yasm
in N

Cucu ke-1

13

Islam

Jawa

.
3
.

Pekerjaan

Belum
Kawin

Amar
io
Nur
Asmi

Cucu ke-2

Islam

Jawa

Belum
Kawin

Keterangan:
1. Pekerjaan disebutkan rinci jenis pekerjaan/ jenis aktivitas berkaitan
dengan kedokteran okupasi untuk menilai faktor risiko gangguan
kesehatan / penyakit akibat kerja.
2. Pendidikan disebutkan jenjang

pendidikan

mendapatkan surat kelulusan.

Gambar 1.2 Genogram


= Laki - Laki
= Perempuan

terakhir

yang

= Meninggal
= Tinggal satu rumah
= Pasien
1.5. FAMILY MAP
Ny. SM (Pasien)
Nn. T
(Anak)

An. A (Cucu 2)

An. Y (Cucu 1)
Gambar 1.3. Family Map
Keterangan:
----------------

= hubungan dekat
= hubungan tidak begitu dekat

1.6 IDENTIFIKASI FUNGSI-FUNGSI KELUARGA (APGAR)


Tabel 1.4. Komponen APGAR

Komponen

Indikator

Hampir tidak
pernah
(0)

Kadangkadang
(1)

Hampir
selalu
(2)

Saya puas
bahwa saya
dapat kembali
pada keluarga
Adaptation

(teman-teman)
saya, untuk
membantu saya
pada waktu saya
Mendapat
kesusahan
Saya puas

dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya, untuk
Partnership

membicarakan
sesuatu dengan
saya dan
mengungkapkan
masalah dengan
saya
Saya puas
bahwa keluarga
(teman-teman)
saya, menerima

Growth

dan mendukung
keinginan saya
untuk
melakukan
aktifitas atau
arah baru
Saya puas
dengan cara
keluarga
(teman-teman)
saya,
mengekpresikan

Klasifikasi :
Skor 8-10: fungsi keluarga sehat
Skor 4-7 : fungsi keluarga kurang sehat
Skor 0-3 : fungsi keluarga sakit
1.7 SUMBER DAYA KELUARGA (FAMILY SCREEM)
Tabel 1.5 Family Screen
Komponen
Social
Cultural
Religious
Economy
Educatioon
Medical

Sumber daya

Patologis

1.8 PERJALANAN HIDUP KELUARGA (FAMILY LIFE LINE)


Tabel 1.6 Family Life Line
Tahun
...
...
...
...
... sekarang

Usia

Peristiwa

Severity of Illness

... sekarang

1.9 FAMILY LIFE CYCLE

1.10. PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT


No

Indikator PHBS

.
1

Persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan

Ya

Tidak

terampil yang dilakukan di fasilitas kesehatan (bukan di

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

rumah sendiri)
Pemeriksaan kehamilan minimal selama 4 kali selama
hamil
Pemberian ASI eksklusif saja pada bayi sampai usia 6

bulan
Balita ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)
Keluarga biasa makan dengan gizi seimbang
Menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari
Keluarga biasa BAB di jamban sehat
Membuang sampah pada tempatnya sehari-hari
Menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik

minimal 30 menit perhari?


Tidak merokok
Mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan sesudah

BAB
Menggosok gigi minimal 2 kali sehari
Membeli/menyimpan /menjual minum-minuman keras (bir,

alkohol, arak, anggur)/narkoba?


Anggota JPK/Dana Sehat/Asuransi
Kesehatan/JAMKESMAS (peserta JKN/BPJS)?
Melakukan pemberantasan sarang nyamuk (PSN)

seminggu sekali?
Kesimpulan : Keluarga berperilaku hidup bersih dan sehat.
1.11. DIAGNOSIS HOLISTIK
Hipertensi grade 2 pada wanita berusia 71 tahun dengan tingkat pengetahuan
yang cukup terhadap penyakitnya, tidak terdapat masalah ekonomi faktor resiko
secara genetik dan pola hidup, fungsi keluarga yang kurang sehat, pada rumah
tangga yang berperilaku hidup bersih yang sehat.
1.12. MANAJEMEN KOMPREHENSIF
1. Promotif
Edukasi dan penyuluhan mengenai Hipertensi kepada pasien dan keluarganya,
mulai dari definisi, penyebab, pencegahan, pengobatan sampai diet sehat

untuk orang dengan Hipertensi serta pola makan.


2. Preventif
Pencegahan yang dapat dilakukan adalah memberitahukan pasien mengenai
diet sehat Hipertensi yaitu dengan membatasi asupan garam perhari, kurangi
makan ikan asin, gorengan, santan serta kurangi garam pada sayuran. Pasien
juga dianjurkan kurangi makanan berlemak karena kolesterol tinggi. Selain itu
pasien dianjurkan untuk melakukan aktifitas dan olahraga minimal setiap hari.
Serta hindari stress.
3. Kuratif
Pelayanan pengobatan yang dilakukan pasien ke puskesmas merupakan upaya
pasien untuk mengobati hipertensinya dan pasien mengonsumsi obat-obatan
dari puskesmas. Pada pasien ini, terapi obat anti Hipertensi yang diberikan
adalah amlodipine 10 mg. Sebaiknya, pada pasien diberikan obat kombinasi
karena tekanan darah pasien sangat tinggi dan belum terkontrol dengan satu
jenis obat.
4. Rehabilitatif
Edukasi pasien untuk menjaga tekanan darah agar tetap normal dan lakukan
pengecekan rutin tekanan darah.
5. Paliatif
Belum perlu dilakukan