LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN / ELAUN PERJALANAN DALAN NEGERI

BAGI BULAN
TAHUN 2015
MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)
No.
Telefon

No. Kad Pengenalan

Sekolah
Rumah/Hp

Gred/Kategori/
[ kumpulan ( * ) ]
Jawatan

Pendapatan ( RM )

Gaji :

No. Akaun:

Elaun Elaun :

Nama Bank:

Jumlah :

AlamatBank:

Jenis / Model
No. Pendaftaran
Kenderaan

Kuasa ( c.c )
Kelas Tuntutan
A/B/C/D/E/( * )
Jarak dari pejabat ke tempat
mesyuarat/kursus:
kilometer

Alamat Pejabat

Jarak dari pejabat ke tempat

mesyuarat/kursus:
.. kilometer

Alamat Rumah

Tarikh

Waktu

Tujuan/Tempat

Jarak
( KM )

Bertolak

Sampai

JUMLAH KILOMETER

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi ;

480 KM

500 km pertama

km

x 0.

sen/km

: RM

501 km hingga 1,000 km

km

sen/km

: RM

1,001 km hingga 1,700 km

km

sen/km

: RM

1,701 km dan seterusnya

km

sen.km

: RM

Jumlah
: RM
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi

( Resit

: RM

Bas

( Resit

: RM

Keretapi

( Resit

: RM

Feri

( Resit

: RM

Lain-lain

: RM

Jumlah
: RM
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN
Elaun Makan sebanyak RM

hari

: RM

Elaun Harian sebanyak RM

hari

: RM

Jumlah
: RM
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH) ELAUN LOJING
___________ malam x BSH sebanyak RM ________
/_____ hari
( Resit No.
)
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

: RM

___________ malam x Elaun Lojing sebanyak RM _____ / _____hari

: RM

Jumlah
TUNTUTAN PELBAGAI

: RM
: RM

Tol ( Resit ................................................................. )

: RM

Tempat Letak Kereta ( Resit ..................................... )

: RM

Dobi ( Resit .............................................................. )

: RM

Pos ( Resit .................................................................)

: RM

Telefon, Teleks, Faks ( Resit .................................... )

Kerugian pertukaran matawang asing ( @ 3% )
( Bagi Singapura, Selatan Thailand )
Jumlah Tuntutan

: RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :

: RM

a. Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi.
b. Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi / atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa.
c. Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah ................. adalah sebenarnya dibayar oleh
saya.
d. Panggilan yang bertanda RM ............... dibuat atas urusan ; dan
e. Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.
Tarikh :

...............................................
( Tandatangan )
PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi

Tarikh :

...............................................
(
Tandatangan
)
. ...............................................
(
Nama
)
................................................
(
Jawatan
)
b.p Ketua Setiausaha
Pegawai Pengawal
PERAKUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi

RM ............................

Pendahuluan Diri diberi

RM ............................

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM ............................

Catatan :

( * ) jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

( ** ) potong mana yang tidak berkenaan