Referat

FORAMINAL CANAL STENOSIS

Disusun Oleh :
Abdullah Al-Hazmy

G99142059

I Kadek Rusjaya

G99142060

Melani Ratih Mahanani

G99142061

Sani Widya Firnanda

G99142062

Arwindya Galih Desvitarini

G99142063

Pembimbing:
dr. Amelia Tjandra I, Sp. Rad., M. Kes.
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN / SMF RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI
SURAKARTA
2015

BAB I
PENDAHULUAN
Nyeri akut dan kronis pada leher dan punggung bawah merupakan masalah kesehatan
utama di Amerika Serikat. Diperkirakan 75% dari semua orang akan mengalami nyeri
punggung di beberapa waktu dalam kehidupan mereka. Kebanyakan pasien yang datang
dengan episode akut dari nyeri punggung sembuh tanpa operasi, sementara 3-5% dari pasien
dengan nyeri punggung memiliki herniasi diskus, dan 1-2% memiliki kompresi akar saraf.
Pasien yang lebih tua hadir dengan gejala yang lebih kronis atau berulang dari penyakit
tulang belakang degenerative (Greenberg MS, 1997).
Stenosis tulang belakang adalah bagian dari proses penuaan dan sangat sulit sekali
untuk diprediksi. Tidak ada korelasi yang jelas dicatat antara gejala stenosis dengan ras,
pekerjaan, jenis kelamin, atau jenis tubuh. Proses degeneratif dapat dikelola, tetapi tidak
dapat dicegah dengan diet, olahraga, atau gaya hidup (Kalichman, 2009).
Penyempitan progresif dari kanal tulang belakang dapat terjadi sendiri atau dalam
kombinasi dengan herniasis diskus akut. Stenosis kongenital pada tulang belakang
menempatkan pasien pada risiko yang lebih besar untuk cedera neurologis akut. Stenosis
tulang belakang paling umum terjadi di daerah serviks dan lumbar (Kalichman, 2009).
Lumbal spinal stenosis (LSS) menunjukkan gambaran kanal tulang belakang
menyempit dengan kemungkinan kompresi saraf berikutnya. Meskipun gangguan ini sering
terjadi karena perubahan degeneratif yang diperoleh (spondylosis), stenosis tulang belakang
juga mungkin bawaan. Komponen kanal yang berkontribusi terhadap terjadinya stenosis atara
lain hipertrofi, arthropathy, ligamentum flavum (hipertrofi), ligamentum longitudinal
posterior (OPLL), vertebral (tulang taji), intervertebralis diskus, dan lemak epidural. Stenosis
kongenital dapat mempengaruhi seorang individu dengan perubahan degeneratif ringan
sampai menjadi gejala awal kehidupan (Kalichman, 2009).
LSS diklasifikasikan oleh anatomi atau etiologi. Sub-klasifikasi anatomi termasuk
kanal sentral dan lateral stenosis. Klasifikasi stenosis lumbalis penting karena implikasi dari
etiologi yang mendasari dan karena mempengaruhi strategi terapi, khususnya pendekatan
bedah.
Stenosis tulang belakang leher dan dada tengah dapat mengakibatkan myelopathy dari
kompresi tali. Canal stenosis di daerah lumbosakral sering menyebabkan nyeri radikuler,
klaudikasio neurogenik, atau keduanya (Caputy et al, 1992).

Stenosis kanal lateral pada setiap wilayah tulang belakang dapat menyebabkan
kompresi akar saraf. Para pasien mungkin mengalami nyeri radikuler, kelemahan, dan mati
rasa di sepanjang distribusi saraf tulang belakang yang terkena. Sindrom reses lateral tulang
belakang lumbar adalah hasil dari stenosis fokus tersebut (Harkey, et al, 1995).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Foraminal Stenosis
Spinal stenosis adalah bagian dari proses penuaan dan sulit untuk memprediksi
siapa saja yang dapat memiliki kelainan tersebut. Tidak terdapat korelasi yang jelas
antara gejala stenosis dengan ras, pekerjaan, jenis kelamin, atau jenis tubuh. Proses
degeneratif dapat dikelola, tetapi tidak dapat dicegah dengan diet, olahraga, atau gaya
hidup (Kalichman, 2009).
Penyempitan progresif dari kanal tulang belakang dapat terjadi sendiri atau
kombinasi dengan herniasi diskus akut. Stenosis kongenital dan didapat pada tulang
belakang menempatkan pasien pada risiko yang lebih besar untuk cedera neurologis
akut. Spinal stenosis adalah yang paling umum terdapat di daerah serviks dan lumbal
(Kalichman, 2009).
Posisi obliks cervical spine menunjukkan dua tingkat foramina stenosis (panah
putih) yang dihasilkan dari segi hipertrofi (panah kuning) dan uncovertebral joint
hypertrophy.
Lumbar spinal stenosis (LSS) menyiratkan kanal pada tulang belakang
menyempit dengan kemungkinan kompresi pada saraf berikutnya. Meskipun
gangguan ini sering terjadi karena perubahan degeneratif yang diperoleh
(spondylosis), stenosis tulang belakang juga mungkin bawaan. Dalam beberapa kasus,
pasien telah mengakuisisi perubahan degeneratif dengan ditambah kelainan kongenital
dengan kanal yang sempit. Komponen kanal yang berkontribusi terjadinya stenosis
termasuk aspek (hipertrofi, arthropathy), ligamentum flavum (hipertrofi), ligamentum
longitudinal posterior (OPLL), vertebra (tulang taji), diskus intervertebralis, dan
lemak epidural. Stenosis kongenital dapat mempengaruhi seorang individu dengan
perubahan

degeneratif

ringan

sampai

gejala

pada

awal

kehidupan.

LSS

diklasifikasikan secara anatomi dan etiologi. Sub-klasifikasi anatomi termasuk central

canal dan lateral recess stenosis. Klasifikasi stenosis lumbalis penting karena
implikasi dari etiologi yang mendasari dan mempengaruhi strategi terapi, khususnya
pendekatan bedah (Hsiang dan Furman, 2015).
Stenosis tulang belakang leher dan dada tengah dapat mengakibatkan
mielopati dari kompresi korda. Canal stenosis di daerah lumbosakral sering
menyebabkan nyeri radikuler, klaudikasio neurogenik, atau keduanya. Stenosis kanal
lateral pada setiap wilayah tulang belakang dapat menyebabkan kompresi akar saraf.
Para pasien mungkin mengalami nyeri radikuler, kelemahan, dan mati rasa di

sepanjang distribusi saraf tulang belakang yang terkena. Sindrom reses lateral tulang
belakang lumbar adalah hasil dari focal stenosis (Hsiang dan Furman, 2015).
B. Etiologi
Stenosis utama jarang, terjadi pada hanya 9% dari kasus. Cacat bawaan meliputi:

Spinal dysraphism

Kegagalan segmentasi

Achondroplasia

Osteopetrosis
Kelemahan perkembangan meliputi:

Osifikasi vertebral arch yang terlalu dini

Pedikel dipersingkat

Kifosis torakolumbalis

Wedging vertebral apikal

Morquio sindrom

Exostosis tulang
Stenosis sekunder (diperoleh) timbul dari perubahan degeneratif, penyebab
iatrogenik, proses sistemik, dan trauma. Perubahan degeneratif termasuk kanal sentral
dan lateral istirahat stenosis dari tonjolan diskus posterior, sendi zygapophyseal dan
ligamentum flavum hipertrofi, dan spondylolisthesis. Perubahan iatrogenik berasal
dari pembedahan seperti laminectomy, fusion, dan diskectomy. Proses sistemik yang
mungkin terlibat dalam stenosis sekunder termasuk penyakit Paget, fluorosis,
akromegali, neoplasma, dan ankylosing spondylitis (Hsiang dan Furman, 2015).
Pandangan anterior dari myelogram lumbal menunjukkan stenosis berkaitan
dengan penyakit Paget. Myelography terbatas karena superimposisi beberapa struktur
tulang belakang yang berkontribusi terhadap pola keseluruhan stenosis (Hsiang dan
Furman, 2015).
Kanal pusat dan neurorecess yang dapat dikompromikan oleh infiltrasi tumor,
seperti penyakit metastasis tulang belakang, atau dengan spondilitis menular. Abses
dapat langsung menekan sumsum tulang belakang jika terkandung dalam ruang
epidural, sementara discitis dan osteomielitis vertebral dapat memampatkan kanal
berikut runtuhnya vertebra. Hasil penyakit Paget di stenosis tulang belakang sebagai
akibat dari pembesaran tubuh vertebral, sementara penulangan idiopatik dari posterior
ligamentum longitudinal langsung mempersempit kanal tulang belakang, pusat paling
sering terjadi stenosis di daerah leher rahim atau toraks (Hsiang dan Furman, 2015).
Kondisi tulang yang didominasi terjadi stenosis atau cacat dari kanal tulang
belakang serviks termasuk rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis, dan
pengerasan dari posterior ligamentum longitudinal (OPLL). Faktor genetik

memainkan peran utama dalam prevalensi geografis kondisi ini (Hsiang dan Furman,
2015).
Central spinal canal stenosis diperkirakan merupakan kelainan yang tumbuh
selama perkembangan, didapat, atau kombinasi dari keduanya. Stenosis yang terjadi
selama kehidupan relatif jarang dan diperkirakan hanya sekitar 15% dari semua kasus
stenosis tulang belakang. Kemungkinan idiopatik atau terkait dengan gangguan lebih
umum

yang

mempengaruhi

sistem

kerangka,

seperti

dalam

kasus

mucopolysaccharidoses atau Down Syndrome. Variasi idiopatik yang selektif

menyebabkan kelainan ini banyak terjadi pada daerah lumbal atau mungkin secara
umum pada tulang belakang. Kelainan ini berasal dari pembentukan pedikel singkat
sehingga mengakibatkan diameter kanal pusat yang berkurang secara cross sectional.
Dalam isolasi, kelainan ini umumnya tidak bergejala tapi pasien lebih rentan terhadap
rekomposisi yang relatif ringan pada elemen diskus atau elemen posterior (McGraw,
2004).
Central spinal canal stenosis yang didapat (acquired) dapat disebabkan oleh
berbagai kelainan terkait degenerasi diskus intervertebralis (osteofit vertebral,
ciecumferential disc bulge, focal disc protusion atau extrusion) dan hipertrofi
ligamentum flavum (McGraw, 2004).
Presentasi klinis pada kelainan ini tidak spesifik dan termasuk nyeri punggung
dan radikulopati meskipun pencitraan mengesankan temuan yang asimtomatik.
Konsekuensi klinis stenosis yang lebih parah adalah sindrom neurogenik atau
klaudikasio tulang belakang, yang berhubungan dengan kompresi akar saraf dari
cauda equina. Gejala biasanya bilateral dan termasuk nyeri punggung, linu panggul,
parestesi ekstremitas bawah, dan kelemahan motorik (McGraw, 2004).
C. Epidemiologi
Sekitar 250,000-500,000 warga AS memiliki gejala stenosis tulang belakang.
Ini mewakili sekitar 1 per 1000 kejadian pada orang tua usia lebih dari 65 tahun dan
sekitar 5 dari setiap 1000 kejadian pada orang tua usia lebih dari 50 tahun. Sekitar 70
juta orang Amerika yang berusia lebih dari 50 tahun dan jumlah ini diperkirakan akan
terus bertambah 18 juta pada dekade berikutnya, ini menunjukkan bahwa prevalensi
stenosis tulang belakang akan terus meningkat. Lumbal spinal stenosis (LSS) menjadi
diagnosis pra operasi paling banyak pada orang dewasa yang usia lebih dari 65 tahun
yang menjalani operasi tulang belakang. Insiden penyempitan saraf lateral

atau

stenosis foraminal dilaporkan 8-11%. Beberapa penelitian mendapatkan bahwa reses

stenosis lateralis sebagai penyebab nyeri pada 60% pasien dengan gejala-gejala dari
sindrom kegagalan operasi (Kalichman et al, 2009).
Sebanyak 35% dari orang yang tidak menunjukkan gejala dan berusia 20-39
tahun menunjukkan diskus intervertebralis yang menggembung. CT scan dan MRI
pada pasien yang tidak menunjukkan gejala dan lebih muda dari 40 tahun
menunjukkan bahwa 4-28% pasien berpotensi mengalami stenosis tulang belakang.
Kebanyakan orang tua usia lebih dari 60 tahun memiliki stenosis tulang belakang
dengan beberapa derajat. Karena kebanyakan pasien dengan stenosis tulang belakang
ringan tidak menunjukkan gejala, frekuensi mutlak hanya dapat diperkirakan
(Kalichman et al, 2009).
Insiden stenosis foraminal meningkat pada lumbal bagian bawah karena
peningkatan diameter Dorsal Radix Ganglion (DRG) diameter yang mengakibatkan
oramen semakin sempit (yaitu, saraf akar rasio area). Vertebrae yang sering terlibat
pada stenosis foraminal antara lain L5 (75%), L4 (15%), L3 (5,3%), dan L2 (4%).
Tingkat lumbal yang lebih rendah mempertahankan kemiringan yang lebih besar dari
bagian akar saraf, serta memiliki insiden yang lebih tinggi dari spondylosis dan DDD,
faktor predisposisi lanjut pada pasien foraminal stenosis L4 dan L5 akar saraf yang
bertubrukan (Jenis LG, 2000).
Stenosis servikal yang terjadi akibat pengerasan dari ligamentum longitudinal
posterior lebih sering terjadi pada orang Asia, dan LSS terjadi paling sering pada lakilaki. Pasien dengan LSS karena penyebab degeneratif umumnya berusia minimal 50
tahun. Namun, LSS dapat hadir pada usia awal pada kasus cacat bawaan (Jenis LG,
2000).
D. Patofisiologi
Patofisiologi stenosis tulang belakang berhubungan dengan disfungsi medulla
yang ditimbulkan oleh kombinasi kompresi mekanik dan degeneratif. Dengan
penuaan, discus intervertebralis berdegenerasi dan kolaps. Hal ini paling sering terjadi
pada C5-6 dan C6-7. Penurunan relative dalam gerakan tulang belakang terjadi pada
tingkat ini dengan seiring bertambahnya gerakan tulang belakang di C3-4 dan C4-5.
Tulang belakang merespon tekanan fisiologis dengan pertumbuhan tulangp ada
margin superior dan inferior daritubuh vertebral (osteofit). Osteofit dapat membentuk
kearah anterior atau posterior. Posterior osteofit mempersempit diameter intraspinal

dan jugamenyebabkan stenosis bagian lateral. Hal ini menyebabkan sumsum tulang
belakang atau akar saraf pelampiasan. Selanjutnya, degenerasi rematik menyebabkan
pembentukan kista synovial dan hipertrofi

facet joints, yang selanjutnya

membahayakan patensikanal tulang belakang dan foramen saraf hasil stenosis tulang
belakang dari penyempitan progresif dari kanal (Heller, 1992).
Tulang belakang pusat dan sisi lateral.Isi penting dari kanal tulang belakang
termasuk sumsum tulang belakang, cairan cerebrospinal (CSF) dari kantung teka, dan
membrandural

yang

menyertakan

kantungteka.

Dengan

tidak

adanya

operasisebelumnya, tumor, atauinfeksi, kanal tulang belakang dapat menyempit oleh

penggelembungan

atau

penonjolan

discu

sanulusintervertebralis,

herniasinuk

leuspulposus posterior, penebalan posterior ligamentum longitudinal, hipertrofifacet

joints, hipertrofiligamentum flavum, penumpukan lemak epidural, spondylosisdari
margin

discusintervertebralis,

hipertrofisendiuncovertebral

di

leher,

atau

kombinasidari 2 atau lebih faktor di atas (Daffner, 2009).

Tiga komponen biokimia utama diskus intervertebralis adalah air, kolagen, dan
proteoglikan, sebanyak 90-95% total volume diskus. Kolagen tersusun dalam lamina,
membuat diskus mampu berekstensi dan membuat ikatan intervertebra. Proteoglikan
berperan sebagai komponen hidrodinamik dan elektrostatik dan mengontrol turgor
jaringan dengan mengatur pertukaran cairan pada matriks diskus. Komponen air
memiliki porsi sangat besar pada berat diskus, jumlahnya bervariasi tergantung beban
mekanis yang diberikan pada segment tersebut. Sejalan dengan pertambahan usia
cairan tersebut berkurang, akibatnya nucleus pulposus mengalami dehidrasi dan
kemampuannya mendistribusikan tekanan berkurang, memicurobekan pada annulus.
Kolagen memberikan kemampuan peregangan pada diskus. Nucleus tersusun secara
eksklusif oleh kolagen tipe-II, yang membantu menyediakan level hidrasi yang lebih
tinggi dengan memelihara cairan, membuat nucleus mampu melawan beban tekan dan
deformitas. Pendesakan discus berkaitan dengan proteoglikan, pada nuleus lebih padat
daripada di annulus. Sejalan dengan penuaan, jumlah proteoglikan menurun dan
sintesisnya juga menurun (Panjabi et al, 1967).
E. Pemeriksaan
F. Tatalaksana
Tidak ada obat atau pengobatan spesifik yang dapat menghentikan atau
mengobati stenosis tulang belakang. Konservatif merupakan

langkah pertama

pengobatan non operasi untuk mengendalikan gejala stenosis tulang belakang yang

ringan sampai sedang. Namun, jika pasien

menyebabkan

kesulitan

berjalan

yang

menderita
signifikan,

sakit yang parah dan

maka

dokter

dapat

merekomendasikan operasi (Ikuta et al, 2006).

Menggunakan postur tubuh dan gaya berjalan yang benar dan menjaga tulang
belakang dalam keadaan stabil adalah hal yang paling penting yang dapat dilakukan
untuk punggung pasien. Pasien mungkin perlu melakukan penyesuaian untuk berdiri,
duduk, dan kebiasaan tidur. Pasien mungkin dapat memperlambat perkembangan
stenosis dengan tidak merokok dan menjaga berat badan yang sesuai untuk tinggi dan
kerangka tubuh (Ikuta et al, 2006).
Tujuan dari terapi fisik adalah untuk membantu pasien kembali ke aktivitas
penuh sesegera mungkin. Latihan dan penguatan merupakan elemen kunci untuk
pengobatan untuk pasien dan harus menjadi bagian dari kebugaran seumur hidup.
Sebaiknya pasien rutin berkonsultasi dengan dokter sebelum

memulai program

latihan baru (Lee JW et al, 2006).

Medikamentosa
a. Analgetik
Obat obat anti-inflammatory (NSAID), seperti aspirin, naproxen (Aleve,
Naprosyn), dan ibuprofen (Motrin, Nuprin, Advil) digunakan untuk mengurangi
peradangan dan mengurangi rasa sakit. Analgesik, seperti acetaminophen
(Tylenol), dapat meringankan rasa sakit tetapi tidak memiliki efek anti-inflamasi
dari NSAID. Penggunaan jangka panjang dari analgesik dan NSAID dapat
menyebabkan tukak lambung serta masalah ginjal dan hati.
b. Steroid
Steroid dapat diresepkan untuk mengurangi pembengkakan dan peradangan pada
saraf. Obat ini diberikan dalam dosis tapering selama 5 hari. Mereka memiliki
keuntungan mengurangi nyeri dalam jangka waktu 24 jam. Suntikan steroid ke
daerah stenosis dan saraf tulang belakang kompresi dapat diberikan pada sakit
yang parah
Operatif
a. Injeksi Epidural Steroid
Prosedur invasif minimal ini melibatkan suntikan kortikosteroid dan agen
analgesik mematikan ke dalam ruang epidural dari tulang belakang untuk
mengurangi pembengkakan dan peradangan pada saraf tulang belakang. Sekitar
50% pasien akan melihat beberapa halusinasi setelah suntikan epidural, meskipun
hasilnya cenderung bersifat sementara. Jika suntikan membantu, mereka dapat
dilakukan sampai 3 kali dalam setahun (Malmivaara et al, 2007).
b. Terapi Pembedahan

Bedah untuk foraminal stenosis melibatkan dekompresi, atau penghapusan

pertumbuhan berlebih tulang, untuk mengurangi tekanan dan menekan saraf
tulang belakang. Tujuan lain dari pembedahan adalah untuk menstabilkan segmen
tulang belakang yang tidak stabil (Malmivaara et al, 2007).
c. Dekompresi tulang belakang (laminectomy)
Sementara di bawah pengaruh anestesi umum, sebuah insisi dibuat di tengahtengah punggung. Otot-otot tulang belakang

dipindahkan ke samping untuk

memperjelas tulang vertebra. Bagian melengkung dari vertebra, disebut lamina,

diangkat (laminectomy) untuk mengekspos sumsum tulang belakang (Gambar 2).
Jika ada herniasi discus, discectomy mungkin perlu dilakukan. Pada pasien
dengan gejala berat dari lumbal stenosis tulang belakang, operasi dekompresi saja
efektif sekitar 80% bagi kesembuhan (Kunogi J, 2004)

BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
1. Tuberkulosis adalah penyakit yang disebabkan oleh M. tuberculosa, yang salah satu
manifestasinya dapat mengenai tulang. Spondilitis tuberculosis adalah manifestasi yang
paling sering terjadi pada tulang.
2. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis tuberkulosis
tulang antara lain berupa pemeriksaan bakteriologik, pemeriksaan serologis, pemeriksaan
hispopatologi, pemeriksaan darah, dan pemeriksaan radiologis.
3. Pemeriksaan radiologis yang biasa digunakan dalam menunjang diagnosis tuberkulosis
tulang adalah dengan foto polos, CT Scan, dan MRI.
4. Pengobatan tuberkulosis sesuai rekomendasi WHO menggunakan kombinasi OAT
standar. Pada tuberkulosis di luar paru, dapat dilakukan tindakan bedah untuk
tuberkulosis tulang dan sendi.

DAFTAR PUSTAKA
Bernhardt M, Hynes RA, Blume HW, White AA 3rd. Cervical spondylotic myelopathy. J
Bone Joint Surg Am. 1993 Jan. 75(1):119-28.
Caputy AJ, Luessenhop AJ. Long-term evaluation of decompressive surgery for degenerative
lumbar stenosis. J Neurosurg. 1992 Nov. 77(5):669-76.
Daffner SD, Wang JC. The pathophysiology and nonsurgical treatment of lumbar spinal
stenosis. Instr Course Lect. 2009. 58:657-68.
Greenberg MS. Spinal stenosis. Handbook of Neurosurgery. Lakeland, Fla: Greenburg
Graphics, Inc; 1997. Vol 1: 207-217.
Harkey HL, al-Mefty O, Marawi I, Peeler DF, Haines DE, Alexander LF. Experimental
chronic compressive cervical myelopathy: effects of decompression. J Neurosurg.
1995

Aug.

83(2):336-41.

[Medline].

Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease. Orthop Clin North Am. 1992 Jul.
23(3):381-94. [Medline].
Heller JG. The syndromes of degenerative cervical disease. Orthop Clin North Am. 1992 Jul.
23(3):381-94.
Hsiang

JK,

Furman

MB

(2015).

Spinal

stenosis

http://emedicine.medscape.com/article/1913265-overview diakses pada tanggal 15

Desember 2015
Ikuta K, Tono O, Tanaka T, Arima J, Nakano S, Sasaki K, et al. Evaluation of postoperative
spinal epidural hematoma after microendoscopic posterior decompression for lumbar
spinal stenosis: a clinical and magnetic resonance imaging study. J Neurosurg Spine.
2006 Nov. 5(5):404-9.
Jenis LG, An HS. Spine update. Lumbar foraminal stenosis. Spine (Phila Pa 1976). 2000 Feb
1. 25(3):389-94.
Kalichman L, Cole R, Kim DH, Li L, Suri P, Guermazi A (2009). Spinal stenosis prevalence
and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J. Jul. 9(7):545-50.
Kunogi J, Hasue M. Diagnosis and operative treatment of intraforaminal and extraforaminal
nerve root compression. Spine 2004; 16:1312 1320
Lee JW, Kim SH, Lee IS, Choi JA, Choi JY, Hong SH, et al. Therapeutic effect and outcome
predictors of sciatica treated using transforaminal epidural steroid injection. AJR Am J
Roentgenol. 2006 Dec. 187(6):1427-31.

Malmivaara A, Sltis P, Helivaara M, et al. Surgical or nonoperative treatment for lumbar

spinal stenosis? A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976). 2007 Jan 1.
32(1):1-8.
McGraw JK (2004). Interventional radiology of the spine: Image guided pain therapy. New
Jersey: Humana Press.
Ooi Y, Mita F, Satoh Y. Myeloscopic study on lumbar spinal canal stenosis with special
reference to intermittent claudication. Spine (Phila Pa 1976). 1990 Jun. 15(6):544-9.
Panjabi MM, Krag MH, Chung TQ. Effects of disc injury on mechanical behavior of the
human spine. Spine (Phila Pa 1976). 1984 Oct. 9(7):707-13.
White AA III, Panjabi MM. Clinical Biomechanics of the Spine. 2nd ed. Philadelphia, Pa: JB
Lippincott; 1990. 342-378.