Laporan jaga Bangsal

29 Maret 2016
Dokter jaga :
dr. Nur Chandra
dr. Yullianto
Koas Jaga :
Indra pramana

Rekapitulasi pasien
1. Ny.S 51th CKD on HD+ CHF
2. Ny.Z 55 CKD on HD+ DM + Dyspepsia
3. Tn. M 57 Vesicolitiasis ,hydronefrosis grade
4 dan nefrolitiasis dan CKD
4. Tn.R 47th Dyspepsia
5. Tn. L 65th Kista Pankreas
6. Tn.S 40th Karsinoma hati
7. Tn B 47 th obs febris +CKD on HD
8. Ny.H 79th dyspepsia
9. Tn A 51 th CKD on HD + TB paru

Identitas pasien
Nama : Tn. S
JK : Laki-laki
Umur : 40 Tahun
Agama : Muslim
Alamat : Jl. Tabans no. 5 RT 09/09 Tanjung
Priok
Pekerjaan : Pegawai swasta
No RM : 824409
Tgl MRS : 29 Maret 2016, pk. 17.00 WIB

II. Data dasar

Keluhan utama : pasien datang
dengan keluhan nyeri pada bagian
perut kanan atas memberat sejak 3
hari SMRS

RPS
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan atas ,sejak 2 bulan SMRS, nyeri
menjalar diseluruh lapang perut serta menjalar
hingga punggung, nyeri dirasakan membaik
pada saat mengkonsumsi obat anti nyeri dan
kemudian timbul kembali setelah obat nya habis,
nyeri dirasakan sudah mengganggu aktifitas
pekerjaan sehari-hari perut terasa begah.
Mual (-) muntah (-) bak kuning pekat ,bab hitam
(-), demam (-), pasien merasakan adanya
penurunan BB kurang lebih 5kg

RPS
sebelumnya pasien hanya berobat ke
puskesmas dan diberikan obat anti
nyeri ,kemudian pasien sempat dirawat di
rumah sakit koja sebelum akhirnya dirujuk
ke RSPAD.
2
bulan
SMRS
pasien
merasakan
perutnnya membuncit, pasien merasakan
perutnnya membuncit secara perlahan
lahan dan merasakan perasaan tidak
nyaman pada perutnnya

RPD
Pasien pernah menderita sakit kuning
saat masih anak-anak ,namun tidak
berobat ke dokter.
Riwayat hipertensi (-) , DM (-),
riwayat alergi (-)

RPK
Kakak pasien memiliki riwayat kanker
payudara
Ibu memiliki riwayat hipertensi
Riwayat DM (-)
Riwayat penyakit jantung (-)

Pemeriksaan fisik
PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : kompos mentis
Suhu
: 36,4 C
BB
: 57 kg
TB : 175 cm
IMT
: 18,61
Keadaan Gizi : normoweight
Tekanan Darah
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi penuh
RR : 20 x/mnt

Kepala : Normocephal
Rambut : warna hitam, distribusi
merata
Wajah : simetris, deformitas (-)
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera
ikterik -/-, mata cekung (-/-)
THT
: deformitas (-), rinore (-),
otore (-)
Mulut : mukosa mulut pucat (-),
mukosa kering (-)
Leher : KGB tidak teraba
pembesaran

Thoraks
Paru
Inspeksi : bentuk dada normal, gerak dada
simetris saat statis dan dinamis,retraksi
intercostal (-) spider navi (+)
Palpasi : taktil fremitus kedua paru simetris,
chest expansion simetris, nyeri tekan (-),
massa (-)
Perkusi : sonor pada kedua paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+),
wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V Linea midclavicularis
Perkusi
Batas kanan jantung : ICS V linea sternalis kanan
Batas kiri jantung : ICS V medial linea midclavicula kiri
Batas pinggang jantung : ICS III linea parasternal kiri
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II reg, murmur (-) gallop ()

Abdomen
Inspeksi : Cembung
Auskultasi : bising usus (+) normal
Palpasi : Nyeri Seluruh lapang Abdomen (+),
hepar teraba 3 jari dibawah arkus costae (+), Fluid
wave (+)
Perkusi : Shifting dullnes (+)
Ekstremitas

: akral hangat, CRT < 2

Laboratorium
Jenis Pemeriksaan

Hasil (22/03/2016)

Nilai Rujukan
12-16 g/dL

Ht

11.6
34

Leukosit

9000

4800-10800 / mcL

Eritrosit

4.2

4.3 6.0 juta/mcL

Trombosit

209000

150.000-400.000/
mcL

MCV

81

80-96 f

MCH

28

27-32 pg

MCHC

35

32-36 g/dL

Hematologi Rutin
Hb

37-47 %

KOAGULASI

22/03/2016

PT (protrombin time)
Kontrol

11.3

detik

Pasien

12.3

9.3-11.8 detik

Kontrol

33.1

detik

Pasien

59.0

31-47 detik

APTT

Jenis Pemeriksaan

Hasil (22/03/2016)

Nilai Rujukan

Ureum

16

20 - 50 mg/dL

Kreatinin

0,7

0.5 - 1.5 mg/dL

Albumin

2.9

3.5-5.0 g/ul

Bilirubin total

0,96

< 1.5

SGPT

89

<35 U/L

SGOT

42

<40 U/L

Protein total

6.5

6-8.5 g U/L

Gamma-GT

694

8-61 U/L

Kimia Klinik

Imunoserologi

Hasil (22/03/2016)

Nilai Rujukan

HBs AG

Reaktif

Non reaktif

Anti HCV
AFP (Alfa feto protein)

Non reaktif
>400.00

Non reaktif

CEA

1.2

<15 ng/ml

0-15 ng/ml

USG Abdomen
Hepar :
Ukuran 12,9 cm parenkim inhomogen
pada lobus kann lobus kiri homogen
sudut tajam
Sugestif masa inhomogen intra hepatic

CT Scan
Lesi solid di segmen 5,6,7 kanan
hepar yang tampak mendapat
feeding dari vena hepatica yang
mendesak ginja kanan ke posterior
dengan tak tampak adannya trombus
curiga gambaran hepatoma

Resume
Nyeri perut sebelah kanan atas ,sejak 2 bulan SMRS, nyeri
menjalar diseluruh lapang perut serta menjalar hingga
punggung, , nyeri dirasakan sudah mengganggu aktifitas
pekerjaan sehari-hari perut terasa begah, 2 bulan SMRS
pasien
merasakan
perutnnya
membuncit,
pasien
merasakan perutnnya membuncit secara perlahan lahan
Px fisik: Abdomen
Inspeksi : Cembung, Auskultasi: bising usus (+) normal, Palpasi :
Nyeri Seluruh lapang Abdomen (+), Fluid wave (+), , Perkusi
:Shifting dullnes (+)
Px Lab PT Kontrol: 11.3 Pasien12.3 detik, APTT Pasien
59.0 detik, SGPT 89, SGOT 42, HBs AG Reaktif, AFP
(Alfa feto protein) >400.00 Gamma GT 694

USG Abdomen
Hepar : Sugestif masa inhomogen intra
hepatic
Ukuran 12,9 cm parenkim inhomogen pada
lobus kann lobus kiri homogen sudut tajam

CT Scan
Lesi solid di segmen 5,6,7 kanan hepar
yang tampak mendapat feeding dari vena
hepatica yang mendesak ginja kanan ke
posterior dengan tak tampak adannya
trombus curiga gambaran hepatoma

Daftar Masalah
Karsinoma hati stadium B

Diagnosis

Rencana Terapi

Prognosis
Quo ad Vitam
: dubia ad Malam
Quo ad Sanationam : dubia ad Malam
Quo ad Fungsionam : ad Malam