FORMULIR SURVEI PERUMAHAN DAN LINGKUNGAN

: Kota Bangun

Kecamatan

: Medan Deli

Kabupatan/Kota : Medan

9
Abdurahman

: 18 Maret 2016

Bambang H.

Tanggal

Yudi

Rudi

Nama Petugas

Saiful

: Sumatera Utara

Ilham

Propinsi

Aksara

Nama Kepala Keluarga

Kelurahan

Dahyar

No. Urut

Alamat KK :
1. Lingkungan I, Kota Bangun
2. Lingkungan I, Kota Bangun
3. Lingkungan I, Kota Bangun
4. Lingkungan I, Kota Bangun
5. Lingkungan I, Kota Bangun
6. Lingkungan I, Kota Bangun
7. Lingkungan I, Kota Bangun
8. Lingkungan I, Kota Bangun
9. Lingkungan I, Kota Bangun

Zamirin

Nama KK :
1. Zamirin
2. Dahyar
3. Aksara
4. Ilham
5. Saiful
6. Rudi
7. Yudi
8. Bambang Hernawan
9. Abdurahman

Jumlah Jiwa
2
5
2
2
2
2
1
5
2
I.
Sarana Kesehatan Lingkungan
1. Pembuangan
Jenis jamban *
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Kotoran
Kondisi sarana @
2. Penyediaan air
Jenis sarana yang dipakai **
7
7
3
7
3
3
3
7
7
bersih
Kondisi fisik air ***
1
1
4
1
4
4
4
1
1
Kondisi saran air @
3. Pembuangan sampah @
4. Pembuangan Limbah @
II.
Keadaan Rumah
II
II
II
II
II
II
II
II
II
5. Jumlah ruang tidur @
6. Lubang Asap dapur @
7. Ruang tidur tidak lembab @
8. Tidak padat penghuni @
III.
Binatang Penular Penyakit
9. Bebas Jentik @
10. Bebas tikus @
IV.
Perkarangan
11. Bersih @
12. Dimanfaatkan @
V.
Kandang (jika ada)
13. Terpisah dari rumah @
Keterangan :
*) : 1. Leher angsa, 2. Plengsengan, 3. Cemplung, 4. Komunal, 5. Tidak punya jamban (kebun, sungai,
dll)
**) : 1. Sumur gali terlindungi pribadi, 2. Sumur gali dengan pompa pribadi, 3. Sumur bor dengan
pompa, 4. Terminal air, 5. Mata air terlindungi, 6. Penampungan air hujan (PAH) pribadi, 7.
Perpipaan (PDAM), Sumur gali umum, 8. Sumur pompa tangan umum, 9. PAH umum, 10. Sumur
artesis, 11. Pengolahan sederhana, 12. Tidak punya sarana air bersih/air minum (sungai)
***) : 1. Tidak berwarna, 2. Berwarna, 3. Tidak berasa, 4. Tidak berbau, 5. Berbau
@) : H : Hitam/tidak ada
B
: Biru/ Ya atau ada & memenuhi syarat
M : Merah/Ada tapi tidak berfungsi & tidak memenuhi syarat
MM : Merah Muda/Bukan milik sendiri dan tidak memenuhi syarat
BM : Biru Muda/Bukan milik sendiri