KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT .......................

TENTANG
KEBIJAKAN IDENTIFIKASI PASIEN
RUMAH SAKIT .......................
NOMOR : .
DIREKTUR RUMAH SAKIT .......................

Menimbang

: 1. Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

di rumah sakit maka pasien perlu diidentifikasi menggunakan identitas yang

khas dan berbeda dengan pasien yang lainnya.
2. Bahwa agar identifikasi pasien di RS. ....................... dapat terlaksana dengan

baik perlu adanya kebijakan Direktur RS. ....................... sebagai acuan bagi
pelayanan identifikasi pasien di RS. ........................
3. Bahwa sehubungan dengan hal-hal tersebut di atas diperlukan penetapan

kebijakan tentang identifikasi pasien di Rumah Sakit ........................

4. Bahwa masih banyak masyarakat yang tidak mengetahui Nomor Rekam

Medisnya maka tanggal lahir dapat digunakan sebagai identifikasi selanjutnya.

Mengingat

: 1. Undang Undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit.

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 1691 Tahun 2011 Tentang Keselamatan

Pasien Rumah Sakit

MEMUTUSKAN

Menetapkan

KESATU

: Keputusan Direktur Rumah Sakit ....................... tentang Kebijakan Identifikasi

Pasien Rumah Sakit ........................

KEDUA

: Kebijakan identifikasi pasien Rumah Sakit ....................... sebagaimana

tercantum dalam lampiran keputusan ini.

KETIGA

: Identifikasi pasien dilakukan secara konsisten pada semua situasi dan lokasi di
rumah sakit

KEEMPAT

: Pembinaan dan pengawasan pelayanan identifikasi pasien RS .......................

dilaksanakan oleh Kepala Bagian Pelayanan Medis

KELIMA

: Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Jakarta, 29 Juni 2015

Direktur RS .......................

Lampiran
Keputusan Direktur RS ....................... Jakarta
Nomor

Tanggal

KEBIJAKAN INDENTIFIKASI PASIEN RS ....................... JAKARTA

1. Semua pasien yang akan menjalani tindakan di rumah sakit harus diidentifikasi dengan
benar saat masuk rumah sakit dan selama masa perawatannya.
2. Tujuan utama identifikasi pasien adalah untuk mengidentifikasi pemakainya.
3. Pasien rawat jalan tidak dilakukan pemasangan gelang identitias.
4. Pasien rawat jalan diidentifikasi menggunakan dua identitas yaitu nama dan nomor rekam
medis pasien, apabila ada keraguan dengan dua identitas tersebut maka dapat
ditambahkan tanggal lahir pasien.
5. Seluruh pasien rawat inap akan diidentifikasi dengan pemasangan gelang identitas.
6. Identifikasi pasien rawat inap tidak menggunakan nomor kamar atau lokasi kamar.
7. Seluruh pasien rawat inap dan pasien yang akan menjalani tindakan di kamar operasi
harus menggunakan gelang identitas yang berisi data nama, jenis kelamin, nomor rekam
medis dan tanggal lahir pasien.
8. Gelang identitas yang digunakan pada proses mengidentifikasi pasien adalah ketika
pemberian obat, darah atau produk darah, pengambilan darah atau specimen lain untuk
pemeriksaan klinis dan pemberian pengobatan atau tindakan lain.
9. Pemberian gelang pasien diberikan oleh petugas administrasi rawat inap setelah pasien
dinyatakan rawat inap oleh dokter pemeriksa pasien atau pasien harus menjalani tindakan
kamar operasi atau kamar bersalin serta pasien sudah menandatangani lembar informed
consent persetujuan rawat inap atau tindakan kamar operasi.
10. Gelang identifikasi ditulis menggunakan tinta khusus yang tidak mudah luntur dan ditulis
menggunakan huruf kapital yang mudah dibaca.
11. Gelang identifikasi pasien dipakaikan di salah satu tangan yang dominan dan tidak
terpasang infus, jika tidak memungkinkan dapat dipasang di kaki atau anggota tubuh lain
yang mudah terlihat.

12. Gelang identifikasi dipakaikan oleh perawat atau bidan jaga rumah sakit yang sedang
bertugas disertai penjelasan maksud pemasangan gelang dengan gelang dipasang
menghadap ke pemasang.
13. Jenis gelang yang ada dirumah sakit yaitu:
Fungsi

Warna gelang
Biru
Merah Muda
Merah
Kuning
Putih

Pasien laki-laki
Pasien perempuan
Alergi obat
Risiko Jatuh
Pasien yang jenis kelaminya belum jelas

Ungu

Pasien yang menolak tindakan resusitasi ( DNR )

14. Gelang identitas pasien berisi data nama , jenis kelamin, nomor rekam medis dan tanggal
lahir pasien. Laki-laki diatas atau sama dengan 12 tahun (Tn), perempuan menikah
(Ny), anak anak ( laki- laki / perempuan ) kurang dari 12 tahun (An), perempuan diatas
atau sama dengan 12 tahun dan belum menikah ( Nn.).
15. Gelang alergi obat cukup ditulis nama obat penyebab alergi yang dialami pasien. Semua
jenis obat alergi yang tertulis di rekam medis tidak harus ditulis digelang jika tempatnya
tidak mencukupi.
16. Gelang risiko jatuh dituliskan tingkat risiko jatuh pasien tersebut.
17. Identifikasi pada bayi baru lahir yang belum mempunyai nama menggunakan nama ibu
bayi, selanjutnya apabila bayi sudah memiliki nama, maka lepas gelang lama diganti
dengan gelang baru dengan nama bayi itu sendiri. Pemasangan gelang pada bayi harus
dihadiri oleh saksi.
18. Pasien yang tidak memiliki identitas diidentifikasi dengan cara pemberian nomor rekam
medis dan nama pasien yaitu Mr. X untuk pasien pasien laki-laki yang belum dikenal
atau Mrs. X untuk pasien perempuan yang belum dikenal dengan pemberian penunjuk
angka Arab secara berurutan mulai angka 1 dan seterusnya untuk menghindari duplikasi
identitas. Pemberian identitas Mr. X atau Mrs. X diganti sampai dengan identitas pasien
ditemukan. Contoh : Mr X (1), Mr X (2), dan seterusnya.
19. Contoh penulisan gelang :

Gelang Identitas Laki-Laki

Gelang Identitas perempuan

Ny. X
00.00.01

Gelang Alergi
ANTALGIN,AMOXICI
LIN

Gelang risiko jatuh

RISIKO TINGGI

Gelang Putih
BY,Ny. X
00.00.02

Gelang Ungu
DNR

20. Gelang identitas dan gelang alergi dilepas oleh perawat atau bidan saat mengantarkan
pasien pulang di depan Instalasi Gawat Darurat.
21. Gelang risiko jatuh hanya dilepas oleh petugas saat pasien sudah tidak berisiko jatuh.
22. Apabila pasien meninggal setelah mendapat perawatan di rumah sakit, maka gelang
identitas dilepas pada saat jenazah diserahkan ke pihak keluarga atau pihak yang
berwenang.
23. Gelang identifikasi yang sudah dipakai harus digunting sampai keadaan gelang tidak lagi
terbaca dan tidak bisa digunakan lagi serta dibuang sebagai sampah medis.

24. Penulisan pada gelang identifikasi tidak boleh terdapat coretan yang mengganggu isi
penulisan gelang, ganti gelang jika terdapat kesalahan dalam penulisan data.
25. Jika gelang terlepas dari pasien, maka gantikan dengan gelang baru dan buang gelang
yang lama.
26. Jika terdapat pasien yang tidak menggunakan gelang identifikasi seperti menolak
menggunakan gelang identifikasi, gelang identifikasi menyebabkan iritasi kulit, pasien
melepas gelang identifikasi, maka pasien harus diinformasikan terkait risiko yang dapat
terjadi jika gelang identifikasi tidak dipakai, serta mencatat alasan penolakan pada rekam
medis, pasien harus mengisi informed consent untuk penolakan pemasangan gelang.
Dalam mengidentifikasi pasien yang menolak pemasangan gelang petugas menanyakan
nama lengkap, alamat dan tanggal lahir pasien (pertanyaan terbuka) sebelum melakukan
prosedur.
27. Insiden atau kejadian kesalahan identifikasi pasien dilaporkan ke Kordinator Unit terkait
dan diteruskan ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS).
28. Jika terjadi insiden akibat kesalahan identifikasi pasien maka petugas harus memastikan
keamanan dan keselamatan pasien, melakukan tindakan pencegahan cedera dan
melakukan prosedur yang tepat bagi pasien yang tepat.

Jakarta, 26 Juni 2015

Direktur RS .......................

dr. Sutrishna Radiwinata, MBA