Nama

: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki

RM

: 675632

Nama

: Aditya Franomo

TanggalLahir

: 10-06-2004

Umur

: 10 Tahun, 1Bulan

Cukup/Kurang bulan : Cukup Bulan

Dirumah/RB/RS

: RS

Ditolong oleh

: Dokter

BBL

: 2900 gr

PBL

: 51 cm

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Alamat

: JL. andi manggerangi makassar

Telp/Hp

: 082291936292

Bangsa suku

: Bugis

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
Riwayat Penyakit diberikan oleh :Ibu pasien
Lamanya penyakit

: 1 bulan

Keluhan Utama

: Batuk

Anamnesis Terpimpin :
Dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rasuk rumah sakit,
Sesak tidak ada
Demam tidak ada,
Kejang tidak ada .
Mual dan muntah tidak ada.
Bercak keputihan dalam rongga mulut ada, Hilang timbul dialami 1 tahun sebelum masuk
rumah sakit.
Anak malas makan dan minum.
BAB :biasa warna kuning.
BAK :Lancar, warna kuning
Riwayat Penyakit dahulu :
Riwayat demam ada, sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penurunan berat badan ada, sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat diare berkepanjangan tidak ada.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.
Riwayat berobat dipangkep ! bulan yang lalu, dengan keluhan panas, batuk, sesak.
Riwayat alergi

: Tida kada

Mengamati tangan

: 4 bulan

Satusuku kata

: 8 bulan

Meraih benda

: 4 bulan

Menunjuk satu gambar

: 12 bulan

Tengkurap sendiri

: 6 bulan

Gigi pertama

: 7 bulan

Makanan

ASI

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki

STATUS
IMUNISASI
BCG
Hep B
Polio
DPT
Campak
HIB
IPD/Pneumokoku

BELUM

s
Varicella
Typhoid
Lain-lain

Penyakit yang pernah diderita:

PENYAKIT YANG PERNAH DI DERITA :
Difteri : (Tidak Pernah)

diare (Tidak Pernah)

Tetanus : (Tidak Pernah)

varicella : (Tidak Pernah)

Pertusis : (Tidak Pernah)

kejang : (Tidak Pernah)

Demam typhoid : (Tidak Pernah)

hepatitis : (Tidak Pernah)

TBC : (Tidak Pernah)

morbilli : (Tidak Pernah)

Asma bronchial : (Tidak Pernah)

malaria(Tidak Pernah)

Ikterus neonatorum : (Tidak Pernah)

lain-lain : Tidak Ada

Anak ke 1 dari 3 bersaudara

N

SEX

TGL LAHIR

SEHAT/SAKIT APA

KARENA

TIDAK
TAHU

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
O
1
2
3

Laki-laki
Perempua
n
Perempua
n

16/06/2004

Penderita

02/04/2007

Sehat

11/04/2013

Sehat

Ayah

Ibu

Nama

Framono

Hijriani

Umur

34 Tahun

29 Tahun

Pekerjaan

Polisi

Ibu Rumah Tangga

Pendidikanterakhir : S1

S2

Kesehatan

Sehat

: Sehat

Keluarga Lain : Sehat

Masuk bagian anak ke: 1 kali
Tanggal
: 13 8 2014
Jam 16.30 WITA
Pemeriksaan Fisis
BB
: 22 Kg
PB/TB : 128 cm
LLA
: 15 cm
LK
: 51.5 cm ; N (50-55,9 cm)
LD
: 60 cm
LP
: 58 cm
BB/TB
: 22/26 x 100% = 84,61 % (Gizi Kurang)
TB/U
: 128/139 x 100% = 92,08% (Normal)
BB/U
:22/32 x 100% = 68,75%
Status Gizi : Gizi Buruk
K.U :Sakit sedang / Gizi buruk / Sadar GCS 15 (E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg
P : 30 x/menit
N : 98 x/menit
S : 36,20 C
Pucat
: (-)
Sianosis : (-)
Tonus : Baik
Ikterus
: (-)
Turgor : Normal
Kulit
: Scar BCG (+)

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
Edema
: (-)
Kepala
: Mesosefal, Normosefal
Muka
: Simetris kiri = kanan
Rambut
: Hitam, lurus.
Ubun-Ubunbesar
: menutup (+)
Telinga
: otorea (-)
Mata
: Cekung (-),
Hidung
: Rhinorea (-)
Bibir
: Kering (-)
Lidah
: Kotor (+)
Mulut
: Stomatitis ; Caries
Gigi
:
121 212
2
1
121 212
2
1
Leher

THORAKS
- Bentuk
- Payudara
- Jantung
PP
PR
PK
PD
-

Paru
PP
PR
PK

PD
ABDOMEN
PP
PD

Teggorok
: Hiperemis (-)
Candidiasis: (+)
Tonsil
: T1 T1Hiperemis (-) Candidiasis: (+)
:Kaku kuduk (-)

: Simetrskiri = kanan
: tidak ada kelainan
: Ictus cordis tidak tampak
: Thrill tidak teraba
: Batas atas : ICS III kiri
Batas Kanan : Linea Parasternalis dextra
Batas Kiri : Linea midclavicularis sinistra
: BJ I/II murni, regular
Bising (-)
: Iga Gambang (+)
Simetris Kiri = Kanan
: Sela iga kiri = kanan
Batas Paru Hepar ICS VI kanan
: Batas Paru Belakang Kanan V.TH X
Batas paru belakang kiri V.TH X
: BP :vesikuler ; BT : Ronkhi -/-, Wheezing -/: datar, ikut gerak napas
: Peristaltik (+) kesan normal

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
PR
Lien
Hepar
Massa
PK

:
: tidak teraba
: tidak teraba
: Tumor tidak ada
: Timpani (+)

Kelenjar limfa

: teraba kelenjar limfe di regio coli sinistra 1 buah, ukuran 0,5 x 0,5cm

Alat Kelamin
: Tidak ada kelainan
Status Pubertas
: A2G2P2
Anggota gerak
: whasting tidak ada
Kol.vertebralis
: Gibbus (-), skoliosis (-)
Refleks Fisiologis
: kesan normal
KPR +/+
BPR +/+
APR +/+
TPR +/+
Reflex patologis: babinsky, chaddock, opphenheim, gordhon tidak ada
RINGKASAN
RiwayatPenyakit :
Anak laki-laki umur 10 tahun 1 bulan, masuk rumah sakit dengan keluhan utama, batuk, dialami
sejak, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, lender tidak ada, sesak tidak ada, demam tidak ada,
kejang tidak ada, mual dan muntah tidak ada, bercak keputihan dalam rongga mulut ada. Anak
malas makan dan minum. Buang air besar biasa, warna kuning. Buang air kecil lancer, warna
kuning. Riwayat demam ada, sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat penurunan
berat badan ada, sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Riwayat diare berkepanjangan tidak
ada. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat berobat dipangkep 1 bulan
yang lalu, dengan keluhan panas, batuk dan sesak.
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum: Sakit sedang / Gizi buruk / Sadar GCS 15 (E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg
P : 30 x/menit
N : 98 x/menit
S : 36,20 C
Skala nyeri VAS 2
SpO2 98%
skor jatuh 7
Kandidiasis ada pada lidah, gusi, tenggorok, tonsil
Teraba kelenjar diregio coli sinistra, ukuran 0,5 x 0,5cm, mobile, nyeri tekan tidak ada
Iga gambang ada
Paru: bunyi pernafasan: vesikuler
Bunyi tambahan : ronkhi tidak ada dan whesing tidak ada
Jantung: bunyi jantung I/II murni regular, bising tidak ada
Abdomen: peristaltic ada kesan normal

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: wasting tidak ada
Scoring TB
- Riwayat kontak : - Demam: 1
- Batuk: 1
- Status gizi: 2
- Limfadenopati: - Pembekaan sendi: - Foto: - Tes mantoux: >4
DIAGNOSA KERJA
1. Saspek tuberculosis paru
2. Saspek HIV
3. Nutrisional marasmus
4. Kandidiasis oral

TANGGAL
13/8/2014

HASIL PEMERIKSAAN DAN TINDAK LANJUT

CATATAN DAN PERKEMBANGAN
S (SUBJECTIVE) O (OBJECTIVE)
INSTRUKSI
A (ASSESSMENT) P (PLANNING)
S : batuk ada, lendir tidak ada, kejang tidak ada P :

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
16.35

demam tidak ada, mual dan muntah tidak

Periksa darah rutin, urin

ada, anak malas makan.

rutin, feses rutin, GDS,

BAK: lancer, warna kuning

elektrolit, SGOT/SGPT,

BAB: biasa, kuning

ureum, kreatinin, protein

O:

total, rapid tes,

KU : Sakit sedang / Gizi buruk / Sadar GCS 15

(E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg
P : 30 x/menit
N : 98 x/menit
S : 36,20 C
Skala nyeri VAS 2
SpO2 98%
skor jatuh 7
kandidiasi ada pada lidah, gusi,tonsil dan

Foto thorax

tenggorok.
Teraba kelenjar di regio coli sinistra, ukuran
0,5 x 0,5 cm , mobile, nyeri tekan tidak ada
Iga gambang ada
Paru: bunyi pernafasan: vesikuler
Bunyi tambahan : ronkhi tidak ada dan whesing
tidak ada
Jantung: bunyi jantung I/II murni regular,
bising tidak ada
Abdomen: peristaltic ada kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: wasting tidak ada
Scoring TB
- Riwayat kontak : - Demam: 1
- Batuk: 1
- Status gizi: 2
- Limfadenopati: - Pembekaan sendi: - Foto: - Tes mantoux: >4

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
A:
Suspek TB paru
Nutrisional marasmus
Kandidiasis oral
P:
Pelacakan tuberculosis parus

Pemeriksaan BTA
Tes mantoux
Foto thorax PA

Atasi nutrisional marasmus

1. Ampicillin 100 mg/

kgBB/hari = 550
mg/6 jam/IV
1. Gentamgycin 5
mg/kgBB/hari = 55
mg/12jam/IV
Konsul divisi nutrisi dan
metabolic

Jamin hidrasi
atasi batuk

Infuse KaeN 3B 8 tetes/

menit
Ambroxol
0,5mg/kgBB/hari/8jam/oral

Atasi kandidiasis oral

10 mg/8jam/oral
Nystamin drop 3x 1 ml/oral

14/8/2014

S : batuk ada, lendir tidak ada, sesak ada kejang

tidak ada demam tidak ada, mual dan
muntah tidak ada, anak malas makan dan
minum.
BAK: lancer, warna kuning
BAB: biasa, kuning
O:
KU : Sakit sedang / Gizi buruk / Sadar GCS 15

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
(E4M6V5)
TD : 110/70 mmHg
P : 30 x/menit
N : 98 x/menit
S : 36,20 C
Skala nyeri VAS 2
SpO2 98%
skor jatuh 7
kandidiasi ada pada lidah, gusi,tonsil dan
tenggorok.
Teraba kelenjar di regio coli sinistra, ukuran
0,5 x 0,5 cm , mobile, nyeri tekan tidak ada
Nafas cuping hidung ada
Iga gambang ada
Paru: bunyi pernafasan: vesikuler
Bunyi tambahan : ronkhi tidak ada dan whesing
tidak ada
Jantung: bunyi jantung I/II murni regular,
bising tidak ada
Abdomen: peristaltic ada kesan normal
Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas: wasting tidak ada
Scoring TB
- Riwayat kontak : - Demam: 1
- Batuk: 1
- Status gizi: 2
- Limfadenopati: - Pembekaan sendi: - Foto: - Tes mantoux: >4
A:
Suspek TB paru
Suspek HIV
Nutrisional marasmus
Kandidiasis oral

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
Anemia penyakit kronik deferensiasi diagnosis
anemia defisiensi besi
P:

Pemeriksaan BTA

Pelacakan tuberculosis parus

Tes montoux (belum

dilakukan karena tidak ada
reagen)
Foto thorax PA

Atasi sesak

O2 2 liter/menit (nasal kanul)

Atasi nutrisional marasmus

1.Ampicillin 100 mg/

kgBB/hari = 550 mg/6
jam/IV
1.Gentamgycin 5
mg/kgBB/hari = 55
mg/12jam/IV
Konsul divisi nutrisi dan
metabolic

Jamin hidrasi
atasi batuk
Infuse KaeN 3B 20 tetes/
menit
Atasi kandidiasis oral

Ambroxol

Pelacakan penegakan diagnosis suspek HIV

0,5mg/kgBB/hari/8jam/oral

Pelacakan anemia

10 mg/8jam/oral
Nystamin drop 3x 1 ml/oral
Konsul divisi infeksi
Konsul defisi hematologi dan
onkologi

HASIL LAB

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki

Tanggal

FEACES

Konsistensi
Ingus
Darah
Amoeba
Leukosit
Eritrosit
Jumlah 24 jam
Bobot jenis
pH

URINE

Warna

9/8/2014

Lunak
Negatif
Negatif
Tidak di temukan
Negatif
Negatif
<=1.005
6,5
Kuning

Albumin

Negative

Protein

Negative

Urobilinogen

Normal

Bilirubin

Negative

L.E.D
H.B.

RSWS

Lekosit
Eritrosit

10.0

Hematokrit
Platelet

7.200

Harga
Normal

800 ml-300
1003-1030
pH 4,8-7,8
1:40 pos

5/PLB
2/PLB

Lk 0-10
mm/1jm
Pr 0-14 mm/1jm
Lk 13-16g%
Pr 12-14 gr%
500010.000/mm3
Lk 4,55,5juta/mm3
Pr 4,0-4,0/
Lk 40-48 %
Pr 37-43%

3,76x106

29,9

Defferensiasi

DARAH RUTIN

437.000
Cosinofil
Basofil
Melamiclosit
Batang
Segmen
Limfosit
Monosit

1,0
1,4
46,7
16,2

1-3%
0-1%
2-6%
50-70%
20-40%
2-80%

Pemeriksaan khusus

KIMIA DARAH

Lain-lain

Nama
: Aditya franomo
TanggalLahir : 16 06 2004
JenisKelamin : Laki-laki
MCV
MCH
MCHC
Natrium
Kalium
Klorida

82
27,3
33,5
137
3,4
105

Kreatinin
Ureum
Prot-Total
Alb.
Glob
T.T.T
Kun.Kel
Ind.Ikt
Bil.Total
Bil.Direk
Bil.Ind
Fos.Alk
Chloset Total
Ester
Foto thorax PA
(tanggal 4/8/2014)
Posisi simetris
,kondisi film
cukup,inspirasi
kurang,bercakbercak infiltrat
pada lapangan
bawah kedua
paru, tampak
pemadatan
dikedua hilus.
Cor : bentuk dan
ukuran dalam
batas normal,
retrocardial dan
retrosternal clear
space baik.
Tulang-tulang
intak
Kesan :
Bronchopneumoni
abilateral suspek
proses spesifik

10
0,50
8,4
3,1

77-91m3
24-30 pg
32-36 gr/dl
136-145
mmol/L
3,5-5,1 mmol/L
97-111
0,5-1,5 mmol/L
mg %
20- 40mg%
6,0-7,8 mg %
4,0-5,2 mg%
1,3- 2,7 mg%
75 Maclagan
12 s
4-7 s
0,3-1,0 mg %
0,4 mg%
0,6 mg%
3-14 S.K.A
100-300
mg%