STATUS PASIEN

Keterangan Umum
Nama

: Nn. E

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Med Rek

: 6269xx

Alamat

: Bandung

Agama

: Islam

Pendidikan Terakhir : SMU

Pekerjaan

: Mahasiswa

Tanggal pemeriksaan : 13-06-2007

Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan di Payudara Kiri
Anamnesis Khusus :
Sejak + 1 tahun yang lalu penderita merasakan adanya benjolan
sebesar kelereng pada payudara kiri, tidak membesar dan benjolan tersebut dapat
digerakkan. Penderita tidak merasakan nyeri pada benjolan tersebut jika ditekan
dan tidak merasakan nyeri menjelang haid. Tidak ditemukan adanya kulit diatas
benjolan menjadi kemerahan, kulit yang melekuk ke dalam, puting yang tertanam
ke dalam ataupun borok. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu tidak ada.
Benjolan tidak ditemukan di tempat lain seperti di ketiak dan tulang selangka.
Benjolan tersebut tidak dipengaruhi oleh siklus menstruasi.
Penderita tidak merasakan adanya benjolan lain di payudara kanannya.
Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh
di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Tidak ada penurunan nafsu
makan dan penderita menyangkal riwayat penurunan berat badan selama keluhan
berlangsung.

Penderita mengalami menstruasi pertama kali ketika berusia 13 tahun dan

siklus menstruasi teratur satu bulan satu kali. Penderita belum menikah. Penderita
tidak memiliki riwayat penggunaan KB. Riwayat penyinaran disangkal Penderita.
Penderita baru pertama kali timbul benjolan seperti ini di payudaranya. Riwayat
penyakit serupa dalam keluarga tidak ada. Karena keluhannya penderita kemudian
datang ke poliklinik bedah RS Hasan Sadikin. I
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan umum

: Compos Mentis

Status Gizi

: cukup

Tanda vital :

Tensi

: 120/80

Nadi

: 80x/menit

Respirasi

: 20x/menit

Suhu

: 36,5 oC

Status Generalis
Kepala

: Konjungtiva tidak anemis

Sklera tidak ikterik

Leher

: KGB supraclavicula dan infraclavicula tidak teraba

membesar
Dada

: Bentuk dan gerak simetris

VBS ki=ka, rhonki (-/-) wheezing (-/-)
COR : Bunyi jantung murni reguler

Abdomen

: Datar dan lembut

Bising usus (+) normal
Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

: Edema -/-, clubbing -/-, sianosis -/-, Ptekie -/KGB axilla dan inguinal tidak teraba

Status Lokalis
a/r mammae sinistra
Inspeksi

Palpasi

: Permukaan mammae tampak rata, simetris

Warna

: normal

Peau dorange

:-

Dimpling

:-

Retraksi puting

:-

Nipple discharge

:-

: Pada mammae sinistra kuadran bawah lateral terdapat massa

tunggal, permukaan licin, batas tegas, padat kenyal, mudah
digerakkan, nyeri tekan (-) dan berukuran 1,5x1,5x1 cm

Resume
Seorang perempuan usia 21 tahun datang ke poliklinik bedah RS Hasan
Sadikin dengan keluhan utama adanya massa di payudara kiri. Pada anamnesa
didapatkan adanya massa sebesar kelereng pada payudara kiri, tidak membesar
dan dapat digerakkan. Penderita tidak merasakan nyeri pada massa tersebut jika
ditekan dan tidak merasakan nyeri menjelang haid. Massa tersebut tidak
dipengaruhi oleh siklus menstruasi. Menarche pada usia 13 tahun dan siklus
menstruasi teratur satu bulan satu kali. Tidak terdapat keluhan yang menunjukkan
adanya metastase jauh dan metastase ke kelenjar lymph aksila dan inguinal.

Keluhan tersebut pertama kali dialami penderita. Riwayat penyakit serupa dalam
keluarga tidak ada.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalis dalam batas normal, tidak
terdapat lympadenopati di supraclavicula, infraclavicula, dan aksila. Dari status
lokalis a/r mammae sinistra kuadran bawah lateral terdapat massa tunggal,
permukaan licin, berbatas tegas, padat kenyal, mudah digerakkan, nyeri tekan (-)
dan berukuran 1,5x1,5x1 cm.
Diagnosa Banding :
1. Tumor mammae dextra et regio lower lateral quadrant benigna yang belum
mengadakan infiltrasi ke kulit, dinding dada dan KGB axilla serta belum
didapatkan tanda-tanda metastase jauh, Suspek Fibro Adenoma Mammae
T1cN0M0.
2. Tumor mammae dextra et regio lower lateral quadrant benigna yang belum
mengadakan infiltrasi ke kulit dan dinding dada dan KGB Axilla serta
belum mengadakan metastase jauh ke KGB axilla, Suspek Tumor
fibrokistik mammae T1cN0M0.
Diagnosis Klinis
Tumor mammae dextra et regio lower lateral quadrant benigna yang belum
mengadakan infiltrasi ke kulit, dinding dada dan KGB Axilla serta belum
didapatkan tanda-tanda metastase jauh, Suspek Fibro Adenoma Mammae
T1cN0M0.

Usul Pemeriksaan Penunjang

-

Pemeriksaan Histopatologis Patologi Anatomi ( biopsi eksisi )

Laboratorium

Pemeriksaan

Hb,

Leukosit,

Trombosit,

Hematokrit,

SGOT,SGPT, Gula Darah Sewaktu, Ureum, Kreatinin, Natrium, Kalium

-

Foto Thorax PA

- USG mammae

Penatalaksanaan
Umum :
Edukasi penderita mengenai penyakitnya dan hal-hal yang dapat dilakukan
penderita untuk mendeteksi dini kelainan pada payudara dan evaluasi rutin setelah
pelaksanaan tindakan eksisi tumor
Khusus :
Ekstirpasi massa tumor
Prognosis
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam

: ad bonam

STATUS KLINIS ONKOLOGI

TUMOR PAYUDARA

Preceptor :
R. Maman Abdurahman, dr., SpB(K)-Onk

Penyusun :
Novaria Puspita 1301-1206-0076

SUBDIV. ONKOLOGI BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT HASAN SADIKIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN
BANDUNG
2007