LAPORAN KASUS BEDAH ORTHOPEDI

SEORANG PRIA 22 TAHUN DENGAN FRAKTUR KOMPLIT

OBLIQUE CLAVICULA 1/3 TENGAH DISTAL TERTUTUP
NON KOMPLIKATA
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro
Disusun oleh :
Abraham Murya A.
220 101 142 10145
Mentor Senior :
dr. Darwito, SH, Sp.B, SpB(K) Onk
Mentor Residen :
dr. Aditya Rahman

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2016
I. IDENTITAS PENDERITA

II

Nama

: Tn.I

Umur

: 22 tahun

Alamat

: Sampangan, Semarang

Pekerjaan

: Tamat SMA

Agama

: Islam

MRSDK

: RS Ambarawa

No CM

: C206026

ANAMNESIS
Autoanamnesis pada tanggal 23 Februari 2016 jam 06.00 WIB di Rajawali
2B RSDK
Keluhan Utama : nyeri pada bahu kiri
Riwayat Penyakit Sekarang:
+/-1 hari yang

lalu sebelum masuk rumah sakit , pasien mengalami

kecelakaan lalu lintas ketika mengendarai sepeda motor pasien menabrak

motor yang datang dari arah kanan. Pasien jatuh dalam posisi miring ke kiri.
sesaat setelah jatuh pasien mengeluh nyeri pada bahu kiri serta keluar darah
dari hidung, pasien sadar (+), nyeri abdomen, (-) nyeri dada (-) mual (-)
muntah (-),nyeri kepala (-), pasien mengenakan helm saat terjadi kecelakaan,
pasien kemudian dibawa ke RSDK untuk mendapatkan penanganan lebih
lanjut

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat alergi obat (-)
Riwayat mengkonsumsi narkoba / minum minuman keras (-).
Riwayat trauma sebelumnya tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti

ini.
RiwayatSosialEkonomi :
Pendidikan tamat smta
Orang tua bekerja sebagai pegawai swasta
Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan sosial ekonomi : kurang
V PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisikpada tanggal 23 februari 2016 jam 07.00 WIB di Rajawali
2B RSDK
Keadaan umum : tampak sakit ringan, compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan

:24 x/menit

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: frekuensi 80 x/menit, isi dan tegangan cukup

Suhu

:36,8C (axillar)

Nyeri

: VAS 3

Kepala

: Mesosefal, tidak ada jejas

Mata

: tidak terdapat konjungtiva palpebra pucat,pupil

isokor diameter 3mm, tidak ada brill hematom

Telinga

: tidak terdapat discharge, tidak ada brill hematom

Hidung

: tidak ada discharge, tidak ada napas cuping hidung

Mulut

: tidak ada bibir kering, tidak ada bibir sianosis

Tenggorok

: tidak ada faring hiperemis, trakea di tengah

Thorax
Pulmo

: Inspeksi

: Tidak ada jejas

Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+) ,tidak ada suara

tambahan

Cor

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm med LMCS

Perkusi

: batas jantung dalam batas normal

Auskultasi

: suara jantung I-II murni, tidak ada bising,

Tidak ada gallop

Abdomen

: Inspeksi

: datar, tidak ada venektasi, tidak ada

hematom, tidak ada jejas

Auskultasi

: Bising usus positif normal

Perkusi

: Timpani, pekak sisi positif normal,pekak

alih (-)

Palpasi

: supel, tidak ada nyeri tekan

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akraldingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Extremitas

Capilary refill time

STATUS LOKALIS :
Regio shoulder sinistra
inspeksi:

perdarahan (-) , hematom (+), edema (+), tampak diskontinuitas jaringan

lunak(-) deformitas (+) rotasi (-)
Palpasi :
Nyeri tekan (+), krepitasi (+) tidak sengaja, sensibilitas (+), akral teraba
hangat, cappilary refilltime<2 detik
Gerakan :

ROM abduksi dan rotasi terbatas karena nyeri (+).

Regio 1/3 tengah wajah
Inspeksi : tampak deformitas di nasal , deviasi nasal ke kiri, epistaksis(+),
edem(+)
Palpasi : krepitasi sulit dinilai, nyeri tekan (+)
VI. DAFTAR MASALAH
N

MasalahAktif

Tanggal

o
1.
1.

Nyeri pada bahu kiri

Fraktur 1/3 tengah os

23 Februari 2016
23 Februari 2016

No

MasalahPasif

Tanggal

clavicula sinistra
2

Deviasi septum nasi

23 Februari 2016

ke arah sinistra

VI.

DIAGNOSIS KLINIS
Fraktur clavicula sinistra 1/3 lateral oblique
Deviasi septum nasi ke arah sinistra

VII.

INITIAL PLANS
Diagnosis

Subjektif

:-

Objektif

:X foto thorax AP , X foto cranium AP/ lateral/ waters

Terapi
: pemasangan arm sling di lengan kiri
Monitoring :Keadaan umum dan tanda vital, nyeri
Edukasi
:
-

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai kondisi

yang dialami pasien.kemungkinan patah tulang pada bahu kiri serta
hidung

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa perlu dilakukan

pemeriksaan penunjang untuk diagnosis pasti.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

X foto thoraks AP
Kesan : corr tidak membesar
pulmo tak tampak kelainan
fraktur komplit bentuk oblique pada 1/3 lateral os clavicula sinistra
X foto cranium AP-Lateral Waters
Kesan: tak tampak fraktur pada x foto cranium
IX.

DIAGNOSA KERJA
-

Fraktur komplit bentuk oblique 1/3 lateral os clavicula sinistra

X. RENCANA
Subjektif
Objektif

:: - pro ORIF

Terapi

: Injeksi analgesik : ketorolac 30 mg/8 jam (terapilanjut)

Monitoring :Keadaan umum, tanda vital, skala nyeri.

Edukasi
:
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan pada patah tulang pasien
-

Menjelaskan pada pasien dan keluarga pasien bahwa perlu dilakukan

operasi ORIF untuk menyambungkan tulang yang patah

Menjelaskan kepada keluarga mengenai resiko dan komplikasi yang

mungkin terjadi saat atau setelah operasi