Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS BEDAH

SEORANG ANAK PEREMPUAN 14 TAHUN DENGAN


APPENDISITIS AKUT
Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Bagian Ilmu Bedah Fakultas
Kedokteran Universitas Diponegoro

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2016
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Nn. I

Umur

: 14 tahun

Jenis kelamin

: Wanita

Alamat

: Pekalongan

Pekerjaan

: Pelajar

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

II.ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita di IGD tanggal 23 Maret 2016
Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS penderita mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati, nyeri
seperti ditusuk-tusuk terus menerus, Nyeri dirasakan mengganggu aktivitas di
sekolah. Pasien meminum obat nyeri dari warung dan sakit menghilang namun
muncul kembali. mual (+), muntah (-) demam (-), nafsu makan berkurang. BAK
dan BAB masih dalam batas normal.
2 hari SMRS nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan bawah, semakin berat
dan terus menerus. Nyeri dirasakan berkurang setelah meminum obat dari
warung, namun muncul kembali. Nyeri bertambah jika pasien batuk, mual (+),
muntah (+), demam (-), BAB (+), BAK tidak ada kelainan kemudian pasien
berobat ke IGD RSUD Kraton.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat nyeri perut kanan bawah sebelumnya (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma pada abdomen (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pelajar SMP. Pasien masih tinggal bersama kedua orang
tuanya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS
2

Kesan sosial ekonomi : kurang.


III.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital

: TD

: 110/80 mmHg

Nadi : 92 x/menit, isi dan tegangan cukup


RR

: 18 x/menit

: 37,8 C (axilar)

Kulit

: kulit kering (-)

Kepala

: mesosefal, turgor dahi cukup

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Trakhea deviasi (-)

Thorax

Pulmo

: Inspeksi

: Statis : Hemithorax kanan=kiri


Dinamis : Hemithorax kanan=kiri

Cor

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor seluruh lapangan paru

Auskultasi

: SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm med LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dbn

Auskultasi

: suara jantung I-II murni, bising (-),


gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi
Auskultasi

: datar, gambaran usus (-)


: Bising usus (+) N, metallic sound (-)

Perkusi

: Timpani, pekak sisi (+) N, pekak alih (-),


pekak hepar (+), nyeri ketok (+) di titik Mc
Burney

Palpasi

: Nyeri tekan (+) di titik Mc Burney, rebound


tenderness (+), defans muskuler (-), obturator
sign (+), psoas sign (+), rovsing sign (-), massa
(-)

Extremitas

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akral dingin

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

<2/<2

<2/<2

Capilary refill time

Genitalia externa : Wanita, tidak ada kelainan

IV.
N

DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif

Tanggal

No

Masalah Pasif

Tanggal

Nyeri perut bagian 23 Maret 2016


bawah

Mual Muntah

Nyeri

pada

23 Maret 2016

titik 23 Maret 2016

McBurney
4

Appendicitis akut

23 Maret 2016

V. DIAGNOSA KLINIS
Appedisitis akut
VI.

INITIAL PLANS
IpDx : S : O : darah rutin, urin rutin, USG abdomen
IpRx : - O2 nasal kanul 3lt/menit
- infus RL 20 tetes / menit
- rencana appendiktomi
Mx

: KU, tanda vital, dan komplikasi yang mungkin terjadi

Ex

:
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Menjelaskan

langkah-langkah terapi yang akan dilakukan dan

meyakinkan penderita untuk menjalankan operasi, berikut resiko dan


komplikasi yang mungkin terjadi seperti perdarahan, efek samping
anestesi, dll.