: Nn. I
Umur
: 14 tahun
Jenis kelamin
: Wanita
Alamat
: Pekalongan
Pekerjaan
: Pelajar
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
II.ANAMNESIS
Autoanamnesis dengan penderita di IGD tanggal 23 Maret 2016
Keluhan Utama : nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 minggu SMRS penderita mengeluh nyeri perut di daerah ulu hati, nyeri
seperti ditusuk-tusuk terus menerus, Nyeri dirasakan mengganggu aktivitas di
sekolah. Pasien meminum obat nyeri dari warung dan sakit menghilang namun
muncul kembali. mual (+), muntah (-) demam (-), nafsu makan berkurang. BAK
dan BAB masih dalam batas normal.
2 hari SMRS nyeri dirasakan berpindah ke perut kanan bawah, semakin berat
dan terus menerus. Nyeri dirasakan berkurang setelah meminum obat dari
warung, namun muncul kembali. Nyeri bertambah jika pasien batuk, mual (+),
muntah (+), demam (-), BAB (+), BAK tidak ada kelainan kemudian pasien
berobat ke IGD RSUD Kraton.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat nyeri perut kanan bawah sebelumnya (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat trauma pada abdomen (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang pelajar SMP. Pasien masih tinggal bersama kedua orang
tuanya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS
2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital
: TD
: 110/80 mmHg
: 18 x/menit
: 37,8 C (axilar)
Kulit
Kepala
Mata
Telinga
: discharge (-/-)
Hidung
Mulut
Tenggorok
Leher
Thorax
Pulmo
: Inspeksi
Cor
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
: Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
: Inspeksi
Auskultasi
Perkusi
Palpasi
Extremitas
superior
inferior
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Edema
-/-
-/-
<2/<2
<2/<2
IV.
N
DAFTAR MASALAH
Masalah Aktif
Tanggal
No
Masalah Pasif
Tanggal
Mual Muntah
Nyeri
pada
23 Maret 2016
McBurney
4
Appendicitis akut
23 Maret 2016
V. DIAGNOSA KLINIS
Appedisitis akut
VI.
INITIAL PLANS
IpDx : S : O : darah rutin, urin rutin, USG abdomen
IpRx : - O2 nasal kanul 3lt/menit
- infus RL 20 tetes / menit
- rencana appendiktomi
Mx
Ex
:
- Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya dan komplikasi yang mungkin terjadi.
- Menjelaskan