SUMBER PENDANAAN (M4/MONEY)

a.

Pengadaan Dana Operasional Ruangan dan Alat kesehatan

Sumber dana operasional ruang Hayam Wuruk berasal dari pendapatan rumah
sakit RSUD. Wahidin Sudiro Husodo itu sendiri. Sedangkan sumber dana untuk alat
kesehatan adalah dari rumah sakit pendapatan BLUD, pemerintah daerah,
pemerintah kota, pemerintah provinsi, bea cukai, dan pemerintah pusat. Untuk
pendanaan alat kesehatan habis pakai juga dari pendapatan rumah sakit.

b. Tarif Jasa Pelayanan Rumah Sakit

Standart penetapan tarif jasa pelayanan di ruang Hayam Wuruk RSUD. Wahidin
Sudiro Husodo Mojokerto sudah ditetapkan dan di atur dalam :
1. Permenkes Nomor 27 Tahun 2014 tentang Juknis system INA-CBGs
2. Permenkes Nomor 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN.
3. Permenkes Nomor 59 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan dan
Penyelenggaraan.
4. Permenkes Nomor 69 Tahun2013 tentang Standart Tarif Yankes pada Faskes
Tngkat I dan Faskes Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan JKN.
5. Permenkes Nomor 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN.
6. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 08 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa

c. Rincian Biaya Pelayanan Rawat Inap

No.

Uraian

1.

Tarif akomodasi kelas 3

Jasa
Sarana
10.000

2.

Tarif Visite dan Onlar SMF

3.500

Konsultasi gizi kelas umum

Makanan pasien per hari

5
6

Makanan diit/ cair /sonde per 51000

hari
Biaya adminitrasi rawat inap
10.000

10.000

20.000

Asuhan keperawatan minimal

5000

5000

Asuhan keperawatan parsial

10000

10000

Asuhan keperawatan total

15000

15000

10

Rekam medik rawat inap

6000

4000

10000

20.000

Jasa
Pelayanan

Tarif

11.500

15.000

2500

2500

5000

25.000

10.000

51.000

d. Tarif Retribusi Tindakan Medik

No

Uraian Jenis Pelayanan

Jasa
Sarana

Debridemen luka kecil (< 3 cm)

2
3
4
5
6
7
8

Tarif
Ritribusi

6000

Jasa
Pelayan
an
4000

Debridemen luka sedang (3 s/d 5 cm)

9000

6000

15000

Debridemen luka berat ( > 5 cm )

Pasang kateter ( tidak termasuk kateter dan
uro bag)
Lepas kateter
Pemasangan infus
Pemakaian nebulizer per kali ( tidak
termasuk obat)
Suction / hisap lendir (tidak termasuk

12000
9000

8000
6000

20000
15000

6000
7200
9000

4000
4800
6000

10000
12000
15000

6000

4000

10000

10000

9
10
11
12
13
14
15
16

selang suction)
EKG tanpa pembacaan
Pembacaan EKG oleh dokter spesialis
Resusitasi/ RJP
Lavement
Injeksi per kali (IM,IV,IC,SC)
Skin test
Pemasangan NGT
Pemakaian O2
Oksigen Nasal < 12 jam
Oksigen Nasal > 12 jam
Oksigen Masker < 12 jam
Oksigen Masker > 12 jam
Oksigen Jackson Rees
< 12 jam
Oksigen Jackson Rees
12 jam

15000
15000
6000
1800
3000
15000

10000
15000
10000
4000
1200
2000
10000

25000
15000
25000
10000
3000
5000
25000

7.500
15.000
30.000
60.000
40.000

2.500
5.000
20.000
40.000
20.000

10.000
20.000
50.000
100.000
60.000

80.000

40.000

120.000

e. Tarif Retribusi Pelayanan Penunjang Medik

No

Uraian Parameter Pemeriksaan

Pemeriksaan laboratorium klinik

a. Darah lengkap
b. Hb
c. Golongan Darah
d. Widal
e. Koleserol
f. Asam Urat
g. Gula Darah
h. Gula darah stik
i. Urea
j. Serum kreatinin
k. Trigliserida
l. HDL
m. LDL
n. SGOT
o. SGPT
p. Urine lengkap
q. Feaces lengkap

Komponen Jasa
Tarif
Sarana
Pelayanan Retribusi
19500
4500
4500
8400
6900
7500
6000
7200
7500
7500
7400
11100
11100
7500
7500
9000
9000

13000
3000
3000
5600
4600
5000
4000
4800
5000
5000
5200
7400
7400
5000
5000
6000
6000

32500
7500
7500
14000
11500
12500
10000
12000
12500
12500
13000
18500
18500
12500
12500
11000
15000

r. Hitung trombosit
s. Creatine cleaner
t. VDRL
u. Pengecatan Gram
v. Sampling darah
Pemeriksaan radiologi dan diagnostik
a. Torax PA
b. Torak PA/ lateral
c. Manus AP/lateral
d. Writ join AP/ lateral
e. Antrebrachi AP/lateral
f. Elbow joint AP/ lateral
g. Humerus AP/ lateral
h. Clavikula AP
i. Pedis AP/lateral
j. Ankle joint AP/lateral
k. Cruris Ap /lateral
l. Genu Ap/lateral
m. USG dengan print out oleh dokter
spesialis
n. Foto dental
o. Film tanpa bahan kontras dengan
ukuran film
1. Ukuran 35 x 35
2. Ukuran 30 x40
3. Ukuran 18 x 24

6000
12000
9000
6000
2000

4000
8000
6000
4000
3000

10000
20000
15000
10000
5000

31500
69000
31500
24000
31500
24000
31500
24000
31500
24000
31500
45000
27000

21000
46000
21000
16000
21000
16000
21000
16000
21000
16000
21000
30000
18000

52500
115000
52500
40000
52500
40000
52500
40000
52500
40000
52500
75000
45000

15000

10000

25000

31500
31500
24000

21000
21000
16000

52500
52500
40000