PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS PENDIDIKAN DASAR

Alamat : Komplek II Kantor SKPD Pemerintah Kabupaten
Bantul
Jln. Lingkar Timur Manding, Trirenggo Bantul Kode Pos
55714
Telepon. (0274 ) 367171 367327
Email : dikdas @bantulkab.go.id Web : http://dikdas.bantulkab.go.id

No
:
Bantul, 13 Agustus 2014
Lamp : 1 set
Hal : Edaran Kejuaran Basket Bupati Cup SMP/MTs
Yth

: Ka. SMP/MTs .
Di BANTUL
Dengan hormat, menindaklanjuti hasil audiensi Pengurus Perbasi
Kabupatern Bantul dengan Bupati Bantul serta Kepala Dinas
Pendidikan Dasar Kabupaten Bantul dan Kepala Kantor Pemuda dan
Olahraga Kabupaten Bantul pada tanggal 23 Juli 2014, maka Perbasi
Kab. Bantul bekerja sama dengan Dinas Pendidikan Dasar Kab. Bantul
dan Kantor Pemuda dan Olahraga Kab. Bantul akan menyelenggarakan
Kejuaraan Basket Bupati Cup Tingkat SMP/MTs Negeri dan Swasta yang
akan dilaksanakan pada :
Tanggal
Waktu

: 15 s.d 22 September 2014

: Pukul 14.00 WIB s.d selesai

Tempat

: Lap. Bola Basket SMA N 1 Jetis

Peserta

: Tim SMP/MTs ( Putra dan Putri ) se Kabupaten Bantul

A. Tempat dan Waktu Pendaftaran

1. Sdr. Maryanto kantor PORA Kabupaten Bantul Telp :
2. Bp. Medi Siswantara, S.Pd, M.Pd Kantor UPT PPD Kec. Kretek Telp
(08122765779)
B. Waktu Pendaftaran :
Tanggal
: 1 s.d 6 September 2014 dan 8 sd. 10 September
2014
Waktu
: Pukul 09.00 s.d 13.00 WIB ( Hari Jumat s.d pUkul
11.00 WIB)
C. Syarat syarat Pendaftaran :
1. Membawa Surat Rekomedasi dari kepala SMP/ MTs
2. Menyerahkan Fc Kartu pelajar untul 12 pemain
3. Menyerahkan Form data diri pemain, pelatih dan guru
pendamping
Jumlah dalam tim terdiri dari 12 orang pemain dan 1 pelatih
serta 1 guru pendamping
4. Membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,- / Tim
5. Fc. Lisensi bagi pelatih jika ada

6. Surat Tugas pendamping bagi guru.

7. Surat Keterangan untuk patuh dan menjaga ketertiban.
*) Sekolah boleh mendaftar lebih dari 1 ( satu) team baik putra
maupun putri
D. Teknikal Meting yang akan dilaksanakan pada
Hari
: Kamis
Tanggal
: 11 September 2014
Waktu
: pukul 10.00 WIB
Tempat
: Aula Kantor Pora Kab. Bantul
Pada saat teknikal meeting sekolah wajib hadir dengan maksimum
2 siswa ( putra dan
putri) dan 1 pelatih/guru dan Wajib membawa persyaratan asli
untuk dilaksanakan
screnning bersama.
E. Tropy, Piagam dan Uang Pembinaan
Tropy dari Bupati Bantul untuk juara 1 s.d 3 untuk Putra dan Putri
Piagam dari Dinas Pendidkan Dasar untuk semua juara 1 s.d 3
Total Uang Pembinaan bagi juara sebesar Rp. 2 Juta ( untuk putra
dan Putri)
F. Hal-hal yang belum tercantum dalam edaran ini akan disampaikan
pada saat teknikal meeting
Demikian Surat Edaran ini atas perhatian dan partisipasi saudara dil
ucapkan terima kasih,
Kepala,

Tembusan Yth :
1. Bupati Bantul (sebagai laporan)
2. Ka. Kantor Kemenag Kab. Bantur.
3. Ka. Kantor Pora Kab. Bantul
4. Ketua PERBASI Kab. Bantul
5. Arsip

Drs. H. Totok Sudarto, M.Pd

Pembina Utama Muda / IV c
NIP 195905151978031003

Contoh Surat Rekomendasi

KOP SEKOLAH
SURAT REKOMENDASI
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: ..
: ..
: Kepala SMP/MTs .
: .

Dengan ini memberikan rekomendasikan kepada nama-nama tersebut

dibawah ini untuk mengikuti Kejuaran Bola Basket Bupati Cup antar SMP/MTs
Negeri dan Swata se Kabupaten Bantul yang akan dilaksanakan pada tanggal
15 s.d 22 September 2014.
Adapun nama- nama tersebut sebagai berikut :
N
o
1
2
3

Nama

NIP / NISN

Keterangan
Pemain
/Kapten
Pemain
Pemain

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagimana mestinya
Bantul,
.2014
Kepala,

..
NIP

Contoh Surat Tugas

KOP SEKOLAH
SURAT TUGAS
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Jabatan
Alamat

: ..
: ..
: Kepala SMP/MTs .
: .

Dengan ini memberikan Tugas kepada nama tersebut dibawah ini untuk
mendampingi Tim Bola Basket SMP/MTS .,,,,,,,,,pada Kejuaran
Bola Basket Bupati Cup antar SMP/MTs Negeri dan Swata se Kabupaten Bantul
yang akan dilaksanakan pada tanggal 15 s.d 22 September 2014.
Adapun nama tersebut sebagai berikut :
Nama
: ..
NIP
: ..
Jabatan
: Guru SMP/MTs
Alamat
: .
Selama mendampingi siswa di mohon dapat membantu ketertiban
pelaksanaan lomba dan menjaga keamanan semua siswa.
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagimana
mestinya dan setelah selesai kegiatan dimohon membuat laporan kegiatan
sebagaimana mestinya.
Bantul,
.2014
Kepala,

..
NIP

BLANGKO BIODATA PEMAIN

NAMA
:
NISN
:
Tempat & Tgl Lahir : ..
Alamat Rumah
: ..
Tinggi Badan
: .. cm
Berat Badan
: Kg
Bantul,
2014
Pemain

BLANGKO BIODATA PELATIH

NAMA
:
NIP
:
Tempat & Tgl Lahir : ..
Alamat Rumah
: ..
Lisensi Pelatih
: ada / tidak
Bantul,
2014
Pemain

BLANGKO BIODATA GURU PENDAMPING

NAMA
:
NIP
:
Tempat & Tgl Lahir : ..
Alamat Rumah
: ..
Lisensi Pelatih
: ada/ tidak
Bantul,
2014
Pemain