NAMA
Jenis Kelamin
umur
Kelas / Bangsal
Tanggal Masuk
Diangnosa Keluar
-Pemeriksaan Fisik :
Anjuran :
...................,.....................
Dokter yang merawat
.........................................
No.RM
Tanggal Keluar
..........,..........................
okter yang merawat
.....................................