Laporan Jaga (MR) C4

Rabu, 13 Januari 2016

Identitas

Nama
: Ny. J.R
Jenis Kelamin: Perempuan
Umur
: 61 tahun
Alamat
: Sea. Jaga I
Pekerjaan : IRT
Agama
: Kristen Protestan
Masuk ruangan : Rabu, 13 Januari
2016. Jam 19.00 WITA

Anamnesis
Keluhan Utama : Demam
RPS :
Demam (+) sejak 6 hari SMRS, demam dirasakan naik
turun, dengan pemberian parasetamol demam turun, tapi
beberapa jam kemudian naik lagi.
Nyeri Perut (+) Nyeri perut seperti di tusuk tusuk, hilang
timbul, dirasakan di perut bagian bawah, yang menjalar ke
semua bagian perut dan terkadang sampai ke belakang.
Mual (+) sejak 1 hari yang lalu
muntah (+) 2 hari yang lalu, frekuensi 5 x/hari, muntah
berwarna putih isi cairan dan sisa makanan , volume -
gelas Aqua, kurang lebih 2 x smrs. darah (-), berlendir (-),
sekarang pasien sudah tidak muntah
Sakit kepala (-) Batuk (-) sesak (-) sakit
BAB dan BAK tidak ada keluhan

RPD :
Riwayat Penyakit jantung, Paru, liver, ginjal,
hipertensi, DM, disangkal
Riwayat penyakit maag 1 tahun yang
lalu,

Riwayat Kebiasaan :
Merokok (-), alkohol (-)

Pemeriksaan Fisik

KU : sedang Kesadaran : Compos Mentis

T: 110/70 mmHG N: 86x/m R: 22x/m Sb: 36,00C
Kepala: conj. Anemis (+), sclera ikterik (-)
Leher : pembesaran KGB (-)

Thorax :
Cor

Insp

: iktus kordis tidak terlihat

Palp : iktus kordis tidak teraba

Perc : batas kiri : ICS IV linea parasternalis sisnistra
:batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra
Ausc : SI-II regular, bising (-), murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
Pulmo: Insp : simetris ki=ka
Palp : stem fremitus ki = ka
Perc : sonor
Ausc : vesicular, ronki -/-, wh-/ Abd :
Insp
Palp
Perc
Ausc

: datar
: lemas, nyeri tekan suprapubik (+)
: timpani
: bu (+) N

Extr : akral hangat, edema (-/-), tofi (-)

Pemeriksaan Penunjang

Lab 13/11/2016
Leukosit : 16.990
Eritrosit : 4.15
Hb
: 11,9
Ht
: 34,5
Tro
: 27.000
Ur
: 119
Cr
: 2,6
GDS : 110
Cl
: 102
K
: 4,80
Na
: 132

SGOT : 26
SGPT : 24

Urinalisis 11/01/2016
Protein : + / positif 1
Bilirubin : + /positif 1
Leukosit : 10-12
MALARIA 10/01/2016
negatif

Diagnosis
-

Urosepsis
AKI dd CKD
Sindroma dispepsia
Hiponatremia ringan

Penatalaksanaan

IVFD Nacl 0,9 % 20 tpm

Ciprofloxacin drips 2x400 mg iv
Metoclopramid 3x1 amp1v k/p
PCT 3x500 mg k/p
Ranitidine 2x1

Planning
Cek Blood smear
Profil lipid, As.urat, protein total,
albumin, globulin, Urinalisis lengkap,
Na,K,Cl
USG abdomen , Ginjal.
X Foto Thorax PA