REFLEKSI KASUS

HIPERBILIRUBINEMIA
Untuk memenuhi sebagian syarat kelulusan kepanitraan Klinik Bagian Ilmu
Kesehatan Anak
RSUD dr. R. Soedjati Purwodadi

Disusun Oleh:
Pipit Suandari
01.211.6485
Pembimbing:
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2016

LAPORAN KASUS
I.

II.

IDENTITAS PASIEN
a. Nama
b. Usia
c. Jenis Kelamin
d. Pekerjaan Orangtua
e. Alamat
f. Tanggal Masuk
g. Ruang Perawatan

: By.A
: 9 hari
: Perempuan
: Buruh pabrik
: Godan 1/1 Tawang Harjo, Grobogan
: 27 Februari 2016
: Peristi level II

ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesa dengan ibu pasien dan didukung
dengan catatan medis.
a. Keluhan Utama
Bayi kuning
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang ibu datang bersama bayi perempuan usia 9 hari ke poli anak
RSUD purwodadi untuk kontrol post opname. Setelah di poli dan
diperiksa dengan seksama, ibu pasien baru menyadari bahwa anaknya
kuning di daerah muka, badan, dan paha. Tetapi bagian kaki dan tangan
tidak kuning. Ibu pasien mengaku bahwa dia tidak tahu sejak kapan
anaknya kuning. Menurut orang tua bayi kulit bayi nampak kering, lemes,
tapi tidak sesak nafas. Bayi nampak malas minum ASI. Tidak ada muntah,
demam, BAB dan BAK dalam batas normal.
Bayi lahir spontan di RSUD purwodadi tanggal 18 Februari 2016
dengan usia kehamilan 39 minggu dengan bantuan bidan dan langsung
menangis dengan berat badan lahir 2900 gram. Sebelum keluar dari rumah
sakit tanggal 19 Ferbuari, dokter menyatakan bahwa bayinya sehat, tidak
kuning, dan diperbolehkan pulang. Akan tetapi, setelah melahirkan ASI
ibu belum keluar terlalu banyak, dan bayi malas menetek. Keluarga pasien
tidak ada yang mengeluh menderita penyakit seperti ini. Bayi baru
mendapat imunisasi Hep B.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
2

Bayi saat lahir tidak dilakukan perawatan khusus/ dirawat di peristi.

d. Riwayat Penyakit Keluarga
Menderita penyakit hati disangkal, menderita ikterus/kuning atau anemia
disangkal.
e. Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal
Ibu mengaku rutin melakukan pemeriksaan selama kehamilan 4x pada
bidan. Ibu menjelaskan tidak pernah menderita penyakit selama
kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat
trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep
dokter dan jamu disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa
kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal baik.
f. Riwayat Persalinan
Anak perempuan lahir secara spontan dari ibu G4P2A1 hamil 39
minggu, berat badan lahir 2900 gram dan APGAR Score 9-9-10.
Kesan : Noenates aterm, vigorous baby.
g. Riwayat Pertumbuhan Anak
BB lahir
BB sekarang
Panjang Badan
Lingkar Kepala

: 2900 gram
: 2700 gram
: 46 cm
: 33 cm

Kurva lubchenco

Kesan : Sesuai untuk usia kehamilan (persentil 10 90)

h. Riwayat Imunisasi
Pasien baru melakukan imunisasi Hb0 di RS sebelum pulang.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.
i. Riwayat persalinan
5

Riwayat ikterus/ terapi sinar/ tranfusi tukar pada bayi sebelumnya

disangkal, Inkompatibilitas darah juga disangkal.
j. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai buruh proyek dan ibu sebagai ibu rumah
tangga. Pengobatan pasien menggunakan JAMKESDA.
Kesan : keadaan sosial ekonomi kurang.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
Kesan Umum
: lemas, kurang aktif, ikterik kramer III dan malas minum
a. Tanda Vital
i. Nadi
: 138 x/menit
ii. Suhu
: 36,7 0C
iii. Pernapasan
: 42 x/menit
b. Status Generalis
i. Kepala : kesan mesocephal, lingkar kepala 33 cm, UUB masih
terbuka, tidak menonjol, serta tidak cekung.
ii. Mata
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (+), mata
cekung (-)
iii. Telinga : discharge (-)
iv. Hidung : secret (-), napas cuping hidung (-)
v. Mulut
: pucat (-), kering (+)
vi. Leher
: pembesaran KGB (-)
vii. Thorax
- Cor :
Inspeksi
: iktus kordis tak terlihat
Palpasi
: iktus kordis teraba linea midcalvicularis sinistra ICS V
Perkusi
: batas jantung (tidak dilakukan)
Auskultasi : suara jantung I dan II reguler, bising(-)
- Pulmo :
Inspeksi
: gerak nafas simetris/ tidak ada nafas tertinggal,
retraksi costa (-)
Palpasi
: krepitasi (-), massa (-)
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi : vesikuler seluruh lapang paru dextra et sinistra
viii.
Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani (+), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi
: massa (-), supel, defance muskular (-)
ix. Extremitas :

Sianosis
Edema
Akral dingin
Capillary refill time
Pitting edema
Kesan : normal

Superior
-/-/-/< 2/ < 2
-/-

Inferior
-/-/-/< 2/ < 2
-/-

Skor Kramer : III

o tidak ada
1wajah dan leher
2dada dan punggung
3perut hingga lutut
4lengan dan extremitas bawah
5tangan dan kaki

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. 27 Februari 2016 (H1)
Pemeriksaan
Hasil
Bilirubin Total
21,0 gr/dl
Bilirubin Direk
1,8
Bilirubin Indireks
19,2

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

b. 29 Februari 2016 (H3)

Pemeriksaan
Hasil
Bilirubin Total
21,8 gr/dl
Bilirubin Direk
1,6
Bilirubin Indireks
20,2

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

c. 2 Februari 2016 (H5)

Pemeriksaan
Hasil
Bilirubin Total
13,7 gr/dl
Bilirubin Direk
0,8
Bilirubin Indireks
12,9

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

IV.
-

DAFTAR MASALAH
Kuning
Kuning dari wajah, badan, hingga lutut
Bayi lemes, kurang aktif dan malas minum ASI
Peningkatan bilirubin total indirect

V.

DIAGNOSIS BANDING
- Ikterus neonatus patologis
- Ikterus neonatus fisiologis
- Neonatus infeksi

VI.

DIAGNOSIS KERJA
- Ikterus neonatus patologis
- Neonatus aterm

VII.

INISIAL PLAN
Initial plan diagnosis
- Coomb test
- Kadar G6PD
- Golongan darah
- Pemeriksaan darah tepi
- Hitung retikulosit
- CRP
Initial plan terapi
- Rawat peristi level II
- Infus KA-EN 4A 10 tpm
- Apyalis 1 x 0,3 cc drop
- ASI min 8-12 x/hari
- Foto Terapi 2x 24 jam
Initial plan monitoring
Kekuningan pada bayi post foto terapi
Cek Bil direk dan indirek post foto terapi
KU, suhu, HR, RR bayi
Pantau kenaikan BB serta frekuensi BAK dan BAB
Initial plan edukasi
Menjelaskan keluarga pasien tentang kondisi pasien dan tindakan yang
dilakukan

VIII.

PROGNOSIS
Qua ad vitam
Qua ad sanam
Qua ad fungsional

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam

HIPERBILIRUBIN
I.

DEFINISI
Hiperbilirubinemia adalah kadar bilirubin serum total 5 mg/dl. Ikterus
atau jaundice adalah warna kuning pada kulit, konjungtiva dan mukosa
akibat penumpukan bilirubin tak terkonjugasi pada jaringan. (IDAI,2011)
Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai dengan
pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak
terkonjugasi yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada
bayi baru lahir bila kadar bilirubin darah 5-7

mg/dl. (buku ajar

neonatologi)
II.

KLASIFIKASI
Hiperbilirubin fisiologis

Kadar bilirubin tidak terkonjugasi pada neonatus cukup bulan dapat

mencapai 6-8 mg/dl pada usia 3 hari, setelah itu berangsur turun. Pada
bayi prematur, awitan ikterus lebih dini, kadar bilirubin naik perlahan tapi
dengan kadar puncak lebih tinggi, serta memerlukan waktu lebih lama
untuk menghilang, mencapai 2 minggu. Kadar bilirubin neonatus prematur
dapat mencapai 10-12 mg/dl pada hari ke 5 dan masih dapat naik sampai >
15 mg/dl tanpa adanya kelainan tertentu.
Hiperbilirubin patologis
Mempunyai dasar patolgis atau hiperbilirubinemia
Tanda-tanda
1.

Awitan ikterus sebelum usia 24 jam

2.

Penigkatan bilirubin serum yang membutuhan fototerapi

3.

Peningkatan bilirubin serum > 5 mg/dl/24 jam

4.

Kadar bilirubin terkonjugasi > 2 mg/dl

5.

Bayi

menunjukkan tanda

sakit

(muntah, letargi,

kesulitan

minum,

penurunan berat badan, apne, takipnu, instabilitas suhu)

6.

Ikterus yang menetap

III.

ETIOLOGI

Produksi berlebih
Kurang mampunya bayi untuk mengeluarkan bilirubin, ex: hemolisis
pada inkompatibilitas Rh, ABO, gol darah lain, def. G6PD, piruvat kinase,
perdarahan tertutup dan sepsis

10

 Gangguan proses uptake dan konjugasi hepar

Imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin,
gangguan fungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan infeksi, tidak terdapat
enzim glukorinil transferase ( sindrom Criggler- Najjar) dan Def. Protein
Y hepar untuk uptake bilirubin ke sel hepar
Gangguan trasnportasi
Obat salsilat, sulfarazole mempengaruhi pengikatan bilirubin dan
albumin. Def albumin peningkatan bilirubin indireksel otak
Gangguan eksresi
Obstruksi hepar

Breastfeeding jaundice adalah ikterus yang disebabkan oleh kekurangan

asupan ASI. Biasanya timbul pada hari ke 2 atau ke 3 pada waktu
produksi ASI belum banyak.

Breastmilk jaudice adalah ikterus yang disebabkan oleh ASI. Umunya

bilirubin turun pada hari ke 4, tai pada breastmilk jaundice bilirubin terus
naik bisa sampai 20-30 mg/dl pada usia 14 hari. Bila ASI dihentikan
bilirubin akan turun drastis pada 48 jam. Bila ASI diberikan kembali
maka bilirubin akan kembali naik tapi tidak setinggi sebelumnya.

IV.

PATOFISIOLOGI

11

V.

GEJALA

Kulit tampak berwarna kuning,

Mukosa dan konjungtiva berwarna kuning
Anemia
Pembesaran lien dan hepar
Gangguan nafas

12

 Perdarahan tertutup
Letargi
Demam> 37o
Penurunan nafsu makan
Diare
VI.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bilirubin serum total. Bilirubin serum direk dianjrkan untuk diperiksa

bila ikterus menetap sampai usia > 2 minggu atau dicurigai kolestasis.

Darah perifer lengkap dan gambaran apusan darah tepi untuk melihat
morfologi eritrosit dan ada tidaknya hemolisis. Bisa dilengkapi dengan
hitung retikulosit

Golongan darah, rhesus, direk coombs test dari ini dan bayi untuk
mencari penyakit hemolitik. Bayi dan ibu dengan rhesuss negatif harus
menjalani pemeriksaan gol darah, rhesus, dan direk cooms test segera
setelah lahir.

Kadar enzim G6PD pada eritrosit

Ikterus berkepanjangan lakukan uji fungsi hati, pemeriksaan urin untuk

mencari ISK, serta infeksi kongenital, sepsis, defek metabolik atau
hipotiroid.

VII.

TERAPI
13

- Pemberian ASI yang cukup ( 8- 12 kali sehari)

Untuk kasus breastmilk jaundice terdapat 2 pendapat

tentang

tatalaksana : menurut American Academy of Pediatric tidak

menganjurkan penghentian ASI. Menurut Gartner dan Aurbach
menyarankan menghentikan ASI sementara untuk memberikan
kesempatan hati untuk mengkonujagsi bilirubin indirek. Jika masih
meningkat penghentian diteruskan 24 jam lalu cek. Bila masih tinggi
kemungkinan hiperbilirubin bukan dari ASI.
- Fototerapi
- Tranfuse tukar

Panduan terapi sinar utuk bayi prematur

14

Tranfusi Tukar
Keterangan
1. Tranfusi tukar segera direkomendasikan untuk bayi yang menunjukkan
tanda

ensefalopati

bilirubin

akut

(hipertoni,

arching,

rectocollis,

opistotonus, demam, high pitched cry) atau bila bilirubin serum total 5
mg/ dl diatas garis yang ditentukan.
2. Faktor resiko: penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia,
letargi, instabilitas suhu, sepsis, asidosis.
3. Periksa albumin serum dan hitung rasio bilirubin/albumin
4. Bilirubin yang digunakan adalah bilirubin serum total

VIII. KOMPLIKASI
Kern ikterus: kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada
otak
VIII.

TINJAUAN PUSTAKA

Arief ZR, 2009. hal. 29

Buku patologi. Robbins & Kumar

15

Buku Ajar Neonatologi 2008

Dimodifikasi dari Cloherty JP, et al. Manual of Neonatal care. Edisi ke-6.
Philadelphia:Lippincot Williams &Willians: 2008 Sumber Pedoman
Pelayanam Medis IDAI. Jilid 2. hal 118. th 2011.

Modifikasi dari AAP. Management of hyperbilirubinemia in the niwborn

infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004: 114: 297-316
Sumber Pedoman Pelayanam Medis IDAI. Jilid 2. hal 118. th 2011.

16