InstrumenAkreditasi

Puskesmas

DAFTARIS
I

Halama
nDAFTARISI
i
BabI.

PenyelenggaraanPelayananPuskesmas(PPP)
Standar
1.1. AnalisisKebutuhanMasyarakatdanPerencanaanPuskesmasStandar
1.2. AksesdanPelaksanaanKegiatan
Standar
1.3. Evaluasi
BabII. Kepemimpinandan ManajemenPuskesmas(KMP)
Standar
2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan
KesehatanTingkatPertama
Standar
2.2. PersyaratanKetenagaanPuskesmas
Standar
2.3. KegiatanPengelolaanPuskesmas
Standar
2.4. HakdanKewajibanPenggunaPuskesmas
Standar
2.5. Kontrakpihakketiga
Standar
2.6. Pemeliharaansaranadanprasarana
BabIII.PeningkatanMutu Puskesmas (PMP)
Standar
3.1.PerbaikanmutudankinerjaPuskesmaskonsistendengantatanilai,
visi,misidantujuanPuskesmas,dipahamidandilaksanakanoleh
PimpinanPuskemas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdan
Pelaksana.
BabIV. UpayaKesehatanMasyarakatyangBerorientasiSasaran(UKMBS)
Standar
4.1. KebutuhanakanUpayaKesehatanMasyarakatDianalisis
Standar
4.2. AksesmasyarakatdansasarankegiatanterhadapkegiatanUpay
aKesehatanMasyarakat
Standar
4.3. KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmel
akukanevaluasiterhadapkinerjapelaksanaankegiatanUKMPu
skesmasdalammencapaitujuandanmemenuhikebutuhandanh
arapanmasyarakat/sasaran
BabV. KepemimpinandanManajemenUpayaKesehatanMasyarakat
Standar
5.1. TanggungjawabPengelolaanUKMPuskesmas
Standar
5.2. PerencanaanKegiatanUKMPuskesmas

1
1
4
9
11
11
13
14
24
25
26
28
28

33
33
35
40

41
41
45

Standar
5.3. PengorganisasianUpayaKesehatanMasyarakat
i
Standar
5.4. KomunikasidanKoordinasi
Standar
5.5. KebijakandanProsedurPengelolaan
5.6. AkuntabilitasPengelolaandanPelaksanaanUKMPuskesmas
5.7HakdanKewajiban Sasaran
BabVI.SasaranKinerja danMDGs(SKM)
Standar
6.1.PerbaikankinerjamasingmasingUKMPuskesmaskonsistendengantatanilai,visi,misidant
ujuanPuskesmas,dipahamidandilaksanakanolehKepalaPuskes
mas,PenanggungjawabUKMPuskesmasdan Pelaksana yang
ditunjukkan dalam sikapkepemimpinan.

47

BabVII.LayananKlinisyangBerorientasiPasien(LKBP)
Standar
7.1. ProsesPendaftaranPasien
Standar
7.2. Pengkajian
Standar
7.3. KeputusanLayananKlinis
Standar
7.4. RencanaLayananKlinis
Standar
7.5. Rencanarujukan
Standar
7.6. Pelaksanaanlayanan
Standar
7.7. Pelayanananestesilokal,sedasidanpembedahan
Standar
7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan dan konseling
kepadapasien/keluarga
Standar
7.9. MakanandanTerapiNutrisi*)
Standar
7.10. Pemulangandantindaklanjut*)
BabVIII. Manajemen PenunjangLayananKlinis(MPLK)
Standar
8.1. Pelayananlaboratoriumtersediatepatwaktuuntukmemenuhike
butuhanpengkajianpasien,sertamematuhistandar,
hukumdanperaturanyangberlaku.
Standar
8.2. Obatyangtersediadikelolasecaraefisienuntukmemenu
hikebutuhanpasien
Standar

62
62

49
50
52
53
55
55

65
67
69
71
73
77
79
79
81
84
84

90
94

8.3. Pelayananradiodiagnostikdisediakansesuaikebutuhanpasien,
dilaksanakanolehtenagayangkompeten,danmematuhipersyar
atanperundanganyangberlaku
Standar

99

8.4. Kebutuhandatadaninformasiasuhanbagipetugaskesehatan,pe
ngelolasarana,danpihakterkaitdiluarorganisasidapatdipenuhi
melaluiprosesyangbaku

i
i

Standar
8.5. Lingkunganpelayanan mematuhi persyaratan hukum,
regulasidanperijinanyangberlaku
Standar
8.6. Peralatandikeloladengantepa
t.Standar
8.7. Terdapat
proses
rekrutmen,
retensi, pengembangan
danpendidikanberkelanjutantenagaklinisyangbaku.
BabIX.

9.1.
9.2.
9.3.
9.4.

101
103
105

PeningkatanMutuKlinisdanKeselamatanPasien(PMKP)
108
Standar
108
Perencanaan,monitoring,danevaluasimutulayananklinisdankeselamatanme
njaditanggungjawabtenagayangbekerjadipelayananklinis
Standar
MutulayananklinisdanKeselamatandipahamidandidefinisikandenganbaikole 110
hsemuapihakyangberkepentingan.
Standar
Mutu layanan klinis dan sasarankeselamatan pasien
112
diukur,dikumpulkandandievaluasidengantepat
Standar
Perbaikan
mutu
layanan
klinis dan keselamatan
114
pasiendiupayakan,dievaluasidandikomunikasikandenganbaik.

ii
i

Bab I. PenyelenggaraanPelayananPuskesmas(PPP)
STANDAR, KRITERIA,MAKSUD
DANTUJUAN,ELEMENPENILAIAN

80%terpenuhi
20%-79%terpenuhisebagian
<20%tidakterpenuhi

Standar:
1.1.AnalisisKebutuhanMasyarakatdanPerencanaanPuskesmas
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan puskesmas diidentifikasi dan tercermin
dalam upay puskesmas. Peluang untuk pengembangan dan peningkatan pelayanan
diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
Kriteria:
1.1.1.DiPuskesmas ditetapkanjenis-jenis pelayanan yang disediakan bagi masyarakat
dan dilakukan kerjasama untuk mengidentifikasi dan merespons kebutuhan dan
harapan masyarakat akan pelayanan Puskesmas yang dituangkan dalam
perencanaan.
MaksuddanTujuan:
Puskesmas adalah
fasilitaspelayanankesehatantingkatpertamayangmenyediakanpelayanankepadamasyaraka
t.Olehkarenaituperluditetapkanjenisjenispelayananyangdisediakanbagimasyarakatsesuaidengankebutuhanmasyarakatdanper
masalahankesehatanyangadadiwilayahkerjanyadenganmendapatkanmasukandarimasyara
katmelaluiprosespemberdayaanmasyarakat.
Penilaiankebutuhanmasyarakatdilakukandenganmelakukanpertemuandengantokohtokohmasyarakatdansektorterkaitdankegiatansurveimawasdiri,sertamemperhatikandatas
Telusur
Dokumen
urveilansuntukkemudiandilakukananalisiskesehatankomunitas(communityhealthanalysi
Sasar
Materi
Dokumendi
ElemenPenil
Skor
an
Telusur
Puskesmas
1.Ditetapkanjen
SKKaPuske
smasttgjenis
is0
pelayananya
jenispelayanany
5
ngdisediaka
angdisediakanb
2.Tersediainf
Brosur,fl
0
yer,papan
ormasitentan
5
3.Adaupaya
Tokohm Komuni SKKepalaPu
asyarak
kasiPus
skesmas/kera
untukmenjal
at,Kepal kesmas
ngkaacuan/S
inkomunika
0
aPuskes dengan
OPmenjalin
sidenganma
5
mas,Pen masyar
komunikasid
syarakat.
4.AdaInformas
Kerangkaacu
ansurvey,buk
itentangkebutu
tipelaksanaa
handanharapan
nsurveyatau
masyarakatyan
0
mekanisme
gdikumpulkan
5
memperoleh
melaluisurveia
10
1

5.Adaperencana
anPuskesmasya
ngdisusunberda
sarkananalisiske
butuhanmasyara
katdenganmelib
atkanmasyaraka

Kepala
Puskes
mas,pen
anggun
gjawab
UKMda
npenan

Prosesp
enyusu
nanpere
ncanaan
Puskes
mas.

Hasilanalisis
kebutuhanm
asayarakat.R
UKdanRPK
Puskesmas,b
uktiketerliba
tanmasyarak

0
5

6.PimpinanPu
Penanggungja
PelaksanaKeg
menyelaras
kanantarake
butuhandan
harapanmas
yarakatden

KepalaP
uskesma
Penangg
ungjawa
UKMda
n
Penangg
ungjawa
b
UKP,p
elaksa
nakegi

Prosespe
nyusuna
perencan
aan
Puskesm
as:
keselaras
anantara
rencana,
kebutuh
andanha
rapanm

Rekamrapat
penyusunan
perencanaan
Puskesmas:
keselarasanr
encanadenga
informasikeb
utuhan
harapanmas
yarakat,sert
avisi,misi,tu
gaspokokda

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN

0
5
80%terpenuh
i
20%-

Kriteria:
1.1.2.Dilakukanpembahasanbersamadenganmasyarakatsecaraproaktifuntukmengetah
uidanmenanggapireSOPnsmasyarakatterhadapmutudankinerjapelayanan,untukmeni
MaksuddanTujuan:
MutudanKinerjaPelayananperludiupayakanuntukditingkatkansecaraberkesinambu
ngan,olehkarenaituumpanbalikdarimasyarakatdanpenggunapelayananPuskesmass
ecaraaktifdiidentifikasisebagaibahanuntukpenyempurnaanpelayananPuskesmas.
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi DokumenE
ksternal
ElemenPe
Skor
Tokohm
Umpanb
SKKepalaPu
an
Telusur
Puskesmas
sebagaiacu
nilaian
1.Penggunape
asyaraka pelayana
alik
skesmasdan
sasarank
SOPtentangc
diikutsertakan
egiatan
n.
ara
mendapatka
untukmember UKM,
numpanbalik
pasien/k
pembahasan
eluarga
dantindak
baliktentan
pasien.
lanjutterhada
gmutudank
0
pumpanbalik
inerjapelay
5
KepalaP Prosesid Hasilidentifi
masyarakattt
anandanke
2.Adaprosesi
uskesma dananali
entifikas analisisumpa
kasidan
terhadaptangg Penangg
ungjawa balikmas
sisumpa masyarakat.
nbalik
apan
masyarakatte UKMda
n
yarakat.
5
Penangg
ntangmutu
ungjawa
pelayanan
10
b
kegiatan.
UpayaDokumenbu
3.Adaupayam KepalaP
uskesma telahdila
upayaya terhadapump
ktitanggapan
harapanmasy Penangg
ungjawa untukme
kukan
anbalik
UKMda
masyarakat.
terhadapmut
n
nanggapi
Penangg umpanba
upelayanand
0
alamrangkam ungjawa lik.
5
emberikanke bUKP,p
80%terpenuh
i
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN 20%Kriteria:
1.1.3.PeluangpengembangandalampenyelenggaraanupayaPuskesmasdanpelayanandi
MaksuddanTujuan:
Kebutuhanmasyarakatakanpelayanankesehatantidaksamaantaradaerahyangsatudeng
andaerahyanglain,prioritasmasalahkesehatandapatberbedaantardaerah,olehkarenaitu
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
KepalaP
Identifik
Hasilidentifi
nilaian
1.Peluangpen uskesma
Penangg asidan
reponspe kasipeluang
pengembang
dalampenyele
ungjawa
UKMda luang
pengemb andantindak
lanjutnya
upayaPuskes
n
angan
Penangg pelayana
5
ungjawa n.
pelayanand
b
10
iidentifikasi
UKP,p
danditangg

2.Didorongad
dalampengem
pelayanan,da
pemenuha
nkebutuha
nsumberda
3.Mekanisme
teknologiditer
pelayananunt
memperbai
kimutupela
kepuasanterh
penggunapela

Penangg
ungjawa
UKMda
n
Penangg
ungjawa
UKP,pel
aksana
kegiatan.
Penangg
ungjawa
UKMda
n
Penangg
ungjawa
UKP,pel
aksana
kegiatan.

Motivasi
dari
KepalaP
uskesma
untukme
lakukan
inovasi.

Buktibuktiinovasi
perbaikanpro
grammaupun
pelayanandi
Puskesmas.

Perbaika
ndalam
mekanis
mekerja
dantekno
logi
sebagaih
asilinova
si
perbaika
n.

Buktibuktiperbaik
mekanismek
erjadan
teknologiyan
gtepatdalam
pelayananse
bagaihasil
inovasiperba
ikan.

5
10

0
5
80%terpenuh
i
20%-

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN
PENILAIAN
Kriteria:
1.1.4.PerencanaanOperasionalPuskesmasdisusunsecaraterintegrasiberdasarkanvisi,
misi,tujuanPuskesmas,danperencanaanstrategisDinasKesehatanKabupaten/Kota.
MaksuddanTujuan:
Berdasarkanhasilanalisiskebutuhanmasyarakatdananalisiskesehatanmasyarakat,Pus
kesmasbersamadengansektorterkaitdanmasyarakatmenyusunRencanaLimaTahunan
(rencanastrategis).Berdasarkanrencanalimatahunantersebut,PuskesmasmenyusunR
encanaOperasionalPuskesmasyangdituangkandalamRencanaUsulanKegiatan(RUK
)untukperiodetahunyangakandatangyangmerupakanusulankeDinasKesehatanKabu
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur RUKPuskes
Puskesmas
SPMKeseh
nEkster
nilaian
1.AdaRencan
masyang
atan
sesuaidenga
Kabupaten
Kegiatan(RU
ntahapanlim pencapaian
danrencana
tahunperenc
berdasarkanR
anaan
SPM
Puskesmas.
Kabupaten
yangmenja
TahunanPusk
di
esmas,melalu
0
dasarpen
ianalisiskebu
5
yusunanr
RPKPuskes
PedomanPe
tuhanmasyar
2.AdaRencan
masyang
rencanaan
lengkapdeng
Puskesmas(
PelaksanaanK
anrencana
Kementeria
anggaran.
Kesehatan
(RPK)Puske
Republik
ditetapkanole
Indonesia).
smassesuaid
10
hDinas
KesehatanKa
bupaten
untuktahunbe
KepalaP Prosespe Rekamanpel
rjalan.
3.Penyusunan
Penangg nyusuna
RUKdan aksanaanrap
penyusunan
RPKdilakuka uskesma
ungjawa
perencanaan
UKMda RPK.
Puskesmasde
nsecara
lintasprogram
n
nganbukti
5
Penangg
kehadiranlint
danlintas
ungjawa
assektordan
sektoral.
10
b
lintasprogra
sektor.
RUKdanRP
m.
4.RUKdanRP
KPuskesmas
merupakanre
merupakanre
ncana
terintegrasi
5
terintegrasida
0
10
UpayaPuskes
RUKdanRP
mas.
5.Adakesesua
KPuskesmas
merupakanre
RencanaPelak
ncana
terintegrasi,
Kegiatan(RP
0
danrencana
K)denganRe
5
limatahuna
ncanaUsulan

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN

80%terpenuh
i
20%-

Kriteria:
1.1.5.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmaswajibmemonitor
pelaksanaandanpencapaianpelaksanaanpelayanandanUpayaPuskesmasdanmenga
MaksuddanTujuan:

Perubahanrencanaoperasionaldimungkinkanapabilaterjadiperubahankebijakanpeme
rintahtentangUpaya/KegiatanPuskesmasmaupundarihasilmonitoringdanpencapaian
Telusur
Dokumen

smemonitori
ngyangdilaku
kanolehPimpi
nanPuskesma
sdanPenangg
ungjawabUpa
2.Adaindik

Dokumendi
Puskesmas
SKKepalaPu
skesmasdan
SOPmonitor
ing.Buktibuktipelaksa
naanmonitor
ingolehpimp
SKKepalaPu

atoryangdi
gunakanunt
ukmonitori
ngdanmeni
3.Adamekani

skesmastent
angpenetapa
nindikatorpr
ioritasuntuk
SOPmonito

ElemenPe
nilaian
1.Adamekani

Sasar
an

Penangg
smeuntukmel ungjawa
aksanakanmo bUKMd
nitoringpenye anPenan
lenggaraanpel ggungja
ayanandantin wabUK
PPuskes
daklanjutnyab KepalaP
4.Adamekani
uskesm
smeuntukme
as,Pena
lakukanrevis
nggungj
iterhadapper
encanaanope awabU
rasionaljikad KMdan

Materi
Telusur

Pelaksa
naanmo
nitoring
olehKe
palaPus
kesmas,
Pelaksa
Revisir
encana
berdas
arkanh
asilmo
nitorin

ring,analisis
terhadaphas
ilmonitorin
g,dantindak
lanjutmonit
oring.
Revisirenc
ana,progra
mkegiatan,
pelaksanaa
nprogramb
erdasarhas

Dokume
nEkster

Skor

0
5
SKKepala
DinasKese
hatanKabu
paten/Kotat
entangindi

0
5

0
5

0
5
80%terpenuh
i
20%-

STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,E
LEMENPENILAIAN
Standar:
1.2.AksesdanPelaksanaanKegiatan
Strategiperbaikanyangberkesinambunganditerapkanagarpenyelenggaraanpelayana
Kriteria:
1.2.1.JenisMaksuddanTujuan:
Puskesmassebagaifasiltaskesehatantingkatpertamawajibmenyediakanpelayanankese
hatansesuaidenganPeraturanPerundanganyangberlakudanpedomandariKementerian

ElemenPe
nilaian
1.Ditetapka
njenisjenispelaya
nansesuaide
nganPeratur
anPerundan
2.Penggunap
elayananmen
getahuijenisjenispelayana
nyangdisedia
kanolehPusk

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Puskesmas
nEkster
SKKepala
Puskesma
stentangje
nispelaya
nanyangdi
sediakano

Skor

0
5

Sasara
Pemaha
nkegia
mantent
tanUK
angjenis
M,pasi
pelayana
0
en,kel
nyangdi
5
80%terpenuh
uargap
sediakan
i
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN 20%PENILAIAN
Kriteria:
1.2.2.SeluruhjajaranPuskesmasdanmasyarakatmemperolehinformasiyangmema
daitentangkegiatan-kegiatanPuskesmassesuaidenganperencanaanyangdisusun.
MaksuddanTujuan:
PelayananyangdisediakanolehPuskesmasperludiketahuiolehmasyarakatsebagaipengg
unapelayanan,lintasprogram,dansektorterkaituntukmeningkatkankerjasama,salingme
Telusur
Dokumen
ElemenPe
1.Masyarakat
danpihakterk
aitbaiklintasp
rogrammaup
unlintassekto
ralmendapati
2.Adapenya
mpaianinfor
masidansosia
lisasiyangjel
asdantepatbe
rkaitandenga

Sasar
an
Sasaran

Materi
Telusur
Informas

Dokumendi
Puskesmas
SKKepalaPu

kegiata
nUKM,
masyara
kat,pasi
en,kelu
Sasaran
kegiata
nUKM,
masyara
kat,pasi
en,kelu

itentangt
ujuan,sa
saran,tup
oksi,dan
kegiatan
Kejel
asan
dank
etepa
tanpe
mber

skesmastent
angpemberi
aninformasi
kepadamasy
arakat,lintas
Hasilevaluas
idantindakla
njutterhadap
penyampaini
nformasikep
adamasyara

Dokume
nEkster

Skor

0
5

0
5
80%terpenuh
i
20%-

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN
Kriteria:
1.2.3.Aksesmasyarakatterhadappengeloladanpelaksanapelayanandalampelaks
anaankegiatanmemadaidantepatwaktu,sertaterjadikomunikasitimbalbalikantar
MaksuddanTujuan:

Sebagaiupayauntukmeningkatkanderajatkesehatanmasyarakat,baikpengelolamau
punpelaksanapelayananharusmudahdiaksesolehmasyarakatketikamasyarakatme

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur
Sasara
Ke
nkegia
mud
tanUK
aha
M,pasi
nme
Sasara
Ke
nkegia
mud
tanUK
ahan
M,pasi
mem
Petugas
Pelaksa

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Puskesmas
nEkster
Hasilevaluas

pelayanan
sesuaijad
4.Teknologid
anmekanisme
penyelenggar
aanpelayanan
memudahkan
5.Adastrategi

pelaksa
na,pela
Petugas

naanjad
walpela
Mekan

anandanbukt
ipelaksanaa
Buktipelaks

pelaksa
na,pela
yanandi
Puskes
Petugas

ismepe
nyelen
ggaraa
npelay
Strategik

anaanevalua
sibahwa
penyelengga
raanpelayan
Buktipelak

komunikasiu
ntukmemfasil
itasikemudah
anaksesmasy
arakatterhada
6.Tersediaaks
eskomunikasi
denganpengel
oladanpelaks
anauntukme
mbantupengg

pelaksa
naprogr
am,pela
yanandi
Puskes

omunika
sidengan
masyara
katuntuk
memfasi

sanaankom
unikasiden
ganmasyar
akatuntukm
emfasilitasi
SKKepalaPu
skesmastenta
ngaksesmas
yarakat,sasar
ankegiatanU
KM,pasienu

ElemenPe
nilaian
1.Puskesma
smudahdija
ngkauolehp
2.Prosespeny
enggunapela
elenggaraanp
elayananmem
berikemudah
3.Tersedia

itentangakse
smasyarakatt
erhadappela
Hasileval
uasitentan
gkemudah
anuntukm
Jadwalpelay

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN

Skor
0
5
0
5
0
5

0
5

0
5
10

0
5
80%terpenuh
i
20%-

Kriteria:
1.2.4.Penjadwalanpelaksanaanpelayanandisepakatibersamadandilaksanakantepatwak
MaksuddanTujuan:
KegiatanpelayananbaikdidalamgedungmaupundiluargedungPuskesmasharusdijad
walkandandilaksanakansesuaidenganjadwalyangdirencanakandalamrangkamewuj
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nilaian
nEkster
1.Adakejela
Jadwalp
0
elaksana
sanjadwalp
5
ankegiat
elaksanaan
2.Jadwalp
Penang
Prosesp
gungja
enyusu
elaksanaan
0
wabUK
nanjad
kegiatandi
5
MdanP
wal.
sepakatibe
3.Pelaksanaa
Petugas
Keses
Hasileval
Pelaksa
uaianp
uasiterhad
nkegiatanses
0
nadiPus
elaksa
appelaksa
uaidenganja
5
kesmas.
naank
naankegia
dwaldanrenc

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN

80%terpenuh
i
20%-

Kriteria:
1.2.5.PenyelenggaraanpelayanandanUpayaPuskesmasdidukungolehsuatumekanis
MaksuddanTujuan:
KegiatanpelayanandanupayaPuskesmasperludilaksanakandenganmemperhatikanprin
sipefektifdanefisien.Perluadasuatumekanismekerjayangterintegrasiuntukmeningkatk
anefektivitasdanefisiensisehinggatidakterjadiketerlambatandankesalahandalampelak
sanaankegiatan.

ElemenPe
1.Adakoordin
integrasidala
penyelenggar
danUpayaP
uskesmasde
danmenjamin
keberlangsun
pelayanan.
2.Mekanisme
prosedurdanp
kegiatan
didokumentas
ikan.

Telusur
Sasar
Materi
Lintaspr
Koordin
an
Telusur
ogram,
asidan
lintassek
integrasi
tor.
dalam
penyelen
ggaraan
UKMda
nUKP.

Pelaksan
akegiata
UKMda
nUKP.

Prosesid
entifikas
kajian,ti
ndaklanj
masalahmasalah
spesifiky
angterka
it
denga
npenye
lenggar
Prosesid
aanUK
4.Dilakukank KepalaP
uskesma
Penangg entifikas
kajian,ti
terhadapmasa
ungjawa
ndaklanj
masalahyangpotensial UKMda
n
Penangg masalah
potensial
ungjawa
yang
dalamprosesp b
enyelenggara UKP,pel mungk
interja
anpelayanand aksana.
didala
andilakukanu
mpeny
payapencegah
Monitori
5.Penyelengg Pelaksan
aUKMda elengg
ngkegiat
UKP.
UKMda
pelayanansec
nUKP.
mengupayaka
pelaksanaank
egiatandilaku
harapandanke
pelanggan.
3.Dilakukank
terhadapmasa
spesifikyanga
prosespeny
elenggaraan
pelayanand
agartidakterul
anUpayaPu
ang
kembali.

KepalaP
uskesma
Penangg
ungjawa
UKMda
n
Penangg
ungjawa
b
UKP,pel
aksana.

Pelaksan
aan
pendoku
mentasia
prosedur
dan
pencatat
ankegiat
an.

Dokumen
Dokumendi DokumenE
ksternal
SKKepalaPu
Puskesmas
sebagaiacu
Pedomanm
skesmasdan
SOPkoordin
lokakaryaP
asidan
integrasi
(Kementeri
penyelenggar
UKMdanUK
P.
Kesehata
nRepubli
kIndonesi
a).
SKKepalaPu
skesmasdan
SOPdokume
ntasiprosedu
danpencatata
nkegiatan.
Pedoman
pendokument
danrekaman
Formuliryan
dalam
UKMdanUK
P.
SOPtentangk
ajiandan
tindaklanjutt
erhadap
masalahmasalah
dalam
penyelenggar
aan
UKMdanU
KP.Hasilkaj
ianterhadap
Puskesmas.
SOPtentangk
ajiandan
tindaklanjutt
erhadap
masalahmasalah
yang
potensialterj
adidalam
proses
peneyelengg
potensialterj
penyelenggar
an pelayanan.
SOPtentang
monitoring
pelaksanaan
kegiatanUK
danUKP.Buk
ti
pelaksanaan
kegiatan
monitorin
gdantinda
klanjut.

Skor

0
5

5
10

0
5

0
5

0
5

6.Informasiya
dankonsisten
kepadapengg
pelayana
ndanpiha
kterkait.
7.Dilakukanp
prosesalurkerj
meningkatkan
agardapatme
kebutuhandan
penggunapela
yanan.
8.Adakemuda
pelaksanapela
memperol
ehbantuan
konsultati
fjikamem
9.Adamekani
mendukungk
dalampelaksa
kegiatanpelay
anan.
10.Adakejela
prosedur,kejel
administrasi,d
dukungante
knologisehi
nggapelaks
keterlambatan
.anaanpelay
11.Pelaksana
mendapatdu
kungandari
pimpinanPu

Tokohm
asyaraka
sasarank
egiatan
UKM,
pasien/k
eluarga
pasien.

Pelaksan
akegiata
Puskesm
asbaik
UKMma
upunUK
P.
Pelaksan
akegiata
Puskesm
asbaik
UKMma
upunUK
P.
Penangg
ungjawa
UKMda
n
Penangg
ungjawa
UKP,pel
aksana
kegiatan.

Penangg
ungjawa
UKMda
nPenan
ggungja

Pemberi
an
informas
itentang
kegiatan
UKMda
UKP.

Kesemp
atan
konsulta
sidalam
pelaksan
aan
kegiatan
Puskesm
Koordin
asbaikU
asidalam
pelaksan
aan
program
dan
pelayana
n.
Pelaksan
aanSOP,
tertibad
ministras
danpeng
embanga
teknolog
iuntuk
memi
nimal
kanke
salah
an.
Dukunga
nKepala
Puskem
asdalam
pelaksa

SKKepalaPu
skesmasdan
SOPtentangp
emberian
informasikep
ada
masyarakatk
egiatanUKM
danUKP.H
apakahsesuai
dankonsisten
Bukti.
buktiperbaik
kerjadalamp
elaksanaan
kegiatanPus
kesmasbaik
UKMmaupu
nUKP.
SOPtentangk
onsultasi
antarapelaks
anadengan
Penanggungj
awabdan
denganKepal
aPuskesmas.
SOPkoordin
asidalam
pelaksanaan
kegiatan
Puskesmasba
ikUKM
maupunUKP
.
SKKepalaPu
skesmas
tentangpener
apan
manajemenri
sikobaik
dalampelaks
anaan
pelayanandi
Puskesmas,
SOPtentang
pengembanga
untukmemin
kesalahanata
urisiko.

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN

0
5
5
10

0
5
5
0
10

0
5
0
5
80%terpenuh
i
20%-

Kriteria:
1.2.6.Adanyamekanismeumpanbalikdanpenanganankeluhanpenggunapelayananda
lampenyelenggaraanpelayanan.Keluhandanketidaksesuaianpelaksanaandimonitor,
MaksuddanTujuan:
Mekanismeuntukmenerimaumpanbalikdaripenggunapelayanandiperlukanuntukme
mperolehmasukandaripenggunadanmasyarakatdalamupayaperbaikansistempelayan
andanpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.Berbagaimekanismedapatdipergunakanses
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
SOPkeluhan
nEkster
nilaian
1.Adamekani
danumpan
balikdarimas
jelasuntukme
yarakat,
penggunapel
keluhandanu
ayanan,medi
komunikasiy
angdisediaka
daripenggun
n
apelayanan,
0
untukme
penyelenggar
5
nyampai
Puskesmas.
10
kanumpa

2.Keluhand
anumpanba
likdirespon
3.Adatind
aklanjutse
bagaitang
4.Adaevalu
asiterhadapt
indaklanjutk

Pelaksan
aUKMd
anUKP.
Pelaksan
aUKMd
anUKP.

Jenisjeniskelu
han.
Tind
akla
njutk

Hasilanalisi
sdanrencan
atindaklanj
Buktitindakl
anjutterhada
pkeluhandan
Buktieval
uasiterhad
aptindakla

0
5
0
5
0
5
80%terpenuh
i
20%-

STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,E
Standar:
1.3.Evaluasi
Evaluasidilakukanterhadapefektivitasdanefisiensipenyelenggaraanpelayanan,apakah
Kriteria:
1.3.1.KinerjaPuskesmasdanstrategipelayanandanpenyelenggaraanUpayaPuskesmas
MaksuddanTujuan:
Evaluasiterhadapkinerjadilakukandenganmenggunakanindikatoryangjelasseba
gaidasarperbaikanpenyelenggaraanpelayanandanperencanaanpadaperiodeberik
Telusur
Dokumen
utnya.
Sasar
Materi
Dokumendi DokumenE
ksternal
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
sebagaiacu
1.Adaindikat
SKKepalaPu
skesmastent
oryangjelasu
0
angpenilaian
ntukpenilaian
5
kinerjaPuske
kinerjaPuske
10
2.Kinerjadini KepalaP Proses
Rencanapeni
uskesm
penilai
laiankinerja,
laisecaraperi
0
ankine
instrumenpe
odikberdasar as,Pena
5
nggungj
rja.
nilaiankinerj
kanindikator
3.Hasilpeni
KepalaP Prosesa
Hasilanali
uskesm
nalisisha sispenilai
laiandianal
0
as,Pena
silpenila
ankinerja.
isisdandiu
5
nggungj
iankiner
mpanbalik
10
4.Hasilpenil
KepalaP Proses
Tindaklanj
uskesm
perbaik
utpenilaia
aiankinerjad
0
as,Pena
ankiner
nkinerjaun
igunakanunt
5
nggungj
jasebag
tukperbaik
ukmemperb
10
5.Hasilpenil
KepalaP Pemanf
RUKdisu
uskesm
aatanpe
sunberdas
aiankinerjad
0
as,Pena
nilaian
arpenilaia
igunakanunt
5
nggungj
kinerja
nkinerja.
ukperencana

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMEN

80%terpenuh
i
20%-

Kriteria:
1.3.2.EvaluasimeliputipengumpulandatadananalisisterhadapindikatorkinerjaPuskesm
MaksuddanTujuan:
Untukmelakukanevaluasikinerjaperludisusunketentuan,prosedur,indikatordancarap
Telusur
Dokumen
engumpulandatayangjelas,denganmetodeevaluasiyangdapatdilakukansecarakualita
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Datakinerj
SKKepalaP
0
uskesmaste
aPuskesmasd
5
ntangpengu
ikumpulkans
2.KinerjaPus
Hasilanal
0
isisperiod
kesmasdiana
5
ikpenilaia
lisissecarape
3.Ditetapkan
Pedoman/ker
0
angkaacuanp
acuanyangjel
5
enilaiankine
astentangindi
4.Hasilanalis KepalaP Pelaks
SOPpenilaia
uskesm
anaanp
nkinerja,SO
isdatakinerja
as,Pena
enilaia
Pkajibandin
dibandingka
0
g.Rencanaka
ndenganacua nggungj nkiner
5
jasesu
jibanding,in
nstandaratauj awabU
5.Adabuktiya
Laporantin
daklanjutpe
ngmenunjukk
rbaikankine
anbahwaeval
rjaberdasar
uasikinerjape
0
kanhasileva
layanandigun
5
luasikinerja
akanuntukper

Bab II. Kepemimpinan dan ManajemenPuskesmas(KMP)

80%terpenuhi
STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,EL 20%EMENPENILAIAN
TatakelolasaranaPuskesmas
79%terpenuhise
Standar:
2.1PersyaratanPuskesmassebagaiFasilitasPelayananKesehatanTingkatPertama.
PersyaratanLokasi
Kriteria:
2.1.1.LokasipendirianPuskesmasharussesuaidengantataruangdaerah
MaksuddanTujuan:
PendirianPuskesmasperlumemperhatikanpersyaratanlokasi:dibangundisetiapKecam
atan,memperhatikankebutuhanpelayanansesuairasioketersediaanpelayanankesehata
Telusur
Dokumen
ndenganjumlahpenduduk,mudahdiakses,danmematuhipersyaratankesehatanlingkun
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Dilakukan
Buktianali
analisisterh
adappendiri
anPuskesm
asyangmem
pertimbang
2.Pendirian
Puskesmas
mempertim
3.PendirianP
uskesmasme
mpertimban
gkanrasioju
4.Puskesma

siskebutuh
anpendiria
nPuskesma
s
Buktiperti
mbanganta
taruangdae
Buktiperti
mbanganra
siojumlahp
endudukda
Buktiizin

smemilikip

operasion

0
5
10
0
5
0
5
10
0
5
80%terpenuhi
20%-

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
PersyaratanBangunandanRuangan
Kriteria:
2.1.2.BangunanPuskesmasbersifatpermanendantidakbergabungdengantempatting
MaksuddanTujuan:
UntukmenghindarigangguandandampakkeberadaanPuskesmasterhadaplingkunga
ndankepedulianterhadaplingkungan,makapendirianPuskesmasperludidirikandiata
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Puskesmas
Bang
Apakah
diselenggara
kandiatasban
gunanyangpe
2.Puskesmast
idakbergabun
gdengantemp
3.Bangunan
Puskesmas
memenuhip

unanf
isikP
uskes
Bang
unanf
isikP
Bang
unanf
isikP

bangun
anPusk
esmasa
Tidakb
ergabu
ngden
Pers
yara
tanb

0
5
10
0
5
0
5

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

80%terpenuhi
20%-

Kriteria:
2.1.3.BangunanPuskesmasmemperhatikanfungsi,keamanan,kenyamanan,dankem
udahandalampelayanankesehatan,denganketersediaanruangansesuaikebutuhanpel
MaksuddanTujuan:
Ketersediaanruanguntukpelayananharussesuaidenganjenispelayanankesehatanyang
disediakanolehPuskesmas.
Ruanganyangminimalharustersediaadalah:ruangpendaftarandanruangtunggu,ruan
gadministrasi,ruangpemeriksaan,ruangkonsultasidoker,ruangtindakan,ruangfarm
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur Puskesmas
nEkster
1.Ketersediaa Pelayanan
Keterse
Puskesma
s.
0
diaanpe
nmemenuhip
5
ersyaratanmi Tataruang layanan DenahPuske
2.Tataruan
Kemud
.
smas.
0
ahanaks
gmemperh
5
es,perti
atikanakse
Pengatura
10
mbanga
s,keamana
3.Pengaturan
Apakah
nruang.
mengak
ruangmenga
0
omodas
komodasikep
5
ikepenti
entinganoran
10
80%terpenuhi
nganora
gdengandisa
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%79%terpenuhise
PersyaratanPrasaranaPuskesmas
Kriteria:
2.1.4.PrasaranaPuskesmastersedia,terpelihara,danberfungsidenganbaikuntukmen
unjangakses,keamanan,kelancarandalammemberikanpelayanansesuaidenganpela
MaksuddanTujuan:
Untukkelancarandalammemberikanpelayanandanmanjaminkesinambunganpelayan
anmakaPuskesmasharusdilengkapidenganprasaranayangdipersyaratkan.
Prasaranayangdipersyaratkantersebutmeliputi:sumberairbersih,instalasisanitasi,insta
lasilistrik,sistemtataudara,sistempencahayaan,pencegahandanpenanggulangankebak
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
Prasarana
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
1.Tersedia
Puskesma Pemen
0
s.
uhanke
prasarana
5
butuha
Puskesma
10
2.Dilakukanp Pelak
Jadw
Jadwalpem
0
aldan
eliharaanda
emeliharaany sanap
5
emeli
pelak
nbuktipela
angterjadwalt
10
3.Dilakukan
KepalaP
Moni
Buktipe
0
uskesm
torin
laksana
monitoringt
5
as,Pelak
gpela
anmoni
erhadappem
Buktimonito
10
4.Dilakukan
KepalaP
Monito ring.
0
ringfun
monitoringte uskesm
5
gsipras
rhadapfungsi as,Pelak
10
5.Dilakukant KepalaP
Tindakl Buktiti
0
anjutha ndaklan
indaklanjutte uskesm
5
as,Pelak
silmoni jutmoni
rhadaphasil

80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
PersyaratanPeralatanPuskesmas
Kriteria:
2.1.5.Peralatanmedisdannonmedistersedia,terpelihara,danberfungsidenganbaik
MaksuddanTujuan:
Untukkelancarandalammemberikanpelayanandanmanjaminkesinambunganpelaya
nanmakaPuskesmasharusdilengkapidenganperalatanmedisdannonmedisklinissesua
idenganjenispelayananyangdisediakan.
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Tersediaper KepalaP
Keters
Daftarinven
alatanmedisd
annonmediss
2.Dilakukanp
emeliharaany
angterjadwalt
erhadapperal
3.Dilakukan
monitoringt
erhadappem
eliharaanper
4.Dilakukan
monitoringt
erhadapfung
siperalatanm
5.Dilakukant
indaklanjutte
rhadaphasil
monitoring.
6.Dilakukan
kalibrasiuntu
kperalatanm
edisdannonm
7.Peralatanm
edisdannonm
edisyangme

uskesm
as,pena
KepalaP
uskesma
s,penang
gungjaw
KepalaP
uskesma
s,penang
gungjaw
KepalaP
uskesma
s,penang
gungjaw
KepalaP
uskesma
s,penang
gungjaw
KepalaP
uskesma
s,penang
gungjaw
Penangg
ungjawa
bperalat

ediaan
perala
Jadw
aldan
Pelak
sanaa
Mon
itori
ngpe
meli
Monito
ringfun
gsipera
latanm
Tindakl
anjutha
silmoni
toring.
Pela
ksan
aank
alibr
Perizin
analatalatyan

tarisperalata
nmedisdann
Jadwalpem
eliharaanda
nbuktipela
ksanaanpe
Buktipe
laksana
anmoni
toring,h
Buktipe
laksana
anmoni
toring,h
Buktitindakl
anjut.

0
5
0
5
0
5
0
5
0
5

Daftarperala
tanyangperl
udikalibrasi,
jadwal,danb
Buktiizinper
alatan.

0
5
0
5
80%terpenuhi
20%-

STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,EL
KetenagaanPuskesmas
Standar:
2.2PersyaratanKetenagaanPuskesmas
Puskesmasharusmemenuhijenisdanjumlahketenagaanyangdipersyaratkandalamperat
PersyaratanPenanggungjawabPuskesmas
Kriteria:
2.2.1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatanyangkompetensesuaidenganperaturan
MaksuddanTujuan:
AgarPuskesmasdikeloladenganbaik,efektifdanefisien,makaharusdipimpinolehtenag
akesehatanyangkompetenuntukmengelolafasilitastersebut.

ElemenPe
1.KepalaPus
kesmasadal
ahtenagakes
2.Adakej
elasanpe
rsyaratan
3.Adakejela
sanuraiantug
4.Terdapatb
asKepalaPus
uktipemenu
hanpersyarat
anpenanggu

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Puskesmas
nEkster
Profilkepeg
awaianKepa
laPuskesma
Persyarata
nkompeten
siKepalaP
Uraiantu

KepalaPu
skesmas.

Kesesu
aianpro
filkepe
gawaia

gasKepa
laPuskes
Dokum
enprofil
kepega
waianda

Skor
0
5
0
5
10
0
5

Permenkes
No75tahu
n2014tent
angPuskes

0
5
10
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%ENILAIAN
79%terpenuhise
Kriteria:
2.2.2.Tersediatenagamedis,tenagakesehatanlain,dantenaganonkesehatansesuaidengan
MaksuddanTujuan:
AgarPuskesmasdapatmemberikanpelayananyangoptimaldanamanbagipasienda
nmasyarakatyangdilayaniperludilakukananalisiskebutuhantenagadandiupayaka
nuntukmemenuhiketersediaantenagabaikjenisdanjumlahdanmemenuhipersyarat
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
KepalaPu
nEkster
nilaian
1.Dilakukana skesmas.
Analisis Buktianalis
Permenkes
0
kebutuh iskebutuha
No81tahu
nalisiskebutu
5
antenag ntenagaber
n2004tent
hantenagases
10
a.
dasarkanbe
angPedom
uaidengankeb
2.Ditetapkan
Persyarata
0
nkompeten
persyaratank
5
siuntuktia
ompetensiunt
3.Dilakukanu
Kesesu
Hasilevaluas
aiankeb ipemenuhan
payauntukpe
0
utuhant kebutuhante
menuhankeb
5
enaga.
nagaterhada
utuhantenaga
4.Adakejelasa
Uraiantug
0
asuntuktia
nuraiantugasu
5
ptenagaya
ntuksetiapten
5.Persyarata
Buktiberupa
0
suratizinses
nperizinanu
5
uaiyangdipe
ntuktenaga
10
rsyaratkan.
medis,keper
80%terpenuhi
STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,EL 20%79%terpenuhise
Standar: EMENPENILAIAN
2.3KegiatanPengelolaanPuskesmas
PengelolaPuskesmasmenjaminefektivitasdanefisiensidalammengelolaprogramdank

PengorganisasianPuskesmas
Kriteria:
2.3.1.Strukturorganisasiditetapkandengankejelasantugasdantanggungjawab,adaalur
kewenangandankomunikasi,kerjasama,danketerkaitandenganpengelolayanglain.
MaksuddanTujuan:
Dalammengembantugaspokokdanfungsi,perludisusunpengorganisasianyangjelasdiP
uskesmas,sehinggasetiapkaryawanyangmemegangposisibaikpimpinan,penanggungj
Dokumen
Telusur
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adastruktur
Stukturorga
0
nisasiPuskes
organisasiPus
5
masyangdite
kesmasyangd
10
tapkanolehK
itetapkanoleh
2.Pimpinan
SKKepalaP
Puskesmas
menetapkan
Penanggung
3.Ditetapkana
lurkomunikas
idankoordina
sipadaposisi-

uskesmaste
ntangpenet
apanPenan
KepalaP
Alurko
SOPkom
uskesm
munik
unikasid
as,Pena
asidan
ankoordi
nggungj
koordi
nasi.
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

0
5
10
0
5
10
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.3.2.Kejelasantugas,peran,dantanggungjawabpimpinanPuskesmas,penanggungjawa
MaksuddanTujuan:
Denganadanyauraiantugas,tangggungjawab,dankewenangan,pimpinanPuskesmas
,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksanakegiatanPuskesmasakandapatm
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adauraiant
Uraiantuga
ugas,tanggun
gjawabdanke
wenanganya
2.PimpinanPu
skesmas,Pena
nggungjawab
UpayaPuskes
mas,dankarya
wanmemaha
3.Dilakuka
nevaluasit
erhadappel

sKepalaPus
kesmas,Pen
anggungjaw
KepalaP
Pema
Uraiantugas
uskesm
hama
KepalaPuske
as,Pena
nterha
smas,Penang
nggungj
dapur
gungjawabU
awabU
aiantu
KM,Penang
KMdan
gasma
gungjawabU
KepalaP
Evaluas
Buktievalua
uskesm
ipelaksa sipelaksanaa
as,Pena
naanura nuraiantuga
nggungj
iantuga s.
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.3.3.Strukturorganisasipengeloladikajiulangsecararegulerdankalauperludilakukanpe
MaksuddanTujuan:
Evaluasiterhadapstrukturperludilakukansecaraperiodikuntukmenyempurnakanstr
ukturyangadaagarsesuaidenganperkembangandankebutuhan.

ElemenPe
nilaian
1.Dilakukank
terhadapst
rukturorga
nisasiPusk
2.Hasilkajian
ditindaklanjut
perubahan/p
enyempurna

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur
KepalaPu
Kajiante
skesmas,
rhadap
Penang
struktur
gungja
organis
wabUK
asiPusk
KepalaPu Tindakl
skesmas,
anjuthas
Penanggu
kajianstr
ngjawab
uktur
UKMdan
organisa
si.
Penang
gungja

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Puskesmas
Buktievalua
nEkster
siterhadap
struktur
organis
asiPusk
Buktitindakl
anjutkajian
strukturorga
nisasi.

Skor

0
5
10
0
5
10
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%ENILAIAN
79%terpenuhise
Kriteria:
2.3.4.PengeloladanpelaksanaPuskesmasmemenuhistandarkompetensiyangdipers
yaratkandanadarencanapengembangansesuaidenganstandaryangtelahditentukan
MaksuddanTujuan:
KinerjaPuskesmashanyadapatdicapaisecaraoptimaljikadilakukanolehSDMyangko
Telusur
Dokumen
mpetenbaikpengelola,Penanggungjawabprogrammaupunpelaksanakegiatan.PolaK
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
Persyaratank
Pedomante
nEkster
nilaian
1.Adakejelasa
ompetensi
ntang
KepalaPusk
standardan
persyaratan/st
esmas,
kompetens
Penanggung
tenagakese
kompetensise
jawabUKM hatan.
0
danPenan
bagaiPimpina
5
ggungjaw
nPuskesmas,
Kegiatan.
10
Prosesp Polaketenag
abUKP,se
2.Adarencana KepalaPu
skesmas,
enyusun kompetensi,
aan,pemetaa
rencana
pengembanga Penanggu
ngjawab
Rencana
UKMdan
pengem pengembang
Puskesmasd
bangan
an
Penang
kompetensi
kompet
ankaryawan
KepalaPus
gungja
0
ensi.
sesuaidenga
danpelaksan
wabUK
5
akegiatan.
nstandarkom
P.
10
3.Adapolak
Polaketenag
0
aan,pemetaa
etenagaanP
5
nkompetens
uskesmasya
Kelengkapa
10
4.Adapemelih
nfile
kepegawaia
catatan/dok
nuntuksemu
umensesuai
0
apegawaidi
dengankom
5
pengalaman.
KepalaPu
Pelaksa
Buktipelaks
Puskesmasy
10
5.Adadokume skesmas,
naan
Penang
pengem anaanrencan
pengembang
kompetensid
gungja
bangank an
anhasilpeng
0
wabUK
ompete kompetensi(
embanganpe
5
KepalaPu
Pelaksa
Kebijakante
MdanP
nsimelal
STTPL,serti
ngeloladanp
6.Adaevaluas Penanggu
skesmas,
naan
ntang
evaluasi
kewajiban
penerapanhas UKM,Pen
ngjawab
penerap hasilpelatiha
menerapkan
hasilpel
terhadappe
anggung
atihan.
nbagipetuga
s
0
jawab
ngeloladan
yangselesai
5
UKP,d
pelaksanap
mengikutip
10
anpela
elayanan.
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%ENILAIAN
79%terpenuhise
Kriteria:
2.3.5.Karyawanbaruharusmengikutiorientasisupayamemahamitugaspokokdantang

MaksuddanTujuan:
Agarmemahamitugas,peran,dantanggungjawab,karyawanbarubaikyangdiposisikanse
Telusur
Dokumen
bagaiPimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasmaupunPelaksanakegi
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
SKKepalaPu
nEkster
nilaian
1.Adaketetap
skesmas
tentangkewa
persyaratanba
jiban
mengikutipr
Puskesmas,P
ogram
orientasiba
enanggungja
0
giKepalaP
wabUpayaPu
5
uskesmas,P
skesmasdanP
10
Pelaksa Kerangkaac
2.Adakegiata KepalaPu
skesmas,
naan
uanprogram
Penanggu
kegiatan
orientasi,bu
orientasibagik
ngjawab
orientas pelaksanaan
kti
barubaikPimp UKM,Pen
i.
anggung
kegiatan
jawabUK
orientasi.
P,dan
Puskesmas,
pelaksana
maupunPelak
Penanggung
10
sana
kegiatandante .
rsedia
kurikulumpel
orientasi.
Peluang SOPuntukm
3.Adakesemp KepalaPu
skesmas,
mengik seminar,pen
engikuti
Penanggu
kegiatan
PimpinanPus
UKM,Pen seminar. didikandan
pelatihan.
Penanggungja ngjawab
anggung
jawabUK
P,dan
Puskesmas,
pelaksana
maupunPela
.
0
ksanakegiata
meninjaupela
5
tempatlain.
10
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%79%terpenuhise
PengelolaanPuskesmas
Kriteria:
2.3.6.PimpinanPuskesmasmenetapkanvisi,misi,tujuan,dantatanilaidalampenyeleng
MaksuddanTujuan:
KegiatanpenyelenggaraanPuskesmasharusdipanduolehvisi,misi,tujuandantatanilaiya
ngditetapkanolehPimpinanPuskesmasagarmampumemenuhikebutuhanmasyarakat.
Dokumen
Telusur
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
KepalaPu
Dokume
SKKepalaPu
nEkster
nilaian
1.Adakejelasa skesmas.
nproses tentangvisi,
skesmas
penyusu
tujuan,dantata
nan.
misi,tujuan
dantatanilai
Puskesmasya
Puskesmas.
0
ngmenjadiacu
5
andalampeny
Puskesmas.
10
Komuni SOPtentang
2.Adamekani Pelaksana
,sasaran
kasi
Komunikasi
tentang visi,misi,tu
mengkomuni progr
visi,mi
juandantata
kasikantatanil am,to
0
si,tatan
nilaiPuskes
aidantujuanP kohm
5
Pelaksana
Peninja
SOPtentang
asyar
ilai.
mas.
uskesmaskep
3.Adamekani kegiatan
,sasaran
uanulan kembalitata
peninjauan
tatanilai
meninjauulan pasien,tok
UKM,
dan
nilaidan
tujuand
tujuanPuske
dantujuan,ser oh
alam
smas.Bukti
0
masyarak
penyele
pelaksanaan
tamenjaminb
5
nggaraa peninjauanul
ahwatatanilai at.
10
nkegiat angtatanilai
dantujuanrele

4.Adamekani
smeuntukme
nilaiapakahk
inerjaPuskes

Pelaksa
na,sasar
ankegia
tanUK

Pelaksa
naanpe
nilaian
kinjera

Kebijakan,
SOPtentan
gpenilaian
kinerjaapa

0
5
80%terpenuhi
20%-

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN
Kriteria:
2.3.7.PimpinanPuskesmasmenunjukkanarahstrategidalampelaksanaanpelayanan,Up
MaksuddanTujuan:
Pimpinanmempunyaikewajibanuntukmemberikanarahandandukunganbagikaryawan
dalammelaksanakantugasdantanggungjawab.Arahandandukungandapatdiberikandala
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur SOPpengara
Puskesmas
nilaian
nEkster
1.Adamekani
Pelaksan
Pelaks
smeyangjela
sbahwaPimp
inanPuskesm
asmengarahk
andanmendu
2.Adamekani
smepenelusu
rankinerjapel
3.Adastruktu
rorganisasiP
enanggungja
4.Adamekan
ismepencata
tandanpelap

aUKMd
anUKP.

Pelaksan
aUKMd
anUKP.

anaan
Penga
rahan
dandu
kunga
Pelaks
ananpe
nilaian

hanolehKep
alaPuskesm
asmaupunol
ehPenanggu
ngjawabUK
SOPpenil
aiankinerj
a,buktipe
Stukturorg
anisasiUK
MdanUKP.
SOPpencat
atandanpela
poran.Doku

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

0
5
10
0
5
0
5
0
5
10
80%terpenuhi

20%79%terpenuhise
Kriteria:
2.3.8.Puskesmasmemfasilitasipembangunanyangberwawasankesehatan,danpembe
rdayaanmasyarakatdalamprogramkesehatandiwilayahkerjaPuskesmasmulaidaripe
MaksuddanTujuan:
Memfasilitasipembangunanyangberwawasankesehatandanpemberdayaanma
syarakatmerupakanfungsiPuskesmasdalamupayameningkatkanderajatkeseha
tandiwilayahkerja.Fungsitersebuttercermindalamperencanaandanpelaksanaa
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adakejelas
Uraiantugas
KepalaPusk
antanggungja
esmas,Penan
wabPimpinan
ggungjawab
Puskesmas,P
UKM,Penan
enanggungja
0
ggungjawab
wabUpayaPu
5
UKP,danpel
skesmasdanp
10
aksanakegia
elaksanakegi

2.Adamekani
jelasuntukme
mfasilitasi
peransertama
syarakat
dalampemba
ngunanberwa
wasankesehat
3.Adakomuni
efektifdengan
dalampeny
elenggaraa
nUpayaPus
kesmas.

Penanggu
ngjawab
UKM,Pen
anggung
jawabUK
pelayanan
dan
pelaksa
Sasaranke
nakegia
giatan
UKM,tok
oh
masyarak
at.

Pelaksa
naanSO
pember
dayaan
masyara
kat.

SOPpember
dayaan
masyarakatd
alam
perencanaan
pelaksanaan
kegiatan
Puskesma
Pelaksa SOPkomuni
sbaikUK
naan
kasidengan
komuni
sasarankegia
kasiden
tanUKMdan
sasarank masyarakatt
egiatan
entang
UKMda penyelengg
program araan
kegiatan
Puskes
kegiatanUK

5
10

0
10
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN
Kriteria:
2.3.9.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmasmenunjukkankep
emimpinanuntukmelaksanakanstrategi,mendelegasikanwewenangapabilameningga
MaksuddanTujuan:
AkuntabilitasmerupakanbentuktanggungjawabpengelolaPuskesmasdalammelaksana
kanUpayaPuskesmassesuaidenganrencanayangdisusun.Akuntabilitasditunjukkandal
ampencapaiankinerjadenganmenggunakanindikatorTelusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
KepalaPu
Pelaksa
Kerangkaac
nilaian
1.Dilakukank
skesmas,
naan
uan,SOP,
Penanggu
penilaia
instrumente
periodikterha
ngjawab
n
ntang
akuntab
penilaian
akuntabilitasP UKMdan
ilitas
akuntabilitas
Penanggu Penangg
Penanggung
ungjawa jawabUKM
jawabUpayaP ngjawab
b.
danPenang
uskesmasoleh UKP.
gungjawab
PimpinanPus
visi,misi,tujua
0
UKP.Bukti
kesmasuntuk
n,
kebijakanPus
5
penilaianak
maupunstrate
10
untabilitas
gipelayanan.
Pendele SKKepalaPu
2.Adakriteria Penanggu
ngjawab
gasian
skesmasdan
UKM,Pen
wewena
SOPkriteria
dalampendela jawabUK
anggung
ng.
dan
mekanisme
wewenangdar P,dan
pendelegasia
n
iPimpinandan pelaksa
wewenan
0
nakegia
/atauPenangg
gkepadap
apabilamenin
5
tanprog
tugas.
elaksanak
10
Laporan SOPumpanb
3.Adamekani KepalaPu
skesmas,
umpan
alik
Penanggu
balikpel
(pelaporan)d
memperolehu UKMdan
ngjawab
aksanaa kepadaPena
aripelaksana
kegiatan
daripelaksan
kepada
nggungjawa
Penang
b
pimpina
akegiatankep
dankep
gungja
0
n.
adaPenanggu
adaKep
untukperbaik wabUK
5
dantindaklanj
alaPusk
P.
10
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%79%terpenuhise
ENILAIAN
Kriteria:
2.3.10.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmasmembinatatah
MaksuddanTujuan:
Upayapeningkatanderajatkesehatanmasyarakattidakdapatdilakukanolehsektorkese
hatansendiri,programkesehatanperludidukungolehsektordiluarkesehatan,demikian
jugapembangunanberwawasankesehatanharusdipahamiolehsektorterkait.

ElemenPe
nilaian
1.Pihakpihakyangter
kaitdalampen
yelenggaraan
2.Perandari
masingmasingpiha
3.Dilakukanp
embinaan,ko
munikasidank
4.Dilakukane
valuasiterhad
apperanserta
pihakterkaitd

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur

Lintaspr
ogramd
anlintas
KepalaP
uskesm
as,Pena
nggungj

Pelaks
anaan
pembi
Pelak
sanaa
neval
uasip

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Puskesmas
nEkster
Hasillokaka
ryaminilinta
sprogramda
nlintassekto
Uraiantuga
sdarimasin
gSOPPembin
aan,komuni
kasidankoor
SOPevalua
siperanpiha
kterkait.Ha
silevaluasip

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

Skor

0
5
0
5
0
5
0
5
10
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.3.11.PedomandanprosedurpenyelenggaraanProgram/UpayaPuskesmasdankegiat
anpelayananPuskesmasdisusun,didokumentasikan,dandikendalikan.Semuarekama
MaksuddanTujuan:
Untukmemastikanbahwaprogramdankegiatanterlaksanasecarakonsistendanreliabe
l,perludisusunpedomankerjadanprosedurkerja.Pedomankerjadanprosedurdisusunt
idakhanyauntukpenyelenggaraanUpayaPuskesmastetapijugapedomankerjauntukp
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adapandu
Panduan(
anpedoman(
manual)mut
2.Adapedom
anataupandu
ankerjapenye
lenggaraanun
3.Adaprose
durpelaksan
aanUpayaP
uskesmasda
4.Adakebijak

manual)m
utuPuskes
Pedomanda
npanduank
erja
penyelengg
SOPSOPpelak
sanaankeg
iatanUK
SOPpen

andanprosed
uryangjelasu
ntukpengend
5.Adameka

gendalia
ndokum
endanS
Panduan/SO

nismeyangj
elasuntukm

Ppenyusuna
npedoman,p

0
5
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.3.12.KomunikasiinternalantaraPimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpayaPusk
esmasdanPelaksana,dilaksanakanagarUpayaPuskesmasdankegiatanPuskesmasdilaks
MaksuddanTujuan:
UntukmelaksanakanUpaya/KegiatanPuskesmassecaraefektifdanefisien,PimpinanPu
skesmasperlumelakukankomunikasiinternaldenganPenanggungjawabdanPelaksana
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adaketeta
SKKepal
pantentangp
elaksanaank
2.Adapro
sedurkom
unikasiint
3.Komunikasi
internaldilaku
kanuntukkoor
dinasidanme
mbahaspelaks
4.Komunik
anaandanper
asiinternal
dilaksanak
5.Adatindak

aPuskesm
astentang
SOPkomuni
kasiinternal.
Penang
gungja
wabPro
gram/U
payaPu
skesma

Prose
skegia
tanko
munik
asiint
ernal.

Dokumentas
ipelaksanaa
nkomunika
siinternal.
Buktipend
okumentas
ianpelaksa
Buktitin
daklanju
trekome

lanjutyangn
yataterhadap

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

0
5
0
5

0
5
10
0
5
0
5
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.3.13.LingkungankerjadikelolauntukmeminimalkanrisikobagipenggunaPuskesmasd
MaksuddanTujuan:
DalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasdiupayakanag
artidakberdampaknegatifterhadaplingkungan.Kajianperludilakukanuntukmenilaisej
Telusur
Dokumen
auhmanadampaknegatifmungkinterjadisehinggadapatdilakukanupayaperbaikandanp
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adakajian
SOPtentan
gkajianda
dampakkegi
0
mpaknegat
atanPuskesm
5
asterhadapga
10
2.Adaketentu Penangg
Pelaksa ifkegiatan
SKKepal
antertulistent
angpengelola
anrisikoakib
atpenyelengg

ungjawa
bUKM,
Penangg
ungjawa

naanma
najeme
nrisiko.

aPuskesm
astentang
penerapa
nmanaje

0
5
10

3.Adaevaluas
lanjutterhada
gangguan/da
terhadaplingk
ungan,untuk
dampakterseb
ut.

Penanggu
ngjawab
UKM,Pen
anggung
jawabUK
Pdan
pelaksana
kegiatan.

Pelaksa
naantind
lanjutha
silkajian
dampak
negatif
terhada
p
lingkun
gan.

Hasilkajiand
antindak
lanjutterhad
ap
ganggung/da
mpak negatif
terhadapling
kungandan
pencegahan
nya.

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

5
10
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.3.14.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmassecarateraturm
MaksuddanTujuan:
PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmasmempunyaikewajiba
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
SKKepalaPu
Puskesmas
nEkster
1.Adamekani
skesmasdan
SOPtentang
melakukanpe
penilaian
kinerjaoleh
kinerjayangdi
Kepala
Puskesmasd
an
olehPimpina
10
Penanggung
0
nPuskesmas
UpayaPuskes
jawab.
kegiatanpelay
Puskesmas.
Pemanf Hasilpenilai
2.Penilaianki KepalaPu
skesmas,
Penanggu aatan
penilaia ankinerjada
tindaklanjut
difokuskanun
ngjawab
penilaian
untuk
dalambentu
meningkatkan UKM,dan nkinerja
Penanggu mening kperbaikan
kinerja.
5
ngjawab
katkan
pelaksanaan
10
UKP.
kinerja.
UpayaPusk
pelayananPus
SKKepalaPu
kesmas.
3.PimpinanPu
skesmas/
Panduanpent
menetapkanta
ahapan
pencapaiank
cakupanUpay
inerjaUKM
danUKPyan
gditetapkan
untukmenca
5
olehKepalaP
Puskesmasses
paiindikator
10
uaidengan
uskesmas.
targetyangdit
DinasKesehat
Kabupaten/K
ota.
Pelaksa SOPmonitor
4.Monitoring KepalaPu
skesmas,
naan
ingkinerja.
Penanggu
monitor
Hasildantind
PenilaianKine
UKM,Pen ingkiner
dantind aklanjut
monitoringk
dilakukanoleh ngjawab
anggung
jawabUK aklanjut
monitor inerja.
Puskesmasda P,dan
ingkiner
ja.
5
nPenanggun
pelaksana
Puskesmasunt
10
uk
mengetahuike .
pelaksanaan
penyelenggar
Puskesmasda
Pelaksa Hasilkajiand
5.Adatindakla KepalaPu
skesmas,
naantind
lanjutha antindak
lanjutterhad
terhadaphasil Penanggu
0
ngjawab
UKM,Pen sil
monitor apmonitorin
kinerja.
ingkiner
kinerjaPuskes anggung
5
ja.
jawab
mas.
10
UKP,d
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%ENILAIAN
79%terpenuhise
Pengelolaankeuanganpelayanan
Kriteria:
2.3.15.PimpinanPuskesmasdanPenanggungjawabUpayaPuskesmasmenunjukkanprof
MaksuddanTujuan:
AnggaranyangtersediadiPuskesmasbaikuntukpelayanandidalamgedungPuskesma
s,maupununtukpelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmasper

Telusur
Sasar
Materi
ElemenPe
KepalaPu
Keterlib
an
Telusur
1.PimpinanPu Penanggu
skesmas,
atandala
perenca
mengikutserta
ngjawab
naan,
penggu
Penanggungja UKM,Pen
anggung
naan
jawabUK
anggara
n,dan
Puskesmasda P,dan
pelaksana
mon
npelaksanada
itori
lampengelola .
penggunaana
nggaran
ngp
maupunmonit
penggunaana
eng
nggaran.
gun
2.Adakejelas
antanggungja
wabpengelol
3.Adakejelasa
mekanisme
penggunaan
anggarandal
ampelaksan
4.Adak

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Buktiperans
Puskesmas
nEkster
erta
penanggung
jawabUKM
danpenangg
ungjawab
UKPdalamp
erencanaan
anggaran,
pengguna
ananggar
andanmo
nitoringn
SKdanuraia
ntugasdanta
Panduanpen
PedomanP
nggungjaw
ggunaan
engelolaan
anggaran.
Keuangan
(sesuaide
ngandana
yangterse
Panduan

ejelasan
5.Adamekani
pembuk
melakukanau
kinerjapengel
Puskesmas.
6.Adahasil
audit/penilaia
keuangan.

pembuk
Kebijakanda
uanangg
penilaiankin
keuangan.
KepalaPu
skesmas,
pengelola
keuangan.

Prosesa
udit
kinerjap
keuanga
n.

Skor

0
5
10
0
5
10
0
5
0
5
10
5
0
10

Hasilauditki
nerja
pengelolake
uangan.

KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

0
5
10
80%terpenuhi
20%-

Kriteria:
2.3.16.PengelolaankeuanganPuskesmassesuaidenganperaturanyangberlaku
MaksuddanTujuan:
Untukmenegakkanakuntabilitaskeuangan,makapengelolaankeuanganPuskesmasper
ludilakukansecaratransparan,sesuaidenganperaturanperundanganyangberlaku.
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
0
nilaian
1.DitetapkanP
SKdanuraia
PengelolaKeu
tanggungja
5
angan.
wab
pengelolake
10
uangan.
0
2.Adauraiant
SKdanuraia
tanggungjawa
tanggungja
5
bpengelola
wab
keuangan.
pengelolake
uangan.
10
3.Pengelolaan Pengelola Pelaksa Panduanpen Pedomanp
sesuaidengan keuangan pengelo keuangan,do keuanganp
peraturanyan .
keuanga rencanaang
dariDinas
0
gberlakudanr
n,danpe garan,doku
Kesehatan
5
encanaanggar
nyusuna menproses
Kabupate
10
anyangdisusu
nrencan pengelolaa
4.Laporandan
Dokumenlap n/Kota.
Pedomanp
Pertanggun
pertanggu
keuangan
0
gjawabank
ngjawaba
programd
5
euangandil
nkeuanga
ariDinasK
10

5.Dilakuka
nauditterha
dappengel
olaankeua

KepalaPu Prosesa Buktipelak

0
skesmas,
uditdan sanaandant
5
pengelola tindakl
indaklanjut
10
keuangan anjutau auditkeuan
80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%ENILAIAN
PengelolaanDatadanInformasidiPuskesmas(Puskesmassebagaibankdata)
Kriteria:
2.3.17.DalammenjalankanfungsiPuskesmas,harustersediadatadaninformasidiPuske
smasyangdigunakanuntukpengambilankeputusanbaikuntukpeningkatanpelayanandi
MaksuddanTujuan:
Pengambilankeputusandalamupayameningkatkanstatuskesehatanmasyarakatperlud
idukungolehketersediaandatadaninformasi.Datadaninformasitersebutdigunakanbai
kuntukpengambilankeputusandiPuskesmasdalampeningkatanpelayananmaupunpe
ngembanganprogram- Telusur
Dokumen
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Eksternal
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
sebagaiacu
1.Dilakukan
SKKepalaP
uskesmaste
identifikasid
0
natangketer
atadaninfor
5
sediaandata
masiyangha
10
daninformas
rustersediad
2.Tersedia
Penang
Pengu
SOPpeng
0
gungja
mpula
umpulan,
prosedurp
5
wabUK
n,pen
penyimp
engumpul
10
SOPanalisis
M,Pena
yimpa
anan,dan
an,penyim
3.Tersedi
Penang
Analisi
data.
0
gungja
sdatad
aprosedur
5
wabUK
anpeny
analisisda
10
4.Tersediapr
Penang
Pelak
SOPpela
gungja
sanaa
poranda
osedurpelap
0
npela
ndistrib
orandandistri wabUK
5
pora
usiinfor
busiinformas M,Pena
5.Dilakukan
Buktievalua
0
sidantindakl
evaluasidanti
5
anjutpengel
ndaklanjutter
10
80%terpenuhi
STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,EL 20%79%terpenuhise
Standar: EMENPENILAIAN
2.4.HakdanKewajibanPenggunaPuskesmas
HakdankewajibanpenggunaPuskesmas
Kriteria:
2.4.1.HakdankewajibanpenggunaPuskesmasditetapkandandisosialisasikankepada
MaksuddanTujuan:
KeberadaanPuskesmasdalammengembanmisidalammeningkatkanderajatkesehatan
masyarakatharusberfokuspadapelanggan.PengeloladanPelaksanaPuskesmasperlume

ElemenPe
1.Adakejela
sanhakdank
ewajibanpen
ggunaPuske
smas.

2.Adasosialis
asikepadamas
yarakatdanpi
hak3.Adakebijak
andanprosed
urpemyeleng
garaanPuskes

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur

Dokumen
Dokumendi
Dokume
Puskesmas
nEkster
SKKepalaP

uskesmasten
tanghakdank
ewajibansas
arankegiatan
UKMdanpas
ienpengguna
Sasara
Hakdan Brosur,leafl
nprogr
kewajib et,postertent
am,tok
ansasara anghakdank
ohmas
nkegiat ewajibansas
Penang
Sikapda SKKepalaP
gungja
nperila
uskesmasda
wabUK
kupelay nSOPuntuk
M,Pena
anan.
memenuhih
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP
ENILAIAN

Skor

0
5
10
0
5
10
0
5
10
80%terpenuhi
20%79%terpenuhise

Kriteria:
2.4.2.Adanyaaturan(codeofconduct)yangjelasuntukmengaturperilakuPimpinanPus
kesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanadalamprosespenyelengga
MaksuddanTujuan:
Perludisusunaturan(codeofconduct)yangmengaturperilakuPimpinanPuskesmas,P
Telusur
Dokumen
enanggungjawabUpayaPuskesmasdanPelaksanaUpaya/KegiatanPuskesmasyang
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur
Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Adaaturan
KepalaP
Pelaksa SKKepalaP
uskesm
naanatu uskesmasda
yangdisepak
as,Pena
ranmain nkesepakata
atibersamaol
(etika)d ntentangatur
ehPimpinanP nggungj
0
awabU
alampel anmaindala
5
uskesmas,Pe
10
ayanan. m(etika)pel
nanggungjaw KM,Pen
2.Aturanterse
Aturanmain
0
(etika)sesua
butsesuaideng
5
idenganvisi,
anvisi,misi,tat
10
misi,tatanila
anilai,dantuju
80%terpenuhi
STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,EL 20%79%terpenuhise
Standar: EMENPENILAIAN
2.5.KontrakPihakKetiga
Jikasebagiankegiatandikontrakkankepadapihakketiga,pengelolamenjaminbahwape
Kriteria:
2.5.1.Adanyadokumenkontrakyangjelasdenganpihakketigayangditandatanganioleh
pihakketigadanpengeloladenganspesifikasipekerjaanyangjelasdanmemenuhistanda
MaksuddanTujuan:
JikaadakewenanganpadapengelolaPuskesmasuntukmengontrakkansebagiankegiata
nkepadapihakketiga,makaproseskontrakharusmengikutiperaturanperundanganyan

ElemenPe
1.Adapenunju
jelaspetugasp
Kontrak/Perja
Sama.
2.Adadokume
Kontrak/Perja
njianKerjaSa
mayangjelasd
3.Dalamdoku
Kontrak/Perja
Samaadakejel
kegiatanyang
dilakukan,per
tanggungjawa
masingpihak,
yangmelaksa
kegiatan,kuali
fikasi,
indikatordans
tandar
kinerja,masab
erlakunya
Kontrak/Perja
Sama,prosesk
perbedaanpen
termasukbilat
pemutusanhu
kerja.

Telusur
Sasar
Materi
an
Telusur

Dokumen
Dokumendi
Dokume
SKKepalaPu
Puskesmas
nEkster
skesmas
tentang
penyelenggar
kontrakpiha
kketiga,SK
PenetapanPe
ngelola
KontrakKerj
Dokumenko PeraturanP
ntrak(PKS)
residenNo
denganpihak
70/2012.
ketiga.
Dokumenko
ntrak(PKS)
denganpihak
ketiga.

Skor
0
5
10
0
5
10

5
10

80%terpenuhi
KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,ELEMENP 20%ENILAIAN
79%terpenuhise
Kriteria:
2.5.2.Kinerjapihakketigadalampenyelenggaraanpelayanandimonitordandiev
MaksuddanTujuan:
KinerjapihakketigaharusdimonitoruntukmenilaikesesuaianterhadapKontrak/Perjanji
Telusur
Dokumen
anKerjaSamadanrencanakegiatanyangditetapkandenganmenggunakanindikatorpenil
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur Kejelasanin
Puskesmas
1.Adakejelasa
nEkster
nilaian
danstandarkin
standarkiner
dokumenko
5
pihakketigada
0
ntrak.
10
melaksanakan
Monitor Kebijakanda
2.Dilakukanm KepalaPu
skesmas,
ingkiner nSOP
pihakke
monitoring
danevaluasio Penang
tiga.
gungja
kinerjapiha
lehpengelola
0
wabPro
kketiga.Ins
pelayananter
5
gram/U
trumenmo
hadappihakk
3.Adatindakl
Buktitinda
0
klanjuthasi
anjutterhada
5
lmonitorin
phasilmonito
10
80%terpenuhi
STANDAR,KRITERIA,MAKSUDDANTUJUAN,EL 20%79%terpenuhise
Standar: EMENPENILAIAN
2.6.PemeliharaanSaranadanPrasarana
SaranadanperalatanPuskesmasharusdipeliharaagardapatdigunakansesuaikebutuhanda
Kriteria:
2.6.1.PemeliharaansaranadanperalatanPuskesmasdilaksanakandandidokumentasikan

MaksuddanTujuan:
Untukpelaksanaankegiatanpelayananmaupunpenyelenggaraanprogramdankegiatan
perludidukungolehketersediaansaranadanperalatanyangsiappakaidanterpeliharade
nganbaik.
Seluruhsaranadanperalatanyangadaperludiinventarisasidandiperiksaulangapakahk
Telusur
Dokumen
Sasar
Materi
Dokumendi
Dokume
ElemenPe
Skor
an
Telusur Puskesmas
nEkster
nilaian
1.Ditetapkan
SKdanuraia
0
ntugasdanta
Penanggungj
5
nggungjaw
awabbarangi
Daftarinvent
10
2.Adadaftarin
aris
saranadanper
Puskesmasya
untukpelayan
5
anmaupun
untukpenyele
nggaraan
10
UpayaPuskes
mas.
Penanggu Pelaksa Programpem
3.Adaprogra
pemeliharaan pengelola program buktipelaksa
pemeliharaa
5
0
peralatanPusk barang.
n.
10
kerja.
esmas.
Pelaksa Buktipelaks
4.Pelaksanaan Penanggu
ngjawab
naan
anaan
pengelola
program
pemeliharaa
pemeliharaan barang.
0
kerja
nsaranadan
pemelih
peralatanses
araan
uaidengan
peralatanses
5
sar
programkerj
uaiprogram
10
Penanggu Keterse
Kebijakanda
Peraturant
a.
ana
5.Adatempat
ngjawab
diaan
nSOP
entang
pengel
temp
tentangpe
pengelola
penyimpana
0
olabara
at,da
nyimpana
anbarangd
n/gudangsar
5
ng,gud
anadanperala
Penanggu npem
Penyusu nbarangte
SKPenangg anbahanbe
10
6.Adaprogra
kebersihanlin kebersiha program kebersihan
kebersih Programkerj
5
0
Puskesmas.
an.
akebersihan
lingkungan.
10
n.
7.Pelaksanaan Penanggu Pelaksa
lingkunganPu kebersiha program
5
skesmas
sesuaidengan
0
kebersih
10
program
n.
kerja.
Penanggu an
Buktipe SKPenangg
8.Adaprogra
ngjawab
laksana
ungjawab
kendaraa
kegiatan
perawatanken
pemelih kendaraanpr
perawatanke
5
rodaempatma
0
araan
ndaraan.
kendara
n.
10
an.
dua.
9.Pelaksana
Penang
Pelak
0
gungja
sanaa
anpemeliha
5
wabpe
npro
raankendara
10
10.Penca
Dokumenp
0
encatatand
tatandan
5
anpelapora
pelapora
10