KUESIONER

Nama

Usia

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

(Lingkari Jawabanmu)

1. Apakah kamu merokok

a. Ya
b. Kadang-kadang
c. Tidak
2. Pada umur berapa kamu sudah mulai merokok?
a. Kurang dari 10 tahun, sebutkan
b. 10 14 tahun
c. Lebih dari 14 tahun, sebutkan
3. Sudah berapa lama kamu merokok?
a. 1 - 3 tahun
b. 3 5 tahun
c. > 5 tahun
4. Berapa banyak rokok yang kamu habiskan setiap hari (rata-rata)]
a. 1-10 batang, sebutkan
b. 11-20 batang, sebutkan
c. Lebih dari 20 batang
5. Jenis rokok apa yang kamu hisap?
a. Rokok filter
b. Rokok non filter (kretek)
c. Rokok cerutu
6. Menurut kamu, bahaya kesehatan apa yang dapat ditimbulkan oleh
rokok? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Asma
b. Penyakit jantung
c. Kanker paru
d. TBC paru
e. Pengeroposan tulang
f. Bronkhitis
g. Kanker mulut
h. Lainnya,sebutkan
7. Menurut kamu, apakah di dalam rokok terdapat zat kimia yang
berbahaya?
a. Ada
b. Tidak

8. Apakah kamu tahu zat kimia berbahaya yang terdapat dalam rokok ?
a. Tahu
b. Tidak tahu
9. Menurut kamu, zat kimia apa yang ada dibawah ini yang berbahaya
untuk kesehatan? (jawaban boleh lebih dari satu)
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Hidrogen sianida
f. Benzaldehid
g. Lainnya, sebutkan
10. Zat apakah yang ada didalam rokok yang dapat membuat kecanduan?
a. Tar
b. Karbon monoksida
c. Nikotin
d. Benzene
e. Tidak Tahu
f. Lainnya, sebutkan