KASUS UJIAN

SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN F 06.8

GANGGUAN MENTAL LAIN YANG DI-KLASIFIKASI AKIBAT
KERUSAKAN DAN DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK
DI RUMAH SAKITJIWA DAERAH SURAKARTA

Disusun Oleh:
Fernando Feliz Christyan
G99141050

Penguji:
dr. Maria Rini I, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RS JIWA DAERAH SURAKARTA
SURAKARTA
2014

STATUS PENDERITA
I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis Kelamin
RM
Agama
Alamat
Pendidikan
Pekerjaan
Status
Masuk Rumah Sakit
Tanggal Pemeriksaan

: Sdr.S
: 21 tahun
: Laki-laki
: 0560xx
: Islam
: Boyolali
: SD
: Tidak bekerja
: Belum menikah
: 14 Oktober 2014
: 23 Desember 2014

RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama :
Pasien berbicara sendiri, ngelantur dan suka mengamuk
B. Riwayat Penyakit Sekarang :
1. Autoanamnesa
Pasien diperiksa tanggal 23 Desember di bangsal Puntadewa,
RSJD Surakarta. Pasien terlihat memakai pakaian seragam RSJD
berwarna biru tua. Pasien terlihat cukup rapi dan terlihat sesuai
dengan umurnya.Saat ditanya, pasien mengatakan bernama Sdr.S yang
saat ini berusia 20 tahun. Saat dianamnesa, pasien menjawab dengan
jawaban yang berlebihan, volume cukup, artikulasi cukup jelas, dan
intonasi cukup baik. Pasien dapat bercerita saat ditanya dan terkadang
saat ditanya pasien menjawab sambil diselingi dengan nyanyian, yang
berisi puji-pujian kepada Tuhan. Pasien mengatakan bahwa dia dapat
bercerita seperti itu karena dia mendapat wahyu dari Yang Kuasa.
Menurut dirinya, ilmu itu didapatnya bukan dari bisikan ataupun
penglihatan, tapi langsung masuk dalam dirinya. Pasien juga bercerita
bahwa dia juga bekerja sebagai tukang kayu dan tukang pijit. Dengan
ilmu yang dia miliki tersebut, pasien mampu menyembuhkan
penyakit-penyakit orang yang dipijitinya. Karena kemampuannya itu,
pasien banyak didatangi orang yang minta dipijitin. Pasien juga

berkata bahwa ujung jari telunjuk tangan kirinya dapat berbicara

sendiri.
2. Alloanamnesa
Alloanamnesa dilakukan pada kakak sepupu pasien. Kakak
sepupu pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta
karena banyak ngomong melantur dan sering mengamuk. Kakak
sepupu pasien bercerita bahwa saat pasien berusia 6 tahun pasien
pernah terjatuh dan mengalami trauma kepala. Saat kelas 4 SD, pasien
dikeluarkan dari sekolah karena sangat nakal dan suka mengamuk
tidak beraturan didalam kelas. Menurut kakak sepupu pasien, dalam
kesehariannya pasien masih nampak normal, hanya saja masih semau
sendiri, tetapi masih mampu untuk disuruh membantu keluarganya dan
tetangganya. Dari kecil, pasien tinggal bersama dengan kedua orang
tuanya dan dengan adiknya. Ayah pasien juga diketahui jarang pulang,
tidak peduli dengan keluarganya dan jarang menafkahi keluarganya.
Kakak sepupu pasien juga bercerita bahwa pasien bercerita kalau
ayahnya gila karena tidak peduli dengan keluarganya, sehingga pasien
berusaha untuk membantu ibunya. Menuirut kakak sepupu pasien,
pasien belum menikah dan tidak bekerja, tapi terkadang pasien
dimintai tolong untuk memetik buah kelapa ataupun memijit ibunya
ataupun tetangganya.
Pada saat usia 1 tahun, pasien mengalami kejang dan dibawa ke
RS. Menurut kakak sepupu pasien, saat itu dokter menyatakan bahwa
pasien mengalami epilepi. Kemudian sekitar 5 bulan yang lalu, pasien
terjatuh dari pohon kelapa, kemudian dibawa ke RS , dirawat selama 2
minggu oleh bagian syaraf dan psikiatri. Sejak peritiwa tersebut,
pasien jadi lebih banyak berbicara sendiri dan ngelantur, selain itu,
pasien juga lebih sering mengamuk dirumah, sehingga pasien dibawa
oleh keluarga ke RSJD.
C. Riwayat Penyakit dahulu
1. Riwayat Psikiatri

- Riwayat dirawat di RSJD sekitar 5 bulan yang lalu.

2. Riwayat Gangguan Medis
- Riwayat hipertensi
: disangkal
- Riwayat diabetes mellitus
: disangkal
- Riwayat trauma
: (+) saat usia 6 bulan
(+) sekitar 5 bulan yang lalu
- Riwayat kejang
: (+) sekitar 6 tahun yang lalu
3. Riwayat Medis Lain
- Riwayat konsumsi alkohol
: disangkal
- Riwayat merokok
: disangkal
- Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien adalah anak kedua dari tiga bersaudara.
2. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibu pasien, sedangkan ayah pasien jarang sekali
pulang.
3. Riwayat Masa Anak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien mengenyam pendidikan SD, tetapi dikeluarkan dari sekolah
karena nakal dan suka mengamuk di kelas.
4. Riwayat Masa Anak Akhir (pubertas sampai remaja)
Pasien merupakan anak yang mau membantu ibunya, hanya saja pasien
sering mengamuk. Pasien tidak memiliki banyak teman.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat Pekerjaan
Pasien tidak bekerja.
b. Riwayat Perkawinan
Pasien belum kawin.
c. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SD
d. Agama
Pasien beragama Islam.
e. Aktivitas Sosial
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan
tetangganya.
f. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien belum pernah melanggar hukum.
6. Situasi Hidup Sekarang
Pasien tinggal di rumah bersama ibu dan kakaknya. Hanya melakukan
aktifitas sehari-hari sebagai pengangguran. Pengobatan pasien dengan
menggunakan BPJS.

E. Riwayat Keluarga
Riwayat gangguan jiwa:

Keterangan Gambar:
: tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: tanda gambar yang menunjukkan pasien
: tanda gambar yang menunjukkan telah meninggal
: tanda gambar yang menunjukkan tinggal serumah

III. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Pemeriksaan status mentalis dilakukan pada tanggal 14 Oktober 2014.
A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang laki-laki usia 21 tahun, sesuai umur, perawatan diri cukup.
Pasien memakai seragam RSJD berwarna biru tua.
2. Psikomotor
Pasien tampak normoaktif.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif. Kontak mata dengan
pemeriksa adekuat.
4. Pembicaraan
Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi
jelas, pasien menjawab dengan tegas.
B. Kesadaran
1. Kuantitatif
: Compos Mentis, GCS E4V5M6
2. Kualitatif
: Berubah
C. Alam Perasaan
1. Mood
: senang
5

2. Afek
: tumpul
3. Keserasian
: tidak serasi
4. Empati
: Tidak dapat dirabarasakan
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
: (-)
2. Ilusi
: (-)
3. Depersonalisasi : (+) yaitu tangan yang bisa berbicara
4. Derealisasi
: (-)
E. Proses Pikir
1. Bentuk pikir
: Non realistik
2. Arus pikir
: Koheren
3. Isi pikir
: waham kebesaran, waham dikendalikan
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Orientasi
Orang
: baik, pasien dapat mengenali dokter dan perawat.
Tempat
: baik, pasien mengetahui sedang berada di rumah
sakit dan tahu alamat tempat tinggalnya
Waktu
: baik, pasien mengetahui waktu saat dilakukan
pemeriksaan yaitu siang hari
Suasana
: baik, pasien mengetahui bahwa suasana di ruangan
Puntadewa cukup ramai
2. Daya ingat
Jangka panjang : baik
Jangka pendek : baik
Jangka segera
: baik
3. Daya konsentrasi dan perhatian
Konsentrasi
: kurang
Perhatian
: kurang
4. Kemampuan abstrak
Pasien tidak dapat menyebutkan arti ungkapan panjang tangan dan
banting tulang yang ditanyakan pemeriksa kepadanya.
5. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat makan, minum, mandi, dan bisa tidur sendiri
dengan baik.
G. Daya nilai dan Tilikan
1. Penilaian realita : terganggu
2. Tilikan
: derajat I
H. Taraf dapat dipercaya
Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. Status Interna
1. Kesan Utama : baik
2. Vital Sign
:
6

a. Tekanan darah
: 120/80 mmHg
b. Nadi
: 84 kali/menit
c. Suhu
: 36,6oC
d. Respirasi
: 18 kali/menit
B. Status Neurologi
1. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6
2. Fungsi luhur
: dalam batas normal
3. Fungsi kognitif : dalam batas normal
4. Fungsi sensorik : dalam batas normal
N N
N N
5. Fungsi motorik : dalam batas normal
Kontraksi otot
Tonus otot
+5 +5
N N
+5

+5

Reflek fisiologis
+2 +2
+2

+2

N N
Reflek patologis
-

6. Nervus cranialis : N III, VII, XII dalam batas normal.

Kesan : Pemeriksaan status neurologi dalam batas normal

C. Laboratorium
Dalam batas normal.
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Telah diperiksa seorang pasien Sdr.S, 21 tahun, pendidikan SD, belum
menikah, tidak bekerja.
Keluhan utama
: Sering berbicara sendiri, melantur, dan mengamuk
RPS
:
Pasien merasa senang, sering berbicara melantur, mondar mandir tanpa
sebab yang jelas. Pasien merasa mendapat wahyu dari Yang Kuasa, dan
ujung jari telunjuk kirinya dapat berbicara. Gejala muncul lebih dari 1
bulan. Dari pemeriksaan internus, neurologis, laboratorium dalam batas
normal.
Status mental didapatkan:
7

Penampilan pasien laki-laki, usia 21 tahun, tampak sesuai umur,

perawatan diri cukup

Kesadaran Compos Mentis (GCS E4V5M6), berubah
Perilaku dan psikomotor normoaktif, kontak mata adekuat
Pebicaraan menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup,

artikulasi jelas
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
Alam perasaan, mood senang, afek tumpul, tidak serasi, empati tidak

dapat dirabarasakan
Fungsi kognitif, daya konsentrasi dan perhatian kurang, orientasi
S/W/O/T baik, daya ingat baik, pikiran abstrak kurang, kemampuan

menolong diri sendiri baik

Proses pikir, arus koheren, bentuk non realistik, isi waham kebesaran,

waham dikendalikan
Daya nilai sosial terganggu, tilikan derajat I

RPD
-

:
Pernah dirawat di RSJD sekitar 5 bulan yang lalu. Riwayat trauma
(+) saat usia 6 bulan dan (+) sekitar 5 bulan yang lalu. Riwayat
kejang (+) sekitar 6 tahun yang lalu

VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis didapatkan gejala klinis
yang bermakna.
Pada pasien ini didapatkan gejala utama pada gangguan mental organik
seperti gangguan sensorium, berupa perhatian terhadap pemeriksa, juga
terdapat gangguan persepsi dan isi pikir. Pada pasien ini juga didapatkan
penyebab gangguan mental organik berupa trauma kepala, serta adanya
riwayat kejang, sehingga diusulkan untuk Axis I berupa F06.8 Gangguan
Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik.
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat mengkonsumsi alkohol
dan menggunakan narkoba, sehingga tersingkirlah F1x.x.
Pada pasien ini memenuhi diagnostik sindrom psikosis yaitu hendaya
pada Reality Testing Ability (RTA) yang bermanifestasi terganggunya

awareness, judgement, dan insight; hendaya berat pada fungsi mental yang
bermanifestasi gangguan persepsi berupa depersonalisasi, perilaku aneh tak
terkendali; hendaya

berat pada fungsi kehidupan sehari-hari yang

bermanifestasi tidak mampu bekerja dan mengamuk. Untuk diagnosis

banding diusulkan F20.3 Skizofrenia Tak Terinci, karena memenuhi kriteria
umum untuk diagnosis skizofrenia tapi tidak memenuhi kriteria untuk
diagnosis skizofrenia paranoid, hebefrenik, ataupun katatonik, serta tidak
memenuhi kriteria diagnosis untuk skizofrenia residual ataupun depresi pasca
skizofrenia. Diagnosis banding lainnya adalah F30.2 Manik dengan gejala
psikotik, karena terdapat waham kebesaran.
Axis II terdapat riwayat pasien yang pemalu, kurang mempunyai
banyak teman, dan acuh dengan lingkungan sekitar sehingga Axis II ciri
kepribadian Skizoid.
Axis III Cedera kepala dan kausa eksternal
Axis IV Masalah keluarga dan pekerjaan
Axis V adalah penilaian kemampuan penyesuaian diri menggunakan
skala GAF menurut PPDGJ III. Saat pemeriksaan didapat skor 40-31, dimana
terdapat beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi,
disabilitas berat dalam beberapa fungsi.
VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I

: F06.8 Gangguan Mental Lain YDT Akibat Kerusakan dan

Axis II
Axis III
Axis IV
Axis V

Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik.

: Ciri Kepribadian Skizoid
: Cedera kepala dan kausa eksternal
: Masalah keluarga dan pekerjaan
: GAF 40-31

VIII. DIAGNOSIS BANDING

F20.3 Skizofrenia Tak Terinci
F30.2 Manik dengan Gejala Psikotik
IX. DAFTAR MASALAH

A. Organobiologik : Tidak Ada

B. Psikologik
:
1. Gangguan kesadaran kualitatif
2. Gangguan persepsi (halusinasi)
3. Gangguan sensorium
4. Gangguan alam perasaan (mood dan afek)
5. Gangguan proses pikir (bentuk pikir, isi pikir)
6. Gangguan penilaian realita dan tilikan diri
X. RENCANA PENGOBATAN LENGKAP
A. Medikamentosa
1. Chlorpromazin 1 x 100 mg
2. Risperidone 2 x 2 mg
B. Non Medikamentosa
Terhadap pasien jika kondisi sudah membaik.
Pengenalan terhadap penyakitnya, manfaat

pengobatan,

cara

pengobatan dan efek samping pengobatan

Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol.
Membantu pasien untuk menerima kenyataan dan menghadapinya.
Membantu pasien untuk dapat kembali melakukan aktivitas sehari-

hari secara bertahap.

Menggali kemampuan pasien agar bisa dikembangkan.

Kepada keluarga :

Memberikan pengertian kepada keluarga pasien tentang gangguan

yang dialami pasien.

Menyarankan kepada
suasana/lingkungan

yang

keluarga
kondusif

pasien
bagi

agar

memberikan

penyembuhan

dan

pemeliharaan pasien.
Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam pengobatan
pasien, dan membawa pasien untuk kontrol secara teratur.

XI. PROGNOSIS
Good Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.

Keterangan
Onset lambat
Faktor pencetus jelas
Onset akut
Riwayat sosial dan pekerjaan

Check List
X

10

premorbid yang baik

Gangguan mood
Mempunyai pasangan
Riwayat keluarga gangguan mood
Sistem pendukung yang baik
Gejala positif

5.
6.
7.
8.
9.

X
X

Poor Prognosis
No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

Keterangan
Onset muda
Faktor pencetus tidak jelas
Onset tidak jelas
Riwayat sosial, seksual, pekerjaan
premorbid jelek
Perilaku menarik diri
Tidak menikah, cerai/janda/duda
Riwayat keluarga skizofrenia
Sistem pendukung yang buruk
Gejala negative
Tanda dan gejala neurologis
Tidak ada remisi dalam 3 tahun
Banyak relaps
Riwayat trauma perinatal
Riwayat penyerangan

Check List

X
X

X
X
X
X
X
X
X
X

Kesimpulan Prognosis
-

Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

11