PRESENTASI KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 38 TAHUN DENGAN CLOSED

FRAKTUR RADIUS 1/3 DISTAL DEXTRA

Oleh:
Abdullah Al-Hazmy

G99142059

Periode : 11-16 April 2016

Pembimbing:
dr. Udi Herunefi Hancoro, Sp.B, Sp.OT

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/ RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2016

STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. R
Umur
: 38 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: Jaten, Karanganyar
No. RM
: 0133xxxx
Masuk RS
: 11 April 2016
Pemeriksaan
: 11 April 2016
B. ANAMNESA
1. Keluhan Utama
Nyeri pada pergelangan tangan kanan setelah KLL
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 2,5 jam SMRS pasien sedang mengendarai sepeda
motor dengan menggunakan helm standar, tiba-tiba ada sepeda motor lain
yang lewat memotong di depan pasien sehingga pasien berusaha
menghindara pengendara lain tersebut. Pasien jatuh dengan posisi miring
ke kanan dengan tangan kanan menumpu badan. Setelah kejadian, pasien
pingsan beberapa saat, mual disangkal, muntah disangkal. Oleh penolong
pasien dibawa ke RSUD Moewardi
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa
Riwayat operasi
Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat penyakit kronis
Riwayat mondok

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat keluhan serupa
Riwayat tumor/benjolan
Riwayat hipertensi
Riwayat asma

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

5. Riwayat Kebiasaaan
Riwayat olahraga

: jarang
1

Riwayat obat-obatan
Riwayat minum jamu-jamuan

: disangkal
: (+) sewaktu hamil dan pegal linu

6. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan seorang perempuan berusia 38 tahun. Sehari-hari
pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien berobat dengan fasilitas
BPJS.
7. Riwayat Nutrisi
Pasien makan 3 x sehari dengan nasi, lauk pauk dan sayur bervariasi,
terkadang disertai dengan buah-buahan.

C. ANAMNESA SISTEMIK
Kepala

: pusing (-), nyeri kepala (-)

Mata

: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-),

mata kuning (-/-)

Hidung

: pilek (-), mimisan (-), hidungtersumbat (-)

Telinga

: pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-),

berdenging (-/-)

Mulut

: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah
(-), bibir pecah-pecah (-)

Tenggorokan

: sakit telan (-)

Respirasi

: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)

Cardiovascular

: nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak (-), keringat

dingin(-), lemas (-)

Gastrointestinal

: mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-), kembung (-),
sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB
lender darah (-), BAB mringkil (-)

Genitourinaria

: BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)

Muskuloskeletal : lemas (-), kaku sendi (-), nyeri pada bahu kanan (+)
Ekstremitas

Atas

: pucat(-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa

dingin (-/-)

Bawah

: pucat(-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa

dingin (-/-)

D. PEMERIKSAAN FISIK
1

Primary Survey
a. Airway
b. Breathing
Inspeksi

Palpasi
Perkusi

: bebas
:
: frekuensi pernafasan 20x/ menit,
pengembangan dada kanan = kiri
: fremitus taktil kanan = kiri
: sonor/sonor

Auskultasi

(-/-)
c. Circulation
d. Disability

: TD 110/70 mmHg, nadi 76x/menit

: GCS E4V5M6 compos mentis, refleks cahaya
(+/+), pupil isokor, lateralisasi (-)
: suhu 36,5C, liat status lokalis

e. Exposure
2

: suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan

General Survey
a

Kepala

b Mata

: mesocephal, jejas (-)

: hematom periorbita(-/-), mata

kemerahan (-/-),
conjungtiva anemnis (-/-) sclera ikterik (-/-), pupil
isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+),
c Telinga

: secret (-), darah (-), nyeri tekan

mastoid (-), nyeri

tragus (-)
d Hidung

: darah (-), simetris, nafas cuping

hidung (-), secret

(-), deformitas (-)
e Mulut

: mukosa basah (+), sianosis (-),

pucat (-)
f Leher

: pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi (-),
nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat
g Thoraks

: bentuk normochest,

simetris, gerak pernafasan

simetris
h Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak.

Palpasi

: ictus cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: batas jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: bunyi jantung I-II intenstas normal, regular,

4

bising (-)
i

Pulmo

Inspeksi

: pengembangan dada kanan sama dengan kiri.

Palpasi

: fremitus raba tidak dapat dievaluasi

Perkusi

: sonor/sonor.

Auskultasi

: suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara

tambahan (-/-)
j

k.

Abdomen

Inspeksi

: distended (-), jejas (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)

Ekstremitas

: CRT < 2
akral dingin

oedem

Status Lokalis
Regio Antebrachii Dextra
Look : deformitas (+) angulasi kearah dorsal pada 1/3 distal,
skin intak (+)

Feel : NVD (-), nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Move : ROM elbow normal
ROM wrist terbatas karena nyeri

Gambar.Foto klinis pasien di IGD RSUD Moewardi( 11-04-2016)

E. ASSESMENT I
Susp. closed fraktur radius ulna 1/3 distal dextra
F. PLANNING I
1. Inj. Ranitidin 50mg
2. Inj. Metamizole 1gr
3. Foto rontgen regio wrist joint AP/lateral dextra

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Rontgen regio wrist joint AP/lateral dextra (11-04-2016)

Kesimpulan:
Close fraktur radius 1/3 distal dextra
H. ASSESMENT II
Close fraktur radius 1/3 distal dextra
I. PLANNING II
1. Pasang arm casting
2. Rawat jalan
3. Edukasi

J. POST PEMASANGAN ARM CAST