PRESENTASI KASUS

GANGGUAN SOMATISASI

Disusun Oleh :
Widya Amalia Swastika
1102011290

Pembimbing :
dr. Eri Achmad Achdiar, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RSUD ARJAWINANGUN
April 2016
STATUS PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI
Nama

: Ny. D

Jenis Kelamin

: Perempuan

Usia

: 33 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Garawangi

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan

: Pedagang kue dan makanan

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal

: 29 Maret 2016

Tempat

: Poli jiwa RSUD Arjawinangun

II. Keluhan
Utama

: Perut terasa nyeri dan panas sejak 2 tahun sebelum

masuk rumah sakit

Tambahan

: Mual, pusing, dan pegal pegal pada badan

III. Wawancara pskiatrik

Autoanamnesis
1.
2.

Assalamualaikum bu
Waalaikumsallam dok
Perkenalkan nama saya Widya, nama ibu Nama saya D dok

3.
4.
5.

siapa?
Umur ibu sekarang berapa ?
Ibu sekarang pekerjaannya apa ?
Apakah ibu sudah menikah ?

33 tahun dok
Jualan kue dan makanan
Sudah dok, saya juga sudah

Apakah ibu tahu hari ini tanggal berapa ?

Ibu tau sekarang berada dimana ?

punya anak satu

Tanggal 29 maret 2016 dok
Di rumah sakit RSUD

Tepatnya dibagian mana bu ?

arjawinangun dok
Di poli jiwa dok

6.
7.
8.

9.

Kalau boleh saya tahu, tadi pagi ibu sarapan Bubur dok

10.
11.

pakai apa?
Dulu SD nya dimana bu?
Apa yang membuat ibu datang kesini?

Di majalengka dok
Biasa dok mau

Ibu gimana sekarang? Ada keluhan apa?

bulanan dok
Ya gitu dok, masih sakit sakit

Sakit apa bu?

semua dok
Ini dok perut saya masih sakit

12.
13.

kontrol

sakit terus kemarin terasa

panas, suka mual- mual juga
14.

Perut yang bagian mana bu ?

dok
Semuanya dok perut saya

15.
16.

Sudah berapa lama ibu merasa seperti itu ?

Sakit perut yang timbul biasanya kapan bu?

sakit seperti di remas remas

Sudah sekitar 2 tahunan dok
Tidak tentu dok, kadang sakit
banget kadang juga tidak

17.

kayak biasa saja

Pola makan ibu biasanya seperti apa? Apakah saya makannya teratur, sehari
ibu suka makanan pedas?

3 kali dan tidak begitu suka

makanan pedas, tapi tetap saja

18.

sakit dok
Apa ibu pernah berobat sebelumnya ke Pernah dok, jadi begini dok
dokter? Boleh di ceritakan ke saya bu?

saya sudah pernah berobat di

penyakit dalam karena sering
mual,

muntah,

pusing

pusing, badan saya pegal

pegal juga dok, ke dokter
spesialis kandungan juga dok
karena
19.

saya

sering

datang bulan,
Sudah pernah di lakukan pemeriksaan lebih Sudah dok, pernah
lanjut bu?

telat
di cek

darah, foto rontgen, cek urin,

EKG dan USG juga dok,

katanya semuanya hasilnya

20.

Apakah sebelumnya ibu pernah di rawat?

normal..
Pernah dok sekitar 2 kali
tahun lalu karena perut saya
sakit

seperti

di

remas

remas,terus sering mual dan

21.

muntah
Setelah diberikan obat apakah ada perubahan Sama saja dok tidak ada
terhadap sakit perutnya?

perubahan, yang saya rasakan

sama saja, padahal saya rutin
meminum obat dan control ke

22.

Lalu bagaimana tanggapan dokternya bu ?

dokter
ya lalu dokter menyarankan
saya

berobat

spesialis

ke

kejiwaan.

dokter
Saya

sempat kesal emang saya

gila dok!. Dokternya bilang
disana bukan hanya tempat
orang gila saja, orang orang
seperti

saya

bisa

berobat

kesana. Lalu saya berobat

23.
24.

Sudah berapa lama bu periksa di poli jiwa ?

kesini dok
Sudah lama dok, kira- kira

Lalu apa ada perubahan bu ?

sudah 2 tahun
Iya dok, awalnya saya susah
tidur diberi obat disini sudah
membaik dok pola tidur saya,
tapi keluhan sakit perut saya
sama saja.
Saya juga sudah gemukkan
dok dulu saya kurus karena

kepikiran saya sakitnya apa

dan tidak kunjung sembuh.
Dulu

saya

makan

sedikit

( kerupuk) aja sakit perutnya

kambuh lagi dok, jadi sampai
sekarang saya makan masih
yang lembut lembut, nasi
juga masih yang lembek saya
25.

takut sakit perut lagi dok

Lalu ada keluhan apa lagi bu? Diceritain saja Jadi begini dok, ini awalnya
ke saya bu

perut saya sakit terus seperti

di remas remas, terus tuh
kepala sering sakit, suka mual
dan muntah. Saya juga sering
gelisah dan sulit tidur karena
mikirin ini saya sakitnya apa.
Pernah dok tangan dan kaki
saya tidak bias digerakkan
dok sampai sampai saya tidak
bias jalan dan pernah seharian

26.

tiduran aja di kasur.

apa ada hal lain yang ingin ibu ceritakan ke Saya masih tidak

berani

saya ?

goreng

makan

mie,

dan

gorenggan yang mengandung

tepung terigu dok, soalnya
saya takut nyeri tenggorokan,
Saya juga tidak berani mandi
air dingin karena dulu pernah
menggigil. Sempat saya takut
makan daging dok, karena

setelah makan danging perut

27.

saya sakit lagi

Apakah ibu tahu, apa yang menyebabkan ibu Tidak dok, saya stress dulu

28.

merasa sakit sakitan seperti ini?

dok
apakah ibu ada masalah bu dirumah atau Tidak dok, tapi saya sering
dilingkungan sekitar ?

kepikiran anak saya kalau

anak saya sakit dok, soalnya
waktu bayi, pas umur 3 bulan,
anak

saya

pernah

kejang

demam 2x, demamnya tinggi

sampai

matanya

ga

bisa

ngedip, jadi kalau anak saya

kena

sakit

atau

demam

sedikit, saya kepikiran dok,

anak saya sering sakit-sakitan
juga dok
Saya susah punya anak dok,
setelah menikah 4 tahun baru
dapet, makanya kalau anak
sakit rasanya gimana gtu dok,
29.

Sekarang anaknya umur berapa bu?

di tungguin terus.
Sekarang umurnya

30.

Lalu apakah ada masalah lain bu ?

sekolah TK dok
Tidak dok, ya itu cuman dok
saya

kepikiran

penyakit

saya

yang

5tahun

tentang
tidak

sembuh sembuh terus biaya

yang terus terkuras untuk
pengobatan dok, saya terus
bolak balik ke Rumah Sakit,
melakukan

pemeriksaan

pemeriksaan yang biayanya

31.

ya lumayan dok
Apakah sakit perut tersebut mengganggu Iya dok, saya menjadi susah
aktivas ibu?

tidur

saya

sampai

stress

karena mikirin saya sakitnya

apa, jadinya sering istirahat di
rumah, takut sakitnya tambah
32.

Ibu biasanya kesini sama siapa?

parah
Biasanya kesini sama suami
dok, tapi ini lagi sendiri dok,
dulu saya takut kalau kesini

Apa yang di takutkan bu?

sendiri
Saya suka takut kalau di jalan

34.

Bagaimana hubungan ibu dengan suami ibu?

tiba tiba jatuh

Baik-baik saja dok tidak ada

35.

masalah
Apakah dikeluarga ibu ada yang mengalami Tidak ada dok

36.

hal yang sama seperti ibu?

Lalu apa ibu ngerasa jantung berdebar debar Iya dok serasa sepanjang hari.

33.

dan gelisah tiap hari?

Saya merasa takut mati dok,

kalau ada tetangga meninggal
saya juga ketakutan dok saya
yang

nantinya

37.

meninggal
Sudah berapa lama bu ibu takut mati seperti Sudah setahun

38.
39.

ini ?
dok
Kalau boleh saya tau ibu lulusan apa?
SMP dok
Sebelumnya saya ingin bertanya bu, kalau Sama sama bulat dok

40.

jeruk dan bola persamaanya apa?

Kalo disini ada kebakaran apa yang akan ibu Lari dok

41.
42.

lakukan?
Apa ibu tau siapa presiden sekarang ?
Jokowi dok
Apakah ibu suka mendengar suara-suara atau Tidak dok

akan

belakangan

bisikan-bisikan ?
7

43.

Kalau lihat penampakan atau bayangan- Tidak juga dok

44.

bayangan ?
Bu coba sebutkan angka 1- 10 lalu angkanya 1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,-,10,9,8,7,

45.

di balik 10- 1
Apa ibu merasa sakit bu ?

46.

berobat dan ingin sembuh

Baiklah bu, kalau begitu apa ada hal lain Tidak dok, saya juga sudah di

47.
48.

yang ingin ibu sampaikan ?

jemput suami
Sebelumnya, apa ibu masih ingat nama saya? Mbak widya
Baiklah bu, terimakasih ya atas waktu dan Iya
dok
sama
informasinya bu, wassalamualaikum

6,5,4,3,2,1
Iya dok,

makanya

saya

sama,

waalaikumsalam

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset

: 2 tahun yang lalu

Faktor presipitasi

: Anak pasien yang pernah mengalami kejang demam,

Faktor stressor

: masalah keuangan

V. RIWAYAT HIDUP
1. Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir dengan persalinan normal, cukup bulan dan ditolong bidan.
Pasien tidak mengalami gangguan fisik dan gizi baik
2. Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )
Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal dan tidak ada
gangguan tingkah laku
3. Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )
Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain secara normal, dan
pasien fobia terhadap ketinggian
4. Masa Kanak Akhir dan Remaja
Pasien bersekolah hingga SMP, hubungan guru dan teman sekolah baik
5. Masa Dewasa
a. Riwayat pekerjaan
8

Berjualan kue dan makanan

b. Riwayat pernikahan
Menikah
c. Agama
Islam
d. Aktivitas sosial
Aktivitas sesuai dengan usianya
e. Situasi kehidupan sekarang
Tinggal dalam rumah yang cukup nyaman bersama suaminya dan seorang
anak, dengan ekonomi taraf menengah ke bawah
f. Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
6. Riwayat psikoseksual
Pasien sudah mempunyai seorang anak perempuan
7. Riwayat Keluarga
Pasien anak ke 3 dari 5 bersaudara. Hanya ibu pasien yang masih ada.
Riwayat gangguan jiwa pada anggota keluarga disangkal.
8. Impian
Pasien ingin memiliki rumah huni pribadi
VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pskiatrik dan terapi

: pasien telah berobat di Poli Jiwa selama 1

tahun dengan keluhan yang sama dengan saat ini. Setelah berobat di Poli

Jiwa keluhan yang dirasakan pasien berkurang

Medis dan terapi
: pasien mengaku mengalami keluhan yang
sama dan sering berobat ke dokter spesialis penyakit dalam dan kandungan
sejak 2 tahun yang lalu. Namun walau sudah berkali kali berobat keluhan
tidak berkurang. Dari hasil pemeriksaan fisik dan penunjang dokter
mengatakan bahwa kondisi fisik pasien dalam batas normal.pasien sempat
di rawat 2 kali di rumah sakit. Setelah sempat berganti ganti dokter,

akhirnya dokter menyarankan untuk berobat ke dokter spesialis jiwa

Penyelahgunaan zat
: Tidak ada
Alergi, efek samping obat : Tidak ada

VII. RIWAYAT KELUARGA

Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang menderita atau mengalami

sakit sepert pasien

Medik
: tidak ada riwayat keluarga yang mengalami dm
tidak ada riwayat keluarga yang mengalami hipertensi

genogram :

Keterangan:
: Pasien
: Perempuan
: Laki laki

VII. PSIKODINAMIKA
Pra morbid

: berkepribadian wajar, bersosialisasi baik

10

Durante morbid

: gangguan terjadi sejak 2 tahun yang lalu, karena pasien

memikirkan kesehatan anaknya dan masalah keuangan

STATUS MENTAL
Berdasarkan pemeriksaan : 29 Maret 2016
I.

II.

Deskripsi Umum
1. Kesan umum
Sakit ringan
2. Penampilan
Pasien berpakaian rapih, memakai kemeja, celana panjang, dan kerudung,
berbadan kurus, dan merawat diri, postur tubuh tegap dan santai
3. Perilaku
Normo aktif , tenang,
4. Sikap terhadap pemeriksa
Cukup kooperatif, penuh perhatian
Kesadaran
Composmentis

III.

Kontak dan Rapport

Adekuat, dan Good Rapport

IV.

Sensorium dan Kognisi

1. Perhatian
Kontak mata normal, Atensi baik
2. Orientasi dan Memori
a. Waktu
: Baik, menjawab hari apa dengan benar
b. Tempat
: Baik, menjawab dimana dia berada
c. Orang
: Baik, menjawab siapa yang memeriksanya
sekarang
d. Jangka pendek
e. Jangka segera

: Baik, menjawab menu sarapan tadi pagi

: Baik, menjawab urutan angka yang diperintah
11

f. Jangka menengah
g. Jangka panjang

: Baik, menjawab kejadian beberapa bulan ini

: Baik, menjawab dimana SD nya

3. Konsentriasi
Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan
4. Pikiran Abstrak
Baik, dapat mengetahui persamaan jeruk dan bola
5. Intelegensia dan Kemampuan Organisasi
Baik, pasien menjawab presiden sekarang adalah jokowi
6. Kemampuan Menolong Diri
Baik, adanya kemauan untuk menolong sendiri sesuai dengan respon
normal
V.

Persepsi
Halusinasi (-), waham (-).

VI.

Pembicaraan
Pembicaraan dengan kelancaran normal, volume suara normal, spontan dan
tidak ada gangguan bicara.

VII.

Pikiran
a. Proses pikir
b. Isi pikir

VIII. Emosi
a. Mood
b. Afek
c. Keserasian afek

: koheren, relevan
: preokupasi (+)
: Eutimia
: Luas
: Serasi

IX.

Pengendalian Impuls
Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan orang lain.

X.

Daya Nilai dan Tilikan

a. Daya nilai sosial : baik, pasien menjawab jika di tanya
b. Uji daya nilai
: baik, mampu memberikan respon yang sesuai
c. Tilikan
: tilikan derajat IV

XI.

Taraf Dapat Dipercaya

Pasien terlihat jujur dan dapat di percaya.

12

PEMERIKSAAN FISIK
I. Status Internus
a. Keadaan Umum

: Baik

b. Kesadaran

: Composmentis

c. Tanda-tanda vital
i. Tekanan darah

: 120/80

ii. Nadi

: 86 x/menit

iii. Suhu

: 36,9 C

iv. Respirasi

: 22 x/menit

d. Pemeriksaan Fisik
Kepala

: Normocephal

Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Toraks

: Bentuk dan gerak simetris

Jantung

: BJ I-II Murni regular, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

: BU (+) normal, asites (-), nyeri tekan (+)

Ekstremitas
Atas

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah

: Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

II. KESIMPULAN/RESUME
Berdasarkan hasil wawancara terhadap pasien, pasien datang ke Poli Jiwa
RSUD Arjawinangun dengan keluhan perut sakit seperti di remas remas sejak 2
tahun SMRS. Keluhan disertai mual, muntah, nyeri kepala, pegal- pegal,suka merasa
takut dan susah tidur akibat memikirkan penyakitnya. Pasien juga mempunyai riwayat
kaku kaki dan tanggan serta riwayat menstruasi yang tidak teratur. Sebelumnya pasien
telah berobat ke bagian Penyakit Dalam dan Kandungan, telah dilakukan pemeriksaan
darah, USG, Rontgen, EKG dan cek urin, dan hasilnya normal semua. Dokter
menyarankan untuk berobat ke Poli Jiwa. Setelah berobat ke Poli Jiwa. Sebelum
merasa sakit seperti ini, pasien sering memikirkan kesehatan anaknya dan juga pernah
13

mengalami masalah keuangan akibat biaya pengobatan.

III. Evaluasi Multiaksial
AKSIS I

: F45.0 Gangguan somatisasi

AKSIS II

: Tidak ada diagnosis aksis II

AKSIS III

: Tidak ada

AKSIS IV

: Riwayat masalah dengan primary support group (keluarga)

AKSIS V

: GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan

dalam fungsi, secara umum masih baik

III. Diagnosis Banding

F45.2 Gangguan hipokondrik

IV. Rencana Terapi

1. Psikofarmaka
Clobazam
2. Psikoterapi Suportif

Supportif:
o Memberikan dukungan dan perhatian kepada pasien dalam

menghadapi masalahnya
o Memotivasi pasien meminum obat yang teratur
Kognitif: menerangkan tentang gejala penyakit yang mungkin muncul

pada pasien dan cara mengatasinya.

Keluarga: memberikan penyuluhan bersama sama dengan pasien
mengani kondisi pasien.

V. Prognosis
Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam

: Ad bonam

Ad sanationam

: Ad bonam

14

Nama pemeriksa

: Widya Amalia Swastika

Tanda Tangan

15