PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

KECAMATAN BANYUMAS
PEKON BANJAREJO
Alamat : Jl. Harjo Suito, No. 001 Banjarejo, Kec. Banyumas Pos 35674

Nomor : SIK 020/18/10/06/2005/2015

Lamp : Hal
: Surat Izin Keramian

Kepada Yth
Bapak Kapolsek Sukoharjo
Di
Sukoharjo .

Dengan hormat.
Kepala Pekon Banjarejo, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Pringsewu. dengan ini menerangkan
bahwa :
Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

: SELAMET RIYADI
: 58 Tahun
: Petani / Pekebun
: Banjarejo RT 005 RW 003, Kecamatan Banyumas,
Kabupaten Pringsewu.

Yang namanya tersebut di atas adalah benar warga masyarakat Pekon Banjarejo dan
berdomisili di Pekon Banjarejo, Kecamatan Banyumas, Kabupaten Pringsewu.
Dengan ini bermaksud me minta Surat Izin Keramaian Kepada Pihak berwajib, Koramil /
Kapolsek Sukoharjo dalam rangka Resepsi Pernikahan yang akan dilaksanakan pada :
Hari
Tanggal
Tempat
Hiburan

: Minggu
: 08 Mei 2016
: Banjarejo RT 005 RW 003
: Orgen Tunggal.

Demikian Surat Pengantar Izin Keramaian ini di buat dengan sebenarnya dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Di Keluarkan di : Banjarejo
Pada Tanggal
: 5 Mei 2016
Kepala Pekon Banjarejo

H E R M AN