PENGKAJIAN POSTNATAL CARE 1 HARI

Tanggal pengkajian

:17 Oktober 2015

Jam

: 12.00 WIB

Tempat pengkajian

: RSUD Subang

Nama pengkaji

: Dewani Mutiara

( Ruang Flamboyan )

Novita Sari

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Keluhan: Ibu mengatakan nyeri daerah perut bagian bawah luka bekas operasi
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Riwayat Kehamilan
Umur kehamilan
: 39 minggu
Penyulit
: kehamilan gemeli
2. Riwayat Persalinan
Jenis persalinan
: SC
Kelainan
: Tidak ada
Plasenta
: Lengkap
Perineum
: Utuh
Tindakan
: Infus cairan DS 5% tetesan 20 tetes/menit dan terpasang DC
C. Aktivitas sehari-hari
1. Diet
a. Nutrisi
Pola Makan
: 3x sehari
Porsi Makan
: sedang
Jenis makanan yang dikonsumi
: nasi, sayur, lauk pauk
Makanan yang di pantang
: tidak ada
Perubahan pola makan
: tidak ada
Alergi terhadap makanan
: tidak ada
b. Hidrasi
Jenis cairan yang diminum sehari-hari
: air putih, teh
Jumlah cairan yang diminum sehari
: 8 gelas/hari
2. Istirahat dan Tidur
Malam
: 8 jam
Siang
: 1 jam
Masalah
: tidak ada
3. Personal hygiene
Mandi
: hanya diseka 2 kali sehari
Ganti pakaian
: 2 kali sehari
Ganti Pembalut
: 3 kali sehari
Vulva Hygiene
: 3 kali sehari
4. Eliminasi
Ibu terpasang DC dengan urine tampung 500 cc konsistensi kuning jernih dan berbau
khas tetapi belum BAB.

5. Perilaku Kesehatan
a. Obat-obatan yang sedang dikonsumsi

:Ranitidin 3x1 amp, cefixim 2x1injek,

metronidazol 3x500mg, kaltropen supp 2x1, kalnex 3x1, dan ketorolak 3x1 ampul.
b. Obat-obatan yang pernah dikonsumsi: Tablet Fe
c. Obat-obatan terlarang
: Tidak ada
d. Alkohol
: Tidak ada
e. Merokok
: Tidak ada
6. Aktivitas dan mobilisasi
Ibu hanya berbaring di tempat tidur dan kadang latihan miring kiri, miring kanan dan
duduk
D. Keadaan Psikologis dan Sosial
1. Keadaan psikologis
2. Hubungan dengan suami
3. Hubungan dengan anggota keluarga
4. Tanggapan keluarga atas kelahiran bayi
5. Hubungan dengan lingkungan
6. Tanggapan ibu terhadap kelahiran anak
7. Keadaan spiritual
8. Rencana ibu menyusui bayi

: Baik
: Baik, Harmonis
: Baik, Harmonis
: Senang
: Baik
: Bahagia
: Stabil
: 2 tahun

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: Composmentis Status emosional:Stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi
: 20x/menit
Suhu : 36 0C
3. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Warna Rambut
: hitam
Benjolan
: tidak ada
Kebersihan
: Bersih
Keadaan Rambut
: Tidak Rontok
Muka
Oedema
: tidak ada
Pucat atau tidak
: tidak pucat
Mata
Bentuk
: simetris
Konjungtiva
: Merah muda
Sklera
: tidak ikterik
Hidung
Kebersihan
: Bersih
Polip
: Tidak ada
Kelainan
: Tidak ada
Telinga
Simetris
: simetris
Kebersihan
: Bersih
Kelainan
: Tidak ada
Leher

Pembengkakan kelenjar tyroid

: tidak ada
Pembesaran kelenjar Getah Bening : tidak ada
Pembesaran Vena Jugularis
: tidak ada
Dada
Payudara
Inspeksi
- Simetris atau tidak
: simetris
- Benjolan
: tidak ada benjolan
- Hyperpigmentasi
: ada hyperpigmentasi pada areola mammae
- Colostrum
: ada
Palpasi
- Benjolan
: tidak ada
- Puting susu
: menonjol
- Pembengkakan KGB axila
: tidak ada
Kelainan
- Retraksi
: tidak ada
- Lecet
: tidak ada
Abdomen
Inspeksi
Bentuk perut
: simetris
Bekas luka operasi
: ada
Striae
: tidak ada
Palpasi
TFU
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus
: baik
Ekstremitas
- Atas
Oedema
: tidak ada
Capillari refill
: kembali dalam 2 detik
- Bawah
Bentuk
: simetris
Oedema
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Capillari refill
: kembali dalam 2 detik
Genitalia
Inspeksi
- Oedema
: tidak ada
- Varices
: tidak ada
- Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
- Pembesaran kelenjar skene
: tidak ada
- Pengeluaran
: berwarna merah 50 cc
- Luka perineum
: tidak ada jahitan
Palpasi
- Oedema
: tidak ada
- Varices
: tidak ada
- Pembesaran kelenjar bartholin : tidak ada
- Pengeluaran
: lochea lubra
- Luka perineum
: tidak ada jahitan
- Anus
: tidak ada haemoroid

Pemeriksaan laboratorium
Hb
III.

: 10,4 gr%

ASSESMENT (A)
Diagnosa

: Ibu P1A1 Post partum SC gemeli 1 hari dengan

keadaan
Masalah Potensial
Antisipasi Masalah Potensial
IV.

Ibu baik
: Tidak ada
: Tidak ada

PLANNING
1. Menjelaskan pada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik
Ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa senang.
2. Melakukan Observasi kesadaran, Tanda-Tanda Vital dan Pendarahan
= Kesadaran
: Composmentis
Tekanan Darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 80 x/menit
Respirasi
: 20 x/menit
Suhu
: 36C
3. Menganjurkan ibu untuk mobilisasi diri untuk bisa duduk dan berjalan-jalan ke
kamar mandi sendiri.
Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
4. Menganjurkan ibu untuk memenuhi kebutuhan hidrasi dan nutrisi yang cukup
Ibu mengerti dan akan melakukannya.
5. Menganjurkan ibu untuk menjaga kebersihan diri terutama di daerah genetalia dengan
cara membersihkan genetalia setiap BAK dan BAB, dan menyarankan ibu untuk
mengganti pembalut minimal 2 kali sehari serta menganjurkan ibu untuk tidak
menahan BAK atau BAB apabila ada keinginan untuk BAK dan BAB.
Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
6. Menganjurkan pada ibu untuk melakukan perawatan payudara untuk memperlancar
produksi ASI dan menganjurkan ibu untuk memberikan ASI Ekslusif kepada bayinya
untuk membantu pertumbuhan dan perkembangan bayi ibu.
Ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan.
7. Memberitahukan pada ibu tentang tanda-tanda bahaya nifas seperti :
Pendarahan Pervaginam
Keluar cairan berbau dari jalan lahir
Demam tinggi > 2 hari
Bengkak pada muka, kaki dan tangan
Sakit kepala yang hebat
Pandangan mata kabur
Dan menganjurkan ibu untuk menghubungi petugas kesehatan apabila terdapat tandatanda bahaya tersebut.
Ibu mengerti dan bersedia menuruti anjuran yang diberikan.
8. Memberikan terapi sesuai advis dokter

Kateter terpasang
Infus
: RL ( 30 tetes/menit )
Injeksi
: Ranitidin 3x1 amp
cefixim 2x1 injek
metronidazol 3x500mg
kaltropen supp 2x1
kalnex 3x1
ketorolak 3x1 ampul.
Cairan Infus dan obat sudah diberikan sesuai advis dokter
9. Melakukan pendokumentasian.
Pendokumentasian telah di lakukan.