FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal/waktu pengkajian

: 19 Mei 2015/ jam 06.00 WIB

Nama Pengkaji

: Dewani Mutiara

Tempat pengkajian

: BPM Bidan Suherti

Kunjungan

: 8 jam

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Identitas Bayi
1. Nama bayi

: Bayi Ny.Y

2. Tanggal/hari/jamlahir

: 18 Mei 2015/ Senin / Jam 20.40 WIB

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Berat badan sekarang

: 3500 gram

5. Panjang badan sekarang

: 48 cm

B. Riwayat Persalinan Sekarang

1. Penolong persalinan

: Bidan

2. Tempat persalinan

: BPM Bidan Suherti

3. Cara persalinan

: Spontan

4. BB lahir

: 3500 gram

PB lahir

: 48 cm

5. Presentasi

: Kepala

6. Keadaan ketuban

: Spontan

Warna

: Jernih

7. Obat-obatan

: Salep mata, Vit. K

8. Keadaan tali pusat

: Baik

Lilitan

: Tidak Ada

C. Intake cairan
1. ASI

: Ya, on demand

2. PASI

: Tidak diberikan

3. INFUS

: tidak diberikan

D. Eliminasi
1. BAK

-frekuensi

: 4 kali selama 8 jam

2. BAB

-frekuensi

: 2 kali selama 8 jam

Warna

: hitam kehijauan

Konsistensi

: Lunak

E. Istirahat / tidur

Lama setiap kali tidur

: 1-2 jam

Gangguan tidur

: BAK dan BAB

F. Psikososial

Hubungan ibu dan bayi

: Baik

Perilaku ibu terhadap bayi

: Ibu senang menerima kehadiran bayinya

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Fisik
Bunyi Jantung Anak

: 132x/menit

Pernafasan

: 43x/menit

Suhu

: 36,60C

A. Kepala

Ubun ubun kecil

: Datar

Mollage

: Tidak ada

Caput succedanum

: Tidak ada

Cepal haematom

: Tidak ada

Ukuran lingkar kepala

Circumferencia mento-occipitalis

: 35cm

Circumferencia fronto-occipitalis

: 34cm

Circumferencia sub-occipito bregmatika : 32cm

Kelainan

: Tidak ada

B. Mata

Letak

: Simetris

Kotoran

: Tidak ada

Konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Putih

Kelainan

: Tidak ada

C. Hidung

Lubang hidung

: Ada

Cuping hidung

: Ada

Pernafasan cuping hidung

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

D. Mulut

Warna bibir

: Merah muda

Palatum

: Ada

Lidah

: Merah muda

Gusi

: Merah muda

Kelainan

: Tidak ada

Refleks sucking

: Positif

Refleks rooting

: Positif

E. Telinga

Letak telinga terhadap mata

: Sejajar

Pengeluaran cairan / sekret

: Tidak ada

Kebersihan

: Bersih

Kelainan

: Tidak ada

F. Leher

Pembengkakan Kelenjar getah bening: Tidak ada

Pembengkakan Kelenjar tyroid

: Tidak ada

Pergerakan

: Normal

Kelainan

: Tidak ada

Refleks swallowing

: Positif

Refleks tonic neck

: Positif

Bentuk dada

: Simetris

Lingkar dada

: 32 cm

Tonjolan putting

: Tidak ada

Bunyi jantung tambahan

: Tidak ada

G. Dada

H. Abdomen

Bentuk

: Normal

Pembesaran hepar

: Tidak ada

Keadaan tali pusat

: Normal

Perdarahan tali pusat

: Tidak ada

Tanda- tanda infeksi

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

I. Ekstremitas atas

Gerakan

: Positif

Jumlah jari

: Lengkap 5/5

Kelainan

: Tidak ada

Refleks graps

: Positif

J. Genitalia : Perempuan

Labia minor/mayor

: labia mayor sudah menutupi labia minor

Lubang uretra

: ada

Lubang vagina

: ada

Secret vagina

: tidak ada

Kelainan

: tidak ada

K. Keadaan punggung

Spina bifida

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

Berlubang / tidak

: Berlubang

Kelainan

: Tidak ada

L. Anus

M. Ekstremitas bawah

III.

Gerakan

: Aktif

Jumlah jari

: lengkap 5/5

Kelainan

: Tidak ada

Refleks babyskin

: Positif

ASSESMENT (A)
Diagnosa

: Neonatus Cukup Bulan sesuai masa kehamilan usia 8 jam

Keadaan Baik

IV.

Masalah potensial

: Tidak ada

Antisipasi masalah potensial

: Tidak ada

PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa bayi dalam keadaan
baik. Ibu dan keluarga terlihat senang.
2. Memberikan konseling kepada ibu dan keluarga mengenai cara menjaga kehangatan bayi
dengan memakaikan baju dan menyelimuti bayi, serta memakaikan topi bayi dan segera
mengganti popok apabila bayi BAK dan BAB. Ibu dan keluarga mengerti.
3. Memberikan konseling kepada ibu mengenai cara merawat tali pusat dengan cara
membersihkannya menggunakan air matang dan membungkusnya dengan kassa steril tanpa
dibubuhi apapun ( tidak boleh memakai bethadine atau alkohol ). Ibu mengerti.
4. Memotivasi ibu untuk memberikan ASI Eksklusif kepada bayi selama 6 bulan tanpa
memberikan makanan dan minuman apapun. Ibu mengerti.
5. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya tanpa dijadwal dan sesering mungkin, setiap 2
jam. Ibu mengerti dan akan melakukannya.

6. Memberitahu ibu untuk menjemur bayinya setiap pagi dari jam 07.00-09.00 WIB selama
10-15 menit dan mata serta alat kelaminnya ditutupi dengan kain penutup. Ibu dan keluarga
mengerti dan akan melakukannya
7. Memberitahu kepada ibu tentang tanda tanda bahaya bayi, yaitu :

Bayi sulit bernafas atau pernafasannya lebih dari 60 x/menit

Suhu tubuh bayi terlalu panas ( >38C atau terlalu dingin (< 36C)

Pada saat menyusui hisapan lemah, atau banyak muntah

Bayi BAB dengan konsistensi tinja lembek, sering (> 6x) warnanya hijau tua, ada lendir
atau darah pada tinja

Bayi menangis terus-menerus tanpa henti

Kejang

Bila ada salah satu tanda di atas, ibu harus segera datang ke tenaga kesehatan. Ibu mengerti
dan akan membawa bayinya jika menemui tanda tanda bahaya yang telah di sebutkan.
8. Memberitahukan kepada ibu untuk melakukan kunjungan ulang 1 minggu kemudian atau
jika ada keluhan pada bayinya. Ibu mengerti.

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal/waktu pengkajian

: 21 Mei 2015/ jam 09.00 WIB

Nama Pengkaji

: Dewani Mutiara

Tempat pengkajian

: Rumah Klien

Kunjungan

: 3 hari

I.PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Identitas Bayi
1. Nama bayi

: Bayi Ny.Y

2. Tanggal/hari/jamlahir

: 18 Mei 2015/ Senin / Jam 20.40 WIB

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Berat badan sekarang

: 3500 gram

5. Panjang badan sekarang

: 48 cm

B. Intake cairan
1. ASI

: Ya, on demand

2. PASI

: Tidak diberikan

3. INFUS

: Tidak diberikan

C. Eliminasi
1. BAK

-frekuensi

: 4-5 kali/hari

2. BAB

-frekuensi

: 2 kali/hari

Warna

: Hitam kehijauan

Konsistensi

: Lunak

D. Istirahat / Tidur

Lama setiap kali tidur

: 1-2 jam

Gangguan tidur

: mengompol dan lapar

E. Psikososial

Hubungan ibu dan bayi

: Baik

Perilaku ibu terhadap bayi

: Ibu senang menerima kehadiran bayinya

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

: Baik

Bunyi Jantung Anak

: 130x/menit

Pernafasan

: 44x/menit

Suhu

: 36,60C

Warna kulit

: Kemerahan

A. Kepala

Ubun ubun kecil

: Datar

Mollage

: Tidak ada

Caput succedanum

: Tidak ada

Cepal haematom

: Tidak ada

Ukuran lingkar kepala

Circumferencia mento-occipitalis

: 35 cm

Circumferencia fronto-occipitalis

: 34 cm

Circumferencia sub-occipito bregmatika : 32 cm

Kelainan

: Tidak ada

B. Mata

Letak

: Simetris

Kotoran

: Tidak ada

Konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Putih

Kelainan

: Tidak ada

C. Hidung

Lubang hidung

: Ada

Cuping hidung

: Ada

Pernafasan cuping hidung

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

D. Mulut

Warna bibir

: Merah muda

Palatum

: Ada

Lidah

: Merah muda

Gusi

: Merah muda

Kelainan

: Tidak ada

Refleks sucking

: Positif

Refleks rooting

: Positif

E. Telinga

Letak telinga terhadap mata

: Sejajar

Pengeluaran cairan / sekret

: tidak ada

Kebersihan

: Bersih

Kelainan

: Tidak ada

F. Leher

Pembengkakan Kelenjar getah bening: Tidak ada

Pembengkakan Kelenjar tyroid

: Tidak ada

Pergerakan

: Normal

Kelainan

: Tidak ada

Refleks swallowing

: Positif

Refleks tonic neck

: Positif

Bentuk dada

: Datar

Tonjolan putting

: tidak ada

Bunyi jantung tambahan

: Tidak ada

G. Dada

H. Abdomen

Bentuk

: Normal

Pembesaran hepar

: Tidak ada

Keadaan tali pusat

: Normal

Perdarahan tali pusat

: Tidak ada

Tanda- tanda infeksi

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

I. Ekstremitas atas

Gerakan

: Positif

Jumlah jari

: Lengkap 5/5

Kelainan

: Tidak ada

Refleks graps

: Positif

J. Genitalia : Perempuan

Labia minor/mayor

: Labia mayor sudah menutupi Labia minor

Lubang uretra

: ada

Lubang vagina

: ada

Secret vagina

: ada

Kelainan

: tidak ada

K. Keadaan punggung

Spina bifida

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

Berlubang / tidak

: Berlubang

Kelainan

: Tidak ada

L. Anus

M. Ekstremitas bawah

III.

Gerakan

: Aktif

Jumlah jari

: Lengkap 5/5

Kelainan

: Tidak ada

Refleks babyskin

: Positif

ASSESMENT (A)
Diagnosa

: Neonatus Cukup Bulan sesuai masa kehamilan usia 3 hari

Keadaan Baik

IV.

Masalah potensial

: Tidak ada

Antisipasi masalah potensial

: Tidak ada

PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa bayi dalam keadaan
baik. Ibu dan keluarga mengerti dan merasa senang.
2. Memastikan pada ibu bahwa bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping
ASI atau susu formula. Ibu mengatakan bahwa bayinya selalu diberi ASI dan tidak
diberikan makanan tambahan lainnya.
3. Mengingatkan ibu dan keluarga untuk menjemur bayinya antara jam 07.00-09.00 selama
10-15 menit dan mata serta alat kelaminnya ditutupi dengan kain penutup. Ibu dan keluarga
mengerti.
4. Mengingatkan kepada ibu mengenai cara merawat tali pusat dengan cara membersihkannya
menggunakan air matang dan membungkusnya dengan kassa steril tanpa dibubuhi apapun
( tidak boleh memakai bethadine atau alkohol ). Ibu mengerti
5. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda tanda bahaya bayi, yaitu :

Bayi sulit bernafas atau pernafasannya lebih dari 60 x/menit

Suhu tubuh bayi terlalu panas ( >38C atau terlalu dingin (< 36C)

Pada saat menyusui hisapan lemah, atau banyak muntah

Bayi BAB dengan konsistensi tinja lembek, sering (> 6x) warnanya hijau tua, ada lendir
atau darah pada tinja

Bayi menangis terus-menerus tanpa henti

Kejang

Bila ada salah satu tanda di atas, ibu harus segera datang ke tenaga kesehatan. Ibu mengerti
dan akan membawa bayinya jika menemui tanda tanda bahaya yang telah di sebutkan.
6. Memberikan imunisasi HB 0 secara IM dipaha kanan. Bayi telah diberi imunisasi HB 0.

FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tanggal/waktu pengkajian

: 24 Mei 2015/ jam 08.00 WIB

Nama Pengkaji

: Dewani Mutiara

Tempat pengkajian

: Rumah Klien

Kunjungan

: 6 hari

I.PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. Identitas Bayi
1. Nama bayi

: Bayi Ny.Y

2. Tanggal/hari/jamlahir

: 18 Mei 2015/ Senin / Jam 20.40 WIB

3. Jenis kelamin

: Perempuan

4. Berat badan sekarang

: 3500 gram

5. Panjang badan sekarang

: 48 cm

B. Intake cairan
1. ASI

: Ya, on demand

2. PASI

: Tidak diberikan

3. INFUS

: tidak diberikan

C. Eliminasi
1. BAK

-frekuensi

: 4-5 kali

2. BAB

-frekuensi

: 2 kali

Warna

: hitam kehijauan

Konsistensi

: Lunak

D. Istirahat / tidur

Lama setiap kali tidur

: 1-2 jam

Gangguan tidur

: mengompol dan lapar

E. Psikososial

Hubungan ibu dan bayi

: Baik

Perilaku ibu terhadap bayi

: Ibu senang menerima kehadiran bayinya

II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Fisik
Bunyi Jantung Anak

: 129x/menit

Pernafasan

: 43x/menit

Suhu

: 36,60C

2. Kepala

Ubun ubun kecil

: Datar

Mollage

: Tidak ada

Caput succedanum

: Tidak ada

Cepal haematom

: Tidak ada

Ukuran lingkar kepala

Circumferencia mento-occipitalis

: 35cm

Circumferencia fronto-occipitalis

: 34cm

Circumferencia sub-occipito bregmatika : 32cm

Kelainan

: Tidak ada

3. Mata

Letak

: Simetris

Kotoran

: Tidak ada

Konjungtiva

: Merah muda

Sklera

: Putih

Kelainan

: Tidak ada

4. Hidung

Lubang hidung

: Ada

Cuping hidung

: Ada

Pernafasan cuping hidung

: Tidak ada

Sekret

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

5. Mulut

Warna bibir

: Merah muda

Palatum

: Ada

Lidah

: Merah muda

Gusi

: Merah muda

Kelainan

: Tidak ada

Refleks sucking

: Positif

Refleks rooting

: Positif

6. Telinga

Letak telinga terhadap mata

: Sejajar

Pengeluaran cairan / sekret

: tidak ada

Kebersihan

: Bersih

Kelainan

: Tidak ada

7. Leher

Pembengkakan Kelenjar getah bening: Tidak ada

Pembengkakan Kelenjar tyroid

: Tidak ada

Pergerakan

: Normal

Kelainan

: Tidak ada

Refleks swallowing

: Positif

Refleks tonic neck

: Positif

Bentuk dada

: Datar

Lingkar dada

: 32 cm

Tonjolan putting

: tidak ada

Bunyi jantung tambahan

: Tidak ada

8. Dada

9. Abdomen

Bentuk

: Normal

Pembesaran hepar

: Tidak ada

Keadaan tali pusat

: Normal

Perdarahan tali pusat

: Tidak ada

Tanda- tanda infeksi

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

10. Ekstremitas atas

Gerakan

: Positif

Jumlah jari

: Lengkap 5/5

Kelainan

: Tidak ada

Refleks graps

: positif

11. Genitalia : Perempuan

Labia minor/mayor

: labia mayor sudah menutupi labia minor

Lubang uretra

: ada

Lubang vagina

: ada

Secret vagina

: tidak ada

Kelainan

: tidak ada

12. Keadaan punggung

Spina bifida

: Tidak ada

Kelainan

: Tidak ada

Berlubang / tidak

: Berlubang

13. Anus

Kelainan

: Tidak ada

14. Ekstremitas bawah

III.

Gerakan

: Aktif

Jumlah jari

: lengkap 5/5

Kelainan

: Tidak ada

Refleks babyskin

: Positif

ASSESMENT (A)
Diagnosa

: Neonatus Cukup Bulan sesuai masa kehamilan usia 6 hari

Keadaan Baik

IV.

Masalah potensial

: Tidak ada

Antisipasi masalah potensial

: Tidak ada

PLANNING
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, bahwa bayi dalam keadaan baik.
Ibu dan keluarga mengerti dan merasa senang.
2. Memastikan pada ibu bahwa bayinya mendapatkan ASI cukup tanpa diberikan pendamping
ASI atau susu formula. Ibu tidak memberikan makanan atau susu formula, ibu mengaku
hanya memberikan ASI saja dan akan melaksanakan ASI eksklusif.
3. Mengingatkan kembali tentang cara merawat tali pusat dan membersihkannya menggunakan
air matang tanpa dibubuhi apapun (tidak boleh memakai bethadine atau alkohol). Ibu
mengerti.
4. Mengingatkan kembali kepada ibu tentang tanda tanda bahaya bayi, yaitu :

Bayi sulit bernafas atau pernafasannya lebih dari 60 x/menit

Suhu tubuh bayi terlalu panas ( >38C atau terlalu dingin (< 36C)

Pada saat menyusui hisapan lemah, atau banyak muntah

Bayi BAB dengan konsistensi tinja lembek, sering (> 6x) warnanya hijau tua, ada lendir
atau darah pada tinja

Bayi menangis terus-menerus tanpa henti

Kejang

Bila ada salah satu tanda di atas, ibu harus segera datang ke tenaga kesehatan. Ibu mengerti
dan akan membawa bayinya jika menemui tanda tanda bahaya yang telah di sebutkan.
5. Memberitahu kepada ibu bahwa bayinya harus di imunisasi BCG pada usia 1 bulan. Ibu
mengatakan bayinya akan di imunisasi pada usia 1 bulan.