PENGKAJIAN INTRANATAL CARE

Tanggal pengkajian

: 24Mei 2015

Tempat Pengkajian

: BPS Bidan k

Waktu Pengkajian

: 19.00 WIB

Nama Pengkaji

: Mia dan Ita

I.

PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

A. BIODATA
Nama

: Ny. Siti Fatimah

Nama

: Tn.Nendi

Umur

: 21 thn

Umur

: 21 thn

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan
Suku Bangsa

: SMP

Pendidikan

: Sunda

: SMA

Suku Bangsa

: Sunda

Golongan Darah : Belum diperiksa

Golongan Darah

:Belum diperiksa

Status Perkawinan: Kawin

Status Perkawinan

: Kawin

Alamat rumah

Alamat Rumah

: Dusun Kawung

: Dusun Kawung
Rt. 02/03

Rt. 02/03

Kec. Cilebar

Kec. Cilebar

Kab. Karawang

Kab. Karawang

B. KELUHAN
Ibu datang ke BPS pukul 16.00 mengaku hamil 9 bulan anak pertama mengeluh mulasmulas sejak pukul 00.00 WIB dan semakin lama semakin sering tanpa disertai lender darah
per vaginam.
C. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
Kehamilanke : 1

Bersalin

: 0 kali

Keguguran : 0 kali

HPHT : 18-08-2015

Taksiran Persalinan: 25-05-2016 Usia Kehamilan: 39 minggu 6 hari

Siklus Haid: 28 Hari

Lamanyahaid: 7hari, Tidak teratur Dismenorrhea: Tidak
Banyaknya : 3 kali ganti pembalut/hari Keadaanpembalut : penuh dengan darah
Pergerakan janin yang dirasakan dalam 10 jam terakhir : sering dan kuat
Imunisasi TT : Tidak pernah mendapatkan Imunisasi TT pada kehamilan saat ini.
Periksa hamil : 8 kali
Tempat :Puskesmas, Posyandu, BPM
Oleh : Bidan
Tablet Fe : 30 tablet, habis Cara minum : dengan air putih malam hari sebelum tidur.
D. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU
Ibu mengatakan bahwa ini adalah kehamilan pertama dan ibu belum pernah melahirkan.
E. AKTIVITAS SEHARI-HARI
1. Diet
a. Nutrisi
Terakhir makan
: 14.00 WIB
Jenis makanan yang dikonsumsi
: Nasi, sayur, tempe
Makanan yang dipantang
: Tidak ada
Alergi terhadap makanan
: Tidak ada

2.

3.

4.

5.

b. Hidrasi
Terakhir minum
Jenis minuman
Istirahat dan Tidur
Malam
Siang
Masalah
Personal Hygiene
Mandi
Gosok gigi
Ganti Pakaian
Aktivitas seksual
Kapan hubungan seksual terakhir
Keluhan
Eliminasi
a. BAK
Terakhir kali BAK
Banyaknya
Keluhan
b. BAB
Terakhir kali BAB
Konsistensi
Keluhan

: jam 18.00 WIB

: Air putih
: 7 jam
: 1 jam
: Tidak ada
: 3 kali
: 3 kali
: 3 kali
: 2 minggu yang lalu
: Tidak ada
: 18.00 WIB
: 100 cc
: Tidak ada
: pagi jam 08.00 WIB
: Lunak
: Tidak ada

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. Penyakit yang pernah dan sedang diderita

: Tidak ada penyakit yang pernah dan

sedang diderita seperti hipertensi, jantung,
asma, thypus, dan DM.
: Tidak ada keluarga yang pernah dan
sedang menderita penyakit seperti

2. Riwayat penyakit keluarga

hipertensi, jantung, asma, dan DM.

: Tidak ada

3. Riwayatalergi

4. Perilaku kesehatan :
Penggunaan alkohol/obat-obatan sejenis : Tidak
Obat-obatan/jamu yang sering diminum : Tidak
Merokok
: Tidak
G. RIWAYAT SOSIAL
Kehamilan ini diinginkan/direncanakan : Ya
Status perkawinan : Kawin
Nikah ke : 1
Berapa lama : 1 tahun
Pengambilan keputusan dalam keluarga : Suami
Pendamping persalinan : Keluarga
Dukungan keluarga : Baik
Pendonor darah : belum ada
Hubungan klien dengan suami : Baik
Hubungan klien dengan anggota keluarga yang lain : Baik
Rencana menyusui : ASI sampai 1tahun
Keluarga yang tinggal serumah :

No Nama

L/P

Usia

Hubungan
Keluarga

Pendidikan

Pekerjaan

1.

21thn

Suami

SMA

Petani

II.

Tn. Nendi

PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF (O)

1. Keadaan Umum: Baik
Kesadaran: CM
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
: 130/90mmHg
Respirasi
: 20 x/menit
Tinggi badan
: 159 cm
Berat badan sekarang
: 72 kg
IMT
Berat badan sebelum hamil : 61 kg
Kenaikan berat badan
: 11 kg
Lingkar lengan
: 27 cm
3. Pemeriksaan Fisik
Muka

Keterangan

Status emosional: stabil

Nadi : 74 x/menit
Suhu : 36,80C

Inspeksi
- Oedema
: Tidak ada oedema
- Pucat atau tidak
: Tidak pucat
Palpasi
- Oedema
: Tidak ada oedema
Mata
Inspeksi
- Konjungtiva
: Merah muda
- Sklera
: Putih
Bibir
Inspeksi
- Pucat
: Tidak pucat
- Stomatitis
: Tidak ada stomatitis
Leher
Inspeksi
Pembesaran kelenjar getah bening
: tidak ada
Pembesaran kelenjar tyroid
: tidak ada
Pembesaran vena jugularis
: tidak ada
Dada
Payudara
Inspeksi
- Simetris
: Ya simetris kanan dan kiri
- Benjolan
: tidak ada
- Hyperpigmentasi
: tidak ada
- Retraksi
: tidak ada
- Putting susu
: menonjol
- Lecet
: tidak ada
- Kelainan
: tidak ada
Palpasi
- Benjolan
: tidak ada
- Colostrum
: sudah keluar
- Pembengkakan KGB axila : tidak ada
Abdomen
Inspeksi
- Bentuk perut
: membesar kedepan sesuai usia kehamilan
- Sikatrik bekas luka operasi : tidak ada
- Striae
: ada
- Hyperpigmentasi
: ada
Palpasi
- TFU
: 27 cm
- Leopold I
: Teraba bagian kurang bulat, lunak tidak melenting
(bokong)
- Leopold II :
- Leopold III

Kanan : Teraba bagian keras memanjang (punggung)

Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin.
: Teraba keras, bulat dan tidak bisa digoyangkan.

Leopold IV
: Divergent
Perlimaan
: 3/5
TBJ
: 27-12 = 15 155 = 2.325
Penilaian His
Frekuensi :3 x/10 menit Interval His : 5 menit
Durasi His:30 detik
Intensitas :kuat
Auskultasi
- DJJ
Frekuensi: 137x/menit
kekuatan : kuat
regularitas : reguler
Ekstremitas atas
Inspeksi
- Bentuk
: simetris kiri dan kanan
- Oedema
: tidak ada oedema
- Kuku
: bersih dan pendek, merah muda
Palpasi
- Oedema
: tidak ada oedema
- Capillary refill
: kembali dalam 2 detik
Ekstremitas bawah
Inspeksi
- Bentuk
: simetris kiri dan kanan
- Oedema
: tidak oedema
- Varises
: tidak varises
Palpasi
- Oedema
: tidak oedema
- Varises
: tidak varises
- Capillary refill
: kembali dalam 2 detik
Perkusi
- Reflek patella
: +/+
Genetalia
Inspeksi
- Oedema
- Varises
- Pembesaran Kelenjar Bartolini
- Pengeluaran
- Tanda Infeksi
Pemeriksaan dalam
- Vulva vagina
- Portio
- Pembukaan
- Keadaan ketuban
- Presentasi
- Denominator
- Molase
- Turunnya bagian terendah janin

: tidak ada oedema

: tidak ada
: Tidak ada
: lendir
: Tidak ada
: tidak ada kelainan
: lunak, tipis
: 6 cm
:utuh
: kepala
: UUK depan
: tidak ada
: Hodge III

- Bagian-bagian yang menyertai

: tidak ada
Anus
- Haemoroid
: tidak ada
6. Pemeriksaan Laboratorium
- Darah :
Hb
: 11 gr% (diperiksa pada tanggal 16-05-2016)
- Urine :
Protein : Negatif
Glukosa : Negatif
III. ASSESMENT (A)
Diagnosa

: Ibu G1P0A0 usia kehamilan 39 minggu 6 hari inpartu kala 1 fase aktif
keadaan baik.
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala keadaan baik.

Masalah potensial

: tidak ada

Antisipasi masalah potensial : tidak ada

IV.

PLANNING (P)
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa pasien dan
janinnya saat ini dalam keadaan baik. Ibu dan keluarga terlihat senang terhadap hasil
yang telah disampaikan.
2. Memberikan dukungan emosional pada ibu bahwa ibu bisa melahirkan bayinya
dengan normal. Ibu terlihat tenang.
3. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi seperti berjalan-jalan kecil disekitar
ruangan. Ibu mengerti dan melakukan mobilisasi.
4. Menganjurkan cara rela ksasi pada ibu yaitu dengan menarik nafas dalam melalui
hidung dan mengeluarkannya melalui mulut secara perlahan-lahan saat ibu merasa
mulas. Ibu mengerti dan dapat melakukannya secara mandiri.
5. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga untuk tidak menahan keinginan buang air
kecil, jika ibu masih bisa berjalan maka dianjurkan untuk kekamar mandi diantar oleh
keluarga atau jika sudah tidak bisa untuk berjalan maka dapat menggunakan pispot.
Ibu dan keluarga mengerti.

6. Menjelaskan kepada ibu bahwa kandung kemih yang penuh dapat menghambat proses
turunnya kepala bayi sehingga ibu tidak boleh menahan keinginan untuk buang air
kecil. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan.
7. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum, untuk memberikan tenaga kepada ibu
agar tidak lemas saat memasuki kala II persalinan dan memberitahu keluarga untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan pada ibu. Ibu dan keluarga mengerti dengan
penjelasan yang diberikan oleh bidan dan keluarga membantu memenuhi kebutuhan
nutrisi dan cairan pada ibu.
8. Memberikan kesempatan kepada ibu untuk memilih siapa yang akan mendampingi ibu
selama proses persalinan. Ibu mengerti dan ibu memilih orangtuanya untuk
9.

mendampinginya.
Memberitahu kepada keluarga untuk menyiapkan beberapa kain, pembalut, pakaian
bayi dan pakaian ibu untuk persalinan. Ibu dan keluarga mengerti dan sudah

menyiapkan segala kebutuhan tersebut.

10. Menyiapkan partus set, hecting set dan alat pertolongan segera pada bayi setelah lahir.
Alat-alat persiapan persalinan sudah disiapkan.
11. Memantau kemajuan persalinan dengan partograf yaitu DJJ dan HIS setiap 30 menit,
nadi 30 menit, pembukaan serviks, penurunan kepala, tekanan darah dan suhu setiap 4
jam, atau bila ada indikasi. Pemantauan dilakukan.

KALA II
Tanggal : 24 Mei 2016

Jam : 20.00 WIB

I. DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : ibu mengatakan mulas semakin kuat dan sering yang tidak tertahankan dan
ibu mengatakan keluar air-air

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum: Baik Kesadaran : Compos Mentis
2. Tanda tanda vital
Tekanan darah
: 120/90 mmHg
Nadi
: 82 x/mnt
Respirasi

: 22 x/menit

Suhu

: 36,5oC

Keadaan emosional : Stabil

3. His
Intensitas
: kuat
Frekuensi
: 5x/10 menit
Interval
: 1 menit
Durasi
:> 40 detik
4. DJJ
: 145 x/menit, Reguler
5. Pemeriksaan luar abdomen
TFU
: 31 cm
Perlimaan
: 0/5
Vesika Urinaria : Penuh
6. Pemeriksaan dalam
Vulva/vagina
: tidak ada kelainan
Portio
: tidak teraba
Pembukaan
: lengkap
Keadaan Ketuban
: pecah pada pukul 20.30 WIB
Warna
: jernih
Presentasi
: kepala
Denominator
: UUK depan
Turunnya bagian terendah janin : Hodge IV
Bagian lain yang teraba
: Tidak ada
III.

ASSESSMENT (A)
Diagnosa

: Ibu P1A0 gravida 39 minggu 6 hari inpartu kala II keadaan

baik.
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala keadaan baik.

Masalah Potensial

: tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial : tidak ada

IV.

PLANNING
1. Memberitahukan kepada ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu
dapat meneran saat ada kontraksi.Ibu mengerti dan mengikuti anjuran sesuai yang
disarankan
2. Memasang underpad dibawah bokong ibu dan menjaga kebersihan ibu agar ibu merasa
nyaman. Underpad telah terpasang.
3. Menyiapkan diri dan peralatan persalinan serta mengatur posisi pasien dengan posisi
setengah duduk dengan meminta bantuan kepada keluarga sampai pasien merasa nyaman.
Peralatan telah disiapkan pasien merasa nyaman.
4. Mengajarkan kepada ibu mengenai cara meneran yang baik yaitu meneran saat ada his,
pandangan mengarah ke perut ibu, tangan memegang kaki, dagu menyentuh dada,
usahakan tidak mengeluarkan suara dan gigi bertemu gigi. Ibu mengerti dan bisa
5.
6.
7.
8.

melakukannya.
Memasang kain bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu.Kain telah tersimpan
Membuka partus set dan menggunakan sarung tangan steril.
Memberikan dukungan emosional dan motivasi kepada ibu. Ibu terlihat tenang.
Memberitahukan kepada keluarga untuk memberikan minum pada ibu disela-sela his.

Keluarga mengerti dan melakukannya.

9. Melakukan pimpinan meneran dan memberikan asuhan persalinan kala II:
- Pada saat terjadi his, pasien dibimbing untuk meneran. Pasien melakukan anjuran
-

bidan.
Membuka partus set.
Memakai handscoon steril.
Menyiapkan kain di depan vulva ibu
Saat kepala terlihat 5-6cm di depan vulva, lindungi perineum dengan tangan kanan
saat sub occipito tampak dibawah sympisis dengan dialasi lipatan kain, sementara
tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal. Perineum

sudah dilindungi.
Memeriksa adanya lilitan tali pusat pada bayi. Tidak ada lilitan tali pusat.
Menunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
Melahirkan bahu bayi secara biparietal dan melakukan sanggah susur. Badan bayi
sudah lahir seluruhnya.

Setelah bayi lahir, membersihkan jalan nafas bayi dengan menggunakan dee lee.
Kemudian membersihkan seluruh badan bayi dan melakukan penilaian sepintas pada
bayi. Bayi lahir pukul 20.25 WIB, jenis kelamin perempuan BB:2700gram PB:48cm.
Bayi menangis spontan. Warna kulit kemerahan.

KALA III
Tanggal : 24 Mei2015
I.

II.

III.

Jam : 20.10 WIB

DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : ibu mengatakan sudah merasa lega atas kelahiran bayinya dan merasa
sedikit mulas pada perut bagian bawah.
DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum
Kesadaran
: compos mentis
Keadaan umum
: baik
Status emosi
: stabil
2. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah
: 120/70 mmHg
Nadi
: 80x/menit
Respirasi
: 20x/menit
3. Abdomen
Tinggi fundus
: setinggi pusat
Kontraksi
: baik
Bayi ke 2
: tidak ada
4. Keadaan kandung kemih
: kosong
5. Tanda- tanda pelepasan plasenta :
Tali pusat memanjang
: ya
Uterus membulat
: ya
Semburan darah yang tiba-tiba
: ya
ASSESSMENT (A)
Diagnosa

: Ibu P1A0 parturient kala III keadaan baik.

Masalah Potensial

: Tidak ada

Antisipasi Masalah Potensial

:Tidak ada

IV.

PLANNING (P)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa bayi sudah lahir dan sekarang akan mengeluar
kan plasenta. Ibu mengerti dengan informasi yang telah disampaikan.
2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin 10 IU untuk merangsang pelepasan
plasenta. Ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan.
3. Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM pada 1/3 paha bagian luar.Oksitosin sudah
disuntikan secara IM pada 1/3 paha kanan bagian luar.
4. Melakukan pemotongan tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan umbilikal klem 2-3
cm dari umbilikus bayi, melakukan urutan pada tali pusat dan memasang klem kedua
dengan jarak 2 cm dari klem pertama dan memotong tali pusat diantara kedua klem.
Talipusat telah terpotong.
5. Meletakkan bayi pada perut ibu untuk melakukan inisiasi menyusu dini (IMD), yaitu
dengan posisi bayi tengkurap ke dada ibu dan menyelimuti tubuh bayi dan ibu agar ibu
dan bayi merasa nyaman.
6. Meletakkan tangan kiri di atas sympisis, menahan bagian bawah uterus, sementara tangan
kanan memegang tali pusatdengan jarak 5-10 cm dari vulva.
7. Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta seperti tali pusat memanjang, semburan darah
tiba-tiba dan uterus membulat. Sudah ada tanda-tanda pelepasan plasenta.
8. Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat dengan tangan kanan sementara tangan kiri
menekan uterus dengan hati-hati ke arah dorso kranial untuk mencegah inversion uteri
dan melahirkan plasenta mengikuti jalan lahir.
9. Setelah plasenta tampak pada vulva, memegang plasenta dengan kedua tangan dan
lakukan putaran searah jarum jam untuk membantu pengeluaran plasenta dan mencegah
robeknya selaput ketuban.
10. Segara setelah plasenta lahir, melakukan massage uterus pada fundus uteri dengan
menggosok fundus secara sirkuler hingga kontraksi uterus baik selama 15 detik.

11. Memeriksa bagian maternal dan fetal plasenta dengan tangan kanan untuk memastikan
bahwa seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap, dan memasukkan
plasenta ke dalam kantong plastik yang tersedia. Plasenta sudah di simpan di tempat yang
disediakan.
12. Melakukan eksplorasi jalan lahir untuk mengecek sisa plasenta. Plasenta sudah lahir
lengkap.
Waktu plasenta lahir

Kotiledon
Selaput ketuban
Insersi talipusat
Diameter
Tebal
Panjang tali pusat
Infark/Kelainan plasenta
Perdarahan
Kontraksi
Konsistensi
Intensitas

: 20.15WIB
: lengkap
: utuh
: sentralis
: 19cm
: 3 cm
: 60 cm
: tidak ada
: 100 cc
: baik
: keras
: kuat

KALA IV
Tanggal : 24 Mei 2015
I.

Jam : 22.15WIB

DATA SUBJEKTIF
Keluhan utama : Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya, dan ibu masih merasakan
sedikit mulas.

II. DATA OBJEKTIF

1. Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan umum
Status emosi
2. Tanda-tanda Vital

: compos mentis
: baik
: stabil

3.
4.
5.
6.

Tekanan darah
Nadi
Respirasi
Suhu
TFU
Keadaan vesika urinaria
Jumlah perdarahan
Keadaan perineum

III. ASSESMENT (A)

Diagnosa
Masalah potensial
Antisipasi masalah potensial

: 120/80 mmHg
: 72 x/menit
: 19 x/menit
: 36,7oC
: 1 jari dibawah pusat
: kosong
: 60 cc
: tidak ada laserasi
: Ibu P1A0 post partum kala IV keadaan baik.
:tidak ada
: tidak ada

IV. PLANNING (P)

1. Memberitahu ibu mengenai hasil pemeriksaan bahwa ibu dalam keadaan baik untuk saat
ini. Ibu merasa senang
2. Melanjutkan observasi terhadap kontraksi uterus, kandung kemih, dan tanda perdarahan
pervaginam dan tanda vital ibu. 15 menit sekali pada 1 jam pertama dan 30 menit sekali
pada 1 jam kedua pascapersalinan. Observasi telah dilakukan hasil di catat di patograf.
3. Mengajarkan ibu dan keluarga untuk memeriksa atau merasakan uterus yang memiliki
kontraksi baik dan mengajarkan melakukan masase uterus apabila kontraksi tidak baik.
Ibu dan keluarga mengerti dan dapat melakukannya.
4. Membersihkan ibu dari sisa air ketuban, lendir dan darah serta memakaikan pembalut.
Ibu terlihat bersih dan nyaman.
5. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan makanan dan minuman kepada ibu
untuk memulihkan kembali energy ibu. Keluarga memberikan makanan dan minuman.
6. Merendam semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin 0,5 % selam 10 menit dan
mensterilkan alat. Alat- alat sudah terendam dan sudah di sterilkan.
7. Membuang bahan bahan yang terkontaminasi ketempat sampah yang disediakan.
Bahan-bahan yang terkontaminasi sudah dibuang.
8. Dekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin 0,5 %.Tempat persalinan telah
dibersihkan dengan larutan klorin.
9. Mengganti sarung tangan yang kotor dengan sarung tangan yang bersih.

10. Membawa bayi ke ruangan bayi untuk dilakukan pemeriksaan fisik, pemberian vitamin K
( Neo K) segera setelah lahir, salep mata,dan dibungkus dengan kain parnel. Bayi sudah
dilakukan pemeriksaan dan sudah diselimuti dengan kain pernel, bayi sudah merasa
hangat.
11. Membawa bayi kepada ibunya untuk diberikan ASI. Bayi sedikit demi sedikit menyusu,
namun masih terlihat sulit.
12. Membersihkan sarung tangan di dalam larutan klorin 0,5 %. Melepaskan sarung tangan
ke dalam keadaan terbalik dan merendamnya kedalam larutan klorin 0,5 %. Sarung
tangan telah di cuci dan di rendam dalam larutan klorin.
13. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir.
14. Melengkapi partograf. Partograf telah lengkap dan keadaan ibu normal.