Identitas Pasien
Nama
: Tn. Z
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 62 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan Pemda
Alamat
: Koto Baru
No. MR
: 010647
Tanggal Masuk(IGD) : 26 Maret 2016 Pukul
22.45 WIB
ANAMNESA
Keluhan Utama
Muntah darah 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit, muntah darah berwarna merah segar dan
tidak kehitaman. Muntah 1 kali sebanyak
setengah gelas. Darah saat muntah encer seperti
air.
Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Konsistensi lunak,
frekuensi 1 kali.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
Vital Signs
Kesadaran
: compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 74 x/menit, reguler
(Normal)
normal : 60-100 x/menit
takikardi : > 100 x/menit
bradikardi : < 60 x/menit
Suhu
: 36,8 C
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari lateral RIC V
linea midclavicularis sinistra.
Perkusi
Batas kiri : RIC V linea
midclavicularis
sinistra
Batas kanan : RIC IV linea
sternalis dextra
Batas
atas :
RIC
II
linea
parasternalis
sinistra
Auskultasi : Irama murni, M1>M2, P2<A2,
bising
jantung (-)
Abdomen
Inspeksi : asites (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Ginjal : bimanual (-), ballotement (-),
nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
Superior
Inspeksi
: edema (-), sianosis (-)
Palpasi : perabaan hangat, pulsasi
arteri
radialis kuat angkat
Tes sensibilitas : Sensibilitas halus
normal dan
sensibilitas kasar
normal.
Inferior
Inspeksi
Palpasi
Diagnosis Kerja
Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID
DM Tipe 2 tidak terkontrol + Normoweight
Hipertensi Stage I e.c Essensial
Diagnosis Banding
Hematemesis melena e.c pecah varises
esophagus
Hematemesis melena e.c sirosis hepatis
Hematemesis melena e.c ulkus peptikum
Hematemesis melena e.c Carcinoma
lambung
Hipertensi e.c sekunder
Penatalaksanaan
Nonfarmakologi
Diet
Berat Badan Ideal (BBI) = (TB 100) 10%(TB100)
= (169 100) 10% (169-100)
= 69 6,9 = 62 kg
Status gizi
= (BB actual : BB ideal) x
100%
= (65 : 62 ) x 100% = 104,8 %
Farmakologi
IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf
Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr : skin test
Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul
Injeksi Transamin 3x500 mg (iv)
Injeksi Vit K 3x1 ampul (iv)
Pasang NGT : alirkan
Transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl
Pasang kateter : balance cairan
Intake
Ouput
oral = 450 cc
Urin = 350 cc
Parenteral = 200 cc
IWL = 446 cc
Total intake = 650 cc
Total ouput =
796 cc
Balance cairan = - 146 cc
Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan
EGD
(Oesophagogastroduodenoscopy)
Pemeriksaan faal hepar (SGOT, SGPT, albumin,
bilirubin I & II, anti HbsAg, anti HCV)
Pemeriksaan faal ginjal ( ureum, kreatinin)
Urinalisa (warna, darah, keton, protein, ph,
eritrosit, silinder, leukosit, epitel)
USG abdomen
Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
KESIMPULAN
Pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan
diagnosa Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID, DM Tipe 2 tidak terkontrol +
Normoweight, Hipertensi Stage I e.c Essensial
Diagnosa Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis
dan dari pemeriksaan laboratorium Darah rutin
Hemoglobin : 9.2 g/dl.
Thank You!
L/O/G/O
www.themegallery.com