Anda di halaman 1dari 42

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama
: Tn. Z
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Umur
: 62 Tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Pensiunan Pemda
Alamat
: Koto Baru
No. MR
: 010647
Tanggal Masuk(IGD) : 26 Maret 2016 Pukul
22.45 WIB

ANAMNESA
Keluhan Utama
Muntah darah 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang
Muntah darah sejak 2 jam sebelum masuk rumah
sakit, muntah darah berwarna merah segar dan
tidak kehitaman. Muntah 1 kali sebanyak
setengah gelas. Darah saat muntah encer seperti
air.
Pasien juga mengeluhkan BAB hitam sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit. Konsistensi lunak,
frekuensi 1 kali.

Pasien mengeluhkan ada nyeri ulu hati sejak 2


hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri seperti
rasa terbakar, dan nyeri tidak menjalar.
Nafsu makan menurun sejak 1 hari sebelum
masuk rumah sakit.
Pasien tidak mengeluhkan ada sakit perut, sakit
kepala, demam dan sesak nafas.
Badan terasa letih
BAK lancar, tidak nyeri dan urin berwarna
kecoklatan.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
kontrol teratur dan pasien rutin meminum obat
hipertensi dari puskesmas.
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit hepatitis disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki riwayat
penyakit yang sama dengan pasien.
Orang tua, adik, kakak, pasien tidak ada
menderita penyakit hipertensi, diabetes melitus,
hepatitis, sakit jantung dan stroke.

Riwayat Psikososial dan Kebiasaan


Pasien seorang pensiunan Pemda dengan
sosial ekonomi cukup. Mempunyai 1 orang
istri dan 4 orang anak.
Riwayat minum jamu sejak 15 tahun yang
lalu. Pasien rutin meminum jamu setiap
hari selama 5 bulan. Pasien tidak ingat
nama jamu yang dikonsumsinya.

Riwayat konsumsi rokok sejak usia 17


tahun dan mengkonsumsi rokok 3 bungkus
sehari.
Riwayat
mengkonsumsi
obat-obatan
penghilang nyeri disangkal
Riwayat minum alkohol disangkal.
Riwayat transfusi darah sebelumnya
disangkal

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: Sakit Sedang
Vital Signs
Kesadaran
: compos mentis cooperatif
Tekanan Darah
: 110/60 mmHg
Frekuensi Nadi
: 74 x/menit, reguler
(Normal)
normal : 60-100 x/menit
takikardi : > 100 x/menit
bradikardi : < 60 x/menit

Frekuensi Napas : 19 x/menit (Normal)


Normal : 16-20 x/menit
Bradipnea : < 16 x/meniT
Takipnea : >20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Kepala : Bentuk bulat , ukuran normochepal,


rambut
hitam, tidah mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik,
pupil
isokor
Telinga : tidak ditemukan kelainan
Hidung : tidak ditemukan kelainan
Mulut : Bibir tidak kering, lidah tidak kotor
Leher : JVP (5 - 2 cmH2O)
Kelenjar Getah Bening : Tidak ada pembesaran
kelenjar
getah
bening
(KGB)
submandimula,
sepanjang
M.
sternocleidomastoideus,
supra/infraclavikula kiri dan kanan.

Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari lateral RIC V
linea midclavicularis sinistra.
Perkusi
Batas kiri : RIC V linea
midclavicularis
sinistra
Batas kanan : RIC IV linea
sternalis dextra
Batas
atas :
RIC
II
linea
parasternalis
sinistra
Auskultasi : Irama murni, M1>M2, P2<A2,
bising
jantung (-)

Abdomen
Inspeksi : asites (-)
Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba
Nyeri tekan (-), Nyeri lepas (-)
Ginjal : bimanual (-), ballotement (-),
nyeri ketok CVA (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas
Superior
Inspeksi
: edema (-), sianosis (-)
Palpasi : perabaan hangat, pulsasi
arteri
radialis kuat angkat
Tes sensibilitas : Sensibilitas halus
normal dan
sensibilitas kasar
normal.

Inferior
Inspeksi
Palpasi

: edema (-), sianosis (-)


: perabaan hangat, pulsasi A.
femoralis, A.dorsalis pedis,
A.tibialis
posterior, dan
A.poplitea kuat
angkat.
Tes sensibilitas: sensibilitas halus normal
dan
sensibilitas kasar normal.

Pemeriksaan yang telah dilakukan


Pemeriksaan darah tanggal 26 Maret 2016
(IGD)
tanggal
Hemoglobin
: 9,2 g/dL
26 Maret
Hematokrit
: 27,8 %
2016
Leukosit
: 7470/mm3
(IGD)
3
Trombosit
:
50.000
/mm
Hemo
Ureum
: 32,7 mg/dl
globin
Kreatinin
: 0,85 mg/dl
: Gula
9,2 Darah Random : 217 mg%
g/dL
Berat Badan
: 65 kg
Tinggi Badan
: 169 cm
IMT
: 22,8 kg/m2 (Normal)

Diagnosis Kerja
Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID
DM Tipe 2 tidak terkontrol + Normoweight
Hipertensi Stage I e.c Essensial

Diagnosis Banding
Hematemesis melena e.c pecah varises
esophagus
Hematemesis melena e.c sirosis hepatis
Hematemesis melena e.c ulkus peptikum
Hematemesis melena e.c Carcinoma
lambung
Hipertensi e.c sekunder

Penatalaksanaan
Nonfarmakologi
Diet
Berat Badan Ideal (BBI) = (TB 100) 10%(TB100)
= (169 100) 10% (169-100)
= 69 6,9 = 62 kg
Status gizi
= (BB actual : BB ideal) x
100%
= (65 : 62 ) x 100% = 104,8 %

Jumlah kebutuhan kalori per hari:


Kebutuhan kalori basal = BB ideal x 30 kalori
= 62 x 30 kalori = 1860 kalori
Kebutuhan aktivitas + 20 % = 20 % + 1860 =
372 kalori
Total kebutuhan kalori = 1860 + 372 = 2232
kalori
Distribusi makanan :
Karbohidrat = 60 % x 2232 = 1338 kalori : 4 =
334,4 gr
Lemak = 20 % x 2232 = 446 kalori : 4 =
111,5 gr
Protein = 20 % x 2232 = 446 kalori : 9 = 49,6

Farmakologi
IVFD NaCl 0,9 % 8 jam/kolf
Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr : skin test
Injeksi ranitidin 2 x 1 ampul
Injeksi Transamin 3x500 mg (iv)
Injeksi Vit K 3x1 ampul (iv)
Pasang NGT : alirkan
Transfusi PRC sampai Hb 10 g/dl
Pasang kateter : balance cairan

Intake
Ouput
oral = 450 cc
Urin = 350 cc
Parenteral = 200 cc
IWL = 446 cc
Total intake = 650 cc
Total ouput =
796 cc
Balance cairan = - 146 cc

Pemeriksaan Anjuran
Pemeriksaan
EGD
(Oesophagogastroduodenoscopy)
Pemeriksaan faal hepar (SGOT, SGPT, albumin,
bilirubin I & II, anti HbsAg, anti HCV)
Pemeriksaan faal ginjal ( ureum, kreatinin)
Urinalisa (warna, darah, keton, protein, ph,
eritrosit, silinder, leukosit, epitel)
USG abdomen

Prognosis
Quo ad vitam
: dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam

KESIMPULAN
Pasien laki-laki berusia 62 tahun datang dengan
diagnosa Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID, DM Tipe 2 tidak terkontrol +
Normoweight, Hipertensi Stage I e.c Essensial
Diagnosa Hematemesis melena e.c Gastropati
NSAID ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan laboratorium. Dari
pemeriksaan fisik ditemukan konjungtiva anemis
dan dari pemeriksaan laboratorium Darah rutin
Hemoglobin : 9.2 g/dl.

Konjungtiva anemis akibat berkurangnya


suplai darah ke perifer.
Diagnosa Diabetes melitus tipe 2 tak
terkontrol + normowheight ditegakkan
berdasarkan hasil laboratorium
pemeriksaan Gula darah random 217 mg
%
Dan diagnosa Hipertensi stage I e.c
Essensial karena sebelumnya pasien
mengatakan telah menderita Hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu

Pada pasien ini diberikan terapi IVFD


NaCl 0,9 % 8 jam/kolf, Injeksi
Ceftriaxon 1 x 2 gr : skin test, Injeksi
ranitidin 2 x 1 ampul, Injeksi
Transamin 3x500 mg (iv), Injeksi Vit
K 3x1 ampul (iv), Pasang NGT :
alirkan dan Transfusi PRC sampai 1
Unit/hari sampai Hb 10 g/dl,
Pasang kateter untuk mengetahui
balance cairan

Pada hari rawatan ke-3 ditegakkan


diagnosa tambahan pada pasien
yaitu Sepsis e.c GNC. Diagnosa
ditegakkan berdasarkan hasil
pemeriksaan fisik tanda-tanda vital
pasien mengalami peningkatan
suhu : 38,2 C dan peningkatan
frekuensi nafas 24 x/i dan
pemeriksaan laboratorium Urinalisa
ditemukan protein +
Untuk penatalaksaan Sepsis e.c GNC
diberikan antibiotik Ceftrixon 2x2 gr

Add Your Company Slogan

Thank You!
L/O/G/O

www.themegallery.com