Nama :

NIM
Tanggal Pasien Masuk RS

KONFIDENSIAL
RAHASIA

:
:

MR

BAGIAN/SMF KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER

FK UR / RSUD ARIFIN ACHMAD
PROVINSI RIAU

NAMA PASIEN: ..................................................

JENIS KELAMIN
: ..................................................
UMUR
: ..................................................
ALAMAT
: ..................................................

DATA DASAR
Nama Lengkap

No. Rekam Medis

1. Data identitas lengkap harap ditanyakan ulang dengan melihat lembaran IDENTITAS RAWAT JALAN
ANAMNESIS ( Auto / Allo, hubungan .................................................. )
KELUHANAN UTAMA ( SEJAK

SMRS)

10

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (Secara kronologis, keluhan tambahan, data pemeriksaan dan pengobatan sebelumnya)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (tanggal / tahun)

10

10

10

10

RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA (penyakit turunan, penyakit menular dan penyakit kejiwaan)

RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN

(termasuk riwayat perkawinan, obstetri, imunisasi, tumbuh kembang)

DATA DASAR (Sambungan 1)

PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN UMUM :
- Kesadaran
- Tekanan darah
- Nadi
- Suhu
- Pernapasan

:
: mm Hg
: menit
: 0C
:

- Keadaan umum
- Keadaan gizi
- Tinggi badan
- Berat badan
- BMI

: baik / sedang / buruk

: bai k/ sedang / buruk
:
:
:

PEMERIKSAAN FISIK :

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

RESUME, SIMPULAN SEMENTARA / PERJALANAN PENYAKIT SECARA KRONOLOGIS :

10

10

10

PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN

Nama Lengkap :

No. Rekam Medis

DAFTAR MASALAH : (Berdasarkan prioritas penatalaksanaan, berupa diagnosis, gejala, keluhan

utama-tambahan,bio-psiko-sosial)

10

10

10

10

10

10

10

10

1.
2.
3.
4.
5.
Analisis tiap masalah dan rencana penyelesaiannya
Merupakan alasan memilih diagnostic points dan pembahasan diagnosis banding (diagnosis diferensial)
Gejala atau kelainan yang dikeluarkan lagi dari diagnosis perlu diberi landasan penyebabnya
1.

PENGKAJIAN

PERENCANAAN
Pemeriksaan :

Pengobatan

Penyuluhan)

2. PENGKAJIAN:

PERENCANAAN
Pemeriksaan :

Pengobatan

Penyuluhan)

3.

PENGKAJIAN:

PERENCANAAN
Pemeriksaan :

Pengobatan

Penyuluhan)

4. PENGKAJIAN:

PERENCANAAN
Pemeriksaan :

Pengobatan

Penyuluhan)

5. PENGKAJIAN:

PERENCANAAN
Pemeriksaan :

Pengobatan

Penyuluhan)

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

KESIMPULAN UMUM (mencerminkan pendekatan hoistik dan merupakan paduan dari ringkasan rencana pemeriksaan bertahap
dan Pengelolaan jangka panjang Tujuan perawatan dijelaskan disini, dan prognosis)

(....................................................)
NIM.

10

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

HARI :

TANGGAL :

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
MASALAH 1 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 2 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 3 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 4 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 5 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

JAM :

CATATAN PERKEMBANGAN PENYAKIT / FOLLOW UP

HARI :

TANGGAL :

DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.
5.
MASALAH 1 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 2 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 3 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 4 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

MASALAH 5 :
Subjektif

Objektif

Assesment :
Planning

JAM :