Edit Draft Panduan Indikator Mutu Prov Jatim

PEDOMAN
MUTU
PUSKESMAS
DAN
KESELAMATAN
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Pembangunan kesehatan merupakan bagian integral dan terpenting
dari pembangunan nasional, tujuan diselenggarakannya pembangunan
kesehatan adalah meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan
hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajat kesehatan
masyarakat yang optimal. Keberhasilan pembangunan kesehatan
berperan penting dalam meningkatkan mutu dan daya saing sumber
daya manusia Indonesia.
Untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan nasional
diselenggarakan berbagai upaya kesehatan secara menyeluruh,
berjenjang dan terpadu. Puskesmas merupakan garda depan dalam
penyelenggaraan upaya kesehatan dasar. Puskesmas yang merupakan
Unit Pelaksana Teknis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan
masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan Tingkat pertama,
dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif untuk
mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di
wilayah kerjanya.
Visi pembangunan kesehatan yang diselenggarakan oleh Puskesmas
adalah tercapainya Kecamatan Sehat menuju terwujudnya Indonesia
Sehat. Kecamatan sehat adalah gambaran masyarakat kecamatan
masa depan yang ingin dicapai melalui pembangunan kesehatan, yakni
masyarakat yang hidup dalam lingkungan dan dengan perilaku sehat,
memiliki kemampuan untuk menjangkau pelayanan kesehatan yang
bermutu secara adil dan merata, serta memiliki derajat kesehatan yang
setinggi-tingginya
Indikator kecamatan sehat adalah: lingkungan sehat, perilaku sehat,
cakupan pelayanan kesehatan yang bermutu, serta derajat kesehatan
penduduk kecamatan. Untuk mendukung kecamatan sehat salah satu
upaya yang dikembangkan saat ini adalah dengan adanya Desa Siaga,
Agar Puskesmas dapat menjalankan fungsinya secara optimal perlu
dikelola dengan baik, baik kinerja pelayanan, proses pelayanan, maupun
sumber daya yang digunakan. Masyarakat menghendaki pelayanan
kesehatan yang aman dan bermutu, serta dapat menjawab kebutuhan
mereka, oleh karena itu upaya peningkatan mutu, manajemen risiko dan
keselamatan pasien perlu diterapkan dalam pengelolaan Puskesmas
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang komprehensif kepada
masyarakat melalui upaya pemberdayaan masyarakat dan swasta.
Penilaian keberhasilan Puskesmas dapat dilakukan oleh internal
organisasi Puskesmas itu sendiri, yaitu dengan Penilaian Kinerja
Puskesmas, yang mencakup manajemen sumber daya termasuk alat,
obat, keuangan dan tenaga, serta didukung dengan manajemen sistem
pencatatan dan pelaporan
Untuk menjamin bahwa perbaikan mutu, peningkatan kinerja dan
penerapan manajemen risiko dilaksanakan secara berkesinambungan di
Puskesmas, maka perlu dilakukan penilaian oleh pihak eksternal dengan
menggunakan standar yang ditetapkan yaitu melalui mekanisme
akreditasi.
Tujuan utama akreditasi Puskesmas adalah untuk pembinaan
peningkatan mutu, kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan dan program, serta penerapan manajemen
risiko, dan bukan sekedar penilaian untuk mendapatkan sertifikat
akreditasi.
Pendekatan yang dipakai dalam akreditasi Puskesmas adalah
keselamatan dan hak pasien dan keluarga, dengan tetap memperharikan
hak petugas. Prinsip ini ditegakkan sebagai upaya meningkatkan kualitas
dan keselamatan pelayanan.
Selain itu, prinsip dan dasar yang ditetapkan dalam Sistem Kesehatan
2|Page
Nasional yang menggarisbawahi soal hak asasi manusia dan responsif

gender, juga dipakai dalam standar akreditasi Puskesmas ini untuk
menjamin bahwa semua pasien mendapatkan pelayanan dan informasi
yang sebaik-baiknya sesuai dengan kebutuhan dan kondisi pasien, tanpa
memandang golongan sosial, ekonomi, pendidikan, jenis kelamin, ras,
maupun suku.
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
Jaringan pelayanan Puskesmas meliputi:
a. Unit Puskesmas Pembantu, yang mengkoordinir beberapa bidan dan perawat
Ponkesdes yang mejadi wilayah binaannya
b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)
D. Ruang Lingkup Pedoman

Pedoman Mutu dan Keselamatan Puskesmas ini meliputi jenis pelayanan, indikator dan standar pencapaian kinerja
pelayanan Puskesmas
Jenis pelayanan Puskesmas yang minimal wajib disediakan di Puskesmas meliputi;
a. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) di Puskesmas yaitu UKP rawat jalan yang
terdiri dari :
1) Poli Umum
2) Poli KIA/KB
3) Poli Gigi
4) Klinik Gizi
5) Ambulan
6) Unit Gawat Darurat
7) Radiologi
8) Laboratorium
9) Kamar Obat/Apotik dan Gudang Obat
E. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara sederhana
melukiskan apa hakekat mutu.
Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan
pada pekerjaan
Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Dimensi mutu atau aspeknya adalah :
1.
Keprofesian
2.
Efisiensi
3|Page
3.
Keamanan Pasien
4.
Kepuasan Pasien
5.
Aspek Sosial Budaya
Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome.

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 4 variabel, yaitu :
1.
Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain.
Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan
struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan penggerakan
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2.
Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional antara
pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).
Proses ini merupakan variabel
penilaian mutu yang penting.

3.
Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4.
Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
1.
Konsumen
2.
Pembayar / perusahaan/asuransi
3.
Manajemen
4.
Karyawan
5.
Masyarakat
6.
Pemerintah
7.
Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap
mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4|Page
BAB II
RUANG LINGKUP UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS
A.
Definisi Upaya Mutu di Puskesmas

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan
secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan Puskesmas memecahkan
masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya, sehingga mutu pelayanan Puskesmas ...akan
menjadi lebih baik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau
pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan Puskesmas akan sangat
berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di
Puskesmas termasuk Kepala Puskesmas, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan
penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya,
tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya
lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu
pelayanan Puskesmas adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang
menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu
dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di Puskesmas berdaya guna dan berhasil guna.
B.
Strategi.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas maka disusunlah strategi sebagai
berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan
Puskesmas hingga dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing
unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Puskesmas, serta
upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu Puskesmas termasuk di dalamnya menyusun program mutu

Puskesmas dengan pendekatan PDCA cycle.
4. Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan
berkesinambungan.
pemecahan
masalah
merupakan
suatu
proses
siklus
(daur)
yang
Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena
akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah
akan Komite bul apabila :
5|Page
a.
Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar yang ada terdapat penyimpangan
b.
Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c.
Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan
perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali
maka akan didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
Standar dan Rencana Implementasi Mutu Bab IX
C.
Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan

Pasien di Puskesmas berdasarkan Permenkes No 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
Standar 9.1. Perencanaan, monitoring dan evaluasi mutu layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di pelayanan
klinis
a.
Kepala Puskesmas bekerja sama menjalankan peningkatan mutu
dan program keselamatan pasien.

Implementasi: Ketua Pokja Yanis membuat laporan kepada kepala
Puskesmas dan meminta rekomendasi atas laporan untuk peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
b.
Kepala Puskesmas memprioritaskan proses yang harus dimonitor dan
perbaikan serta keselamatan pasien yang mana yang harus diperhatikan.

1)
No
1
Jenis Pelayanan
UGD
6|Page
Indikator Mutu Klinis

Indikator
Standar Mutu
Jam buka UGD rawat inap
24 jam
Jam buka UGD rawat jalan
Jam
2015
24 jam
kerja,
2016
24 jam
6Jam kerja, 6Jam kerja

hari seminggu hari
hari seminggu
Pemberi pelayanan kegawat daruratan
Mempunyai sertifikat PPGD
Waktu tanggap petugas pelayanan di UGD
Poli Umum
100%
seminggu
80%
85%
<
5
menit< 5 menit< 5 me
terlayani
terlayani
terlayani
setelah pasiensetelah
setelah
datang
pasien
pasien
datang
datang
Kelengkapan pengisian informed consent 100%
80%
85%
setelah mendapatkan informasi yang jelas
100%
80%
85%
dokter pemberi pelayanan di poli
umum
pemberi pelayanan di poli umum
100% dokter
Melengkapi pengisian rekam medis100%
sesuai sop sebelum dikembalikan ke
loket dan selambat-lambatnya 24 jam
Waktu tunggu pasien di poli umum
Poli Gigi
15 menit
penanganan pasien di poli gigi 100 100%

persen oleh dokter gigi
rasio gigi yang di tambal dan dicabut 2 : 1
Laboratorium
7|Page
80%
2:1
15 me
85%
2:1
80%
85%
Melengkapi pengisian rekam medis100%

sesuai sop sebelum dikembalikan ke
loket dan selambat-lambatnya 24 jam
80%
85%
Kelengkapan pengisian informed consent 100%

setelah mendapatkan informasi yang jelas
80%
85%
Pemantauan Mutu internal
80%
85%
80%
85%
80%
85%
100%
memenuhi
standar deviasi
Pemantauan Mutu Eksternal
100%
memenuhi
standar mutu
Pemakaian APD ( jas lab, masker, sarung 100%
tangan)
selama
pemeriksaan
di
laboratorium
waktu tunggu hasil pemeriksaan layanan 140 menit
laborat (pemeriksaan untuk kimia darah
dan darah rutin) diukur dimulai dari
setelah pengambilan sampel darah
waktu tunggu hasil pemeriksaan layanan 15 menit
laboratorium cito
pelayahan
Radiologi
15 menit
85%
penanganan
ibu
hamil
(K1)100 %
mendapatkan pemeriksaan di poli gigi
jam buka pelayanan laboratorium setiap Setiap hari

hari sesuai jam pelayanan
sesuai jam
3
80%
Waktu
Foto
Tunggu Hasil Pelayanan Thorax< 3 jam
140
menit
140
menit
15
menit
15
menit
Setiap hari
sesuai jam
pelayahan
Setiap h
sesuai ja
pelayaha
< 3 jam
< 3 jam
pengulangan foto roentgen tidak boleh 2x (maks 2

lebih dari
kali)
ketersediaan pelayanan
100%
80%
85%
Pengolahan limbah radiologi sesuai sop
100%
80%
85%
Obat / KAMAR OBAT/Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium100%

APOTEK
Obat Kab/Kota
80%
85%
tidak
ada
kejadian
kesalahan 100%
pemberian obat kepada pasien
80%
85%
ketersediaan obat sesuai

diagnosa
penyakit
dan
kewenangan puskesmas
dengan100%
sesuai
80%
85%
Waktu tunggu pelayanan

A. obat jadi
B. Obat racikan
< 10 menit
< 15 menit
UGD, poli gigi, poli KIA
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk100%

pasien pra-tindakan
80%
85%
Rawat inap
Dokter penanggung jawab rawat inap 100%
80%
85%
80%
85%
tidak ada kesalahan pemberian diit 100%

pada pasien rawat inap
80%
85%
Ketersediaan variasi menu makanan
100%
80%
85%
danSeluruh petugas kesehatan di Puskesmas100%

mampu melakukan 6 langkah cuci tangan
serta
80%
85%
Petugas medis dan paramedis Puskesmas yang75%

terlatih PPI
75%
75%
Tersedia APD di UGD, Lab, Gigi, KIA-KB
80%
85%
jam visite dokter dokter umum :
jam 08.0014.00 wib
Kejadian pulang paksa
<5%
tidak ada kejadian pasien jatuh yang 100%

berakibat kecacatan/kematian
tata cara konsul harus efektif sesuai 100%
sop
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Kepala Bagian

Sejak Setelah Selesai Pelayanan Rawat Inap Administrasi
Pasien
Ketepatan waktu pemberian makanan kepada < 5 %
pasien
Gizi rawat inap
Pencegahan
pengendalian,
pengawasan
pelaporan infeksi
2)
8|Page
Indikator Mutu Manajerial Pelayanan Klinis
100%
No
1
Indikator
Manajemen
informasi rekam
medis
Judul Indikator
Standar Mutu
Kelengkapan pengisian identitas pasien 24100%

jam setelah selesai pelayanan
80%
85%
< 10 menit
< 10 menit
<1
Waktu penyediaan dokumen rekam medik< 15 menit

pelayanan rawat inap
< 15 menit
< 15 menit
<1
70 %
> 75 %
Pengadaan suplai serta obat-obatan100%

penting bagi pasien yang dibutuhkan
secara rutin/ kekosongan stok obat
esensial
Penanganan obat kadaluarsa
100%
80%
85%
80%
85%
Penentuan batas buffer stock obat
100%
80%
85%
Pengisian kartu stok
100%
80%
85%
UGD, gigi, lab, KIA-KB, Tidak ada insiden Tertusuk Jarum

100%
rawat inap
Kesehatan lingkungan Pengelolaan limbah padat infeksius sesuai100%
MOU
Pengelolaan limbah cair infeksius sesuai 100%
MOU
Obat
Tidak ada kejadian kesalahan penulisan100%
resep obat (Prescription Error)
dan
kejadian nyaris cedera
80%
85%
80%
85%
80%
85%
80%
85%
Tidak ada kejadian kesalahan pemberian100%

obat dan kejadian nyaris cedera
Tidak adanya kejadian operasi salah sisi/100%
salah orang/ salah tindakan
80%
85%
80%
85%
Tidak ada kesalahan pemberian hasil100%

pemeriksaan laboratorium
80%
85%
Gudang Obat
Ambulans
Kecepatan
ambulans
memberikan
> 90 %
pelayanan< 30 menit
Waktu pelayanan ambulans

2
2016
Waktu penyediaan dokumen rekam medik< 10 menit

pelayanan rawat jalan
Kepuasan Pelanggan
2
2015
24 jam
Pelaporan kegiatan,Ketepatan Waktu Pengiriman LaporanP2

seperti diatur oleh UUBulanan tentang Pelayanan Pasien HIV /
dan peraturan;
AIDS Ke Dinas Kesehatan Kab/Kota
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan
Bulanan
tentang
pemakaian
obat
psikotropika narkotika Ke Dinas Kesehatan
Kab/Kota
Managemen Risiko
Laboratorium
9|Page
Manajemen
Penggunaan/Utilisasi
Pemanfaatan alat Radiologi dalam proses Radiologi

penegakan diagnose pasien
Harapan dan
Tingkat Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pasien dan
keluarga pasien
Demografi dan
Identifikasi
pasien
potensial
wabahP2
diagnosis klinis pasien berdasarkan alamat tempat tinggal
70%
75%
Manajemen Peralatan Peralatan

laboratorium dan alat ukur100%
medis yang digunakan terkalibrasi tepat
waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
80%
85%
Daftar inventaris barang pada semua100%

ruangan
Tidak ada kejadian linen yang hilang
100%
80%
85%
80%
85%
ketepatan waktu menyediakan100%

linen untuk ruang rawat inap
80%
85%
pengelolaan linen sesuai sop
80%
85%
2015
2016
pasienPersentase pasien rawat inap baru yang100%
80%
85%
memakai gelang identitas sesuai standar

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site100%
80%
85%
80%
85%
80%
85%
80%
85%
Laundry
> 90 %
100%
Indikator Keselamatan Pasien ( Patient Safety)
3)
Tujuan indikator keselamatan pasien adalah:

1. Tidak terjadinya salah identifikasi pasien
2. Tidak terjadinya kesalahan pemberian obat
3. Tidak terjadinya kesalahan prosedur klinis
4. Tidak terjadi infeksi akibat pemberian pelayanan
5. Tidak terjadinya pasien jatuh
6. Dilakukannya kebiasaan cuci tangan ( hand hygiene)
No
Indikator
Judul Indikator
Standar
Keselamatan
Identifikasi
dengan benar
Marking sebelum tindakan operasi untuk

menghindari salah sisi, salah pasien dan
salah prosedur pembedahan
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan 100%
metode READ BACK pada saat pelaporan
pasien
2
Keamanan
obat
dan
penerimaan
pesan
verbal melalui telepon.

pemberianKepatuhan pemberian label obat high alert100%
yang
perluoleh farmasi.
kewaspadaan tinggi
Pencegahan KesalahanProsentase kesalahan prosedur klinis
10 | P a g e
secara
100%
Prosedur klinis
Pencegahan
80%
85%
80%
85%
perawatan rawat inap di puskesmas

Tidak ada kejadian pasien jatuh yang100%
80%
85%
Kebiasaan cuci tangan Persentase kepatuhan petugas kesehatan 100%
80%
85%
Pengendalian
danPersentase kepatuhan petugas kesehatan 100%

infeksidalam
akibat pelayanan
5
kebersihan
tangan
dengan metode enam langkah dan lima
momen
Mencegah risiko pasienTidak ada kejadian pasien jatuh selama 100%
jatuh
melakukan
dalam
melakukan
kebersihan
tangan
dengan metode enam langkah dan lima

momen
c.
Kepala Puskesmas menyediakan teknologi dan penunjang lainnya untuk
perbaikan kualitas dan program keselamatan pasien.

Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk perbaikan mutu dan
program keselamatan pasien.
d.
Perbaikan mutu dan program keselamatan pasien terkoordinasi dan program
informasi dikomunikasikan ke staf. Implementasi: Bagian Administrasi Tim Mutu dan

Manajemen Risiko membuat agenda rapat rutin dan bukti hasil rapat menyangkut perbaikan
mutu dan keselamatan pasien, yang disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat
mutu dan patient safety dilakukan tiap 3 bulan.
e.
Staf di training untuk berpartisipasi dalam program. Implementasi : Bagian
Diklat membuat program training yang konsisten untuk staff sesuai dengan tugas mereka
dalam peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan validasi data pemantauan mutu) dan program
Patient Safety
2.
Kepala Puskesmas merancang sistem dan proses, baik yang baru maupun hasil
modifikasi berdasarkan prinsip prinsip perbaikan mutu

Kepala
Puskesmas
menentukan
area
prioritas
pemantauan
pelayanan
medis,
Penyusunan juknis dan design monitoring serta evaluasinya. Lima area pemantauan meliputi :
UGD, Pendaftaran, Laboratorium, Obat, Rawat Inap
3.
Kepala Puskesmas mengidentifikasi ukuran penting dalam struktur, proses dan hasil
kerjanya untuk digunakan dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien
Implementasi : Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun kerangka acuan dan program
keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien.
4.
Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan yang tepat bertugas
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematis.
11 | P a g e
Implementasi : Ketua Tim Mutu menyusun SOP tentang Validasi data. ( Lihat SOP Validasi Data )
5.
Kepala Puskesmas menggunakan proses audit internal untuk melakukan validasi
data.
6.
Puskesmas menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan
mengelola kejadian
7.
Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan dari data itu.
Implementasi: TKP melakukan RCA setiap kasus , melaporkan dan mensosialisasikan hasil analisa
kepada seluruh staf.
Semua kejadian serius akibat efek samping Insiden serius akibat efekObat
obat, jika sesuai dan sebagaimana yang samping obat
didefinisikan oleh rumah sakit, dianalisis

Semua kesalahan obat yang signifikan, jika Kesalahan
DispensingObat
sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan Obat oleh Farmasi

oleh rumah sakit, dianalisis
8.
menggunakan proses yang telah ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis
kegagalan.
Implementasi: TKP menetapkan definisi near miss, mengumpulkan data kejadian near miss,
mengevaluasi kejadian near miss dan mensosialisasikan hasil evaluasi kepada seluruh staff untuk
mencegah terjadinya.
9.
Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan berkelanjutan.
10.
Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada area prioritas yang telah diindentifikasi
oleh Kepala Puskesmas

Implementasi : Ka Tim Mutu dan Ka TKP menyusun dan mendokumentasikan program dengan
metode PDCA.
11.
Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan digunakan untuk mengidentifikasi dan
mengurangi KTD dan risiko keselamatan pasien lainnya dan staf.

Implementasi: Ketua Tim Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja, melaksanakan dan
mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk dilaporkan kepada pimpinan untuk diambil
tindakan perbaikan design ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis ( Health Failure Mode
Effect Analysis / HFMEA).
12 | P a g e
BAB III
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Langkah Kegiatan Pemantauan Indikator Mutu Klinik
Pemantauan indikator mutu klinik dilaksanakan oleh Penanggung Jawab (PJ) Unit Pelayanan yang ada di
seluruh area Puskesmas . Secara berkala PJ melaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko Puskesmas.
Pemantauan indikator mutu berpedoman pada Key Performance Indicator sebagai berikut :
1.
UGD rawat inap:
A. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
2.
Jam buka pelayanan Unit Gawat darurat

Puskesmas Rawat Inap
Keterjangkauan
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam
di Puskesmas rawat inap
Jam buka 24 jam adalah selalu siap
memberikan pelayanan selama 24 jam
penuh.
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif jam buka unit gawat
darurat dalam satu bulan
Jumlah hari dalam satu bulan
Laporan Bulanan
24 Jam
Kepala Unit Gawat Darurat Puskesmas Rawat
inap
UGD Puskesmas Rawat Jalan
B. Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
13 | P a g e
Jam buka pelayanan Unit Gawat darurat

Puskesmas Rawat Jalan
Keterjangkauan
Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat pada
jam kerja puskesmas rawat jalan
Jam buka pelayanan Gawat Darurat selalu
siap diberikan pada jam kerja Puskesmas, pk
08.00 sd 13.00 setiap hari kerja, kecuali
Jumat : 09.00 - 11.00
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif jam buka gawat darurat
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
dalam satu bulan

Jumlah hari dalam satu bulan
Laporan Bulanan
Jam kerja
Kepala Unit Gawat Darurat Puskesmas Rawat
Jalan
C.Waktu tanggap Pelayanan Petugas di Unit Gawat Darurat

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Waktu tanggap Pelayanan Petugas di

Unit Gawat Darurat Puskesmas
Keselamatan dan efektifitas
Terselenggaranya pelayanan yang cepat,
responsif dan mampu menyelamatkan pasien
gawat darurat
Kecepatan pelayanan petugas di Unit Gawat
darurat adalah Kecepatan pasien dilayani
sejak pasien datang sampai mendapat
pelayanan petugas (menit)
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
sejakkedatanagan semua pasien yang di
sampling secara acak sampai dilayani
petugas
Jumlah seluruh pasien yang di sampling
(minimal n = 50)
Sample
10 menit terlayani setelah pasien datang
Kepala Unit Gawat Darurat Puskesmas/ Tim
Mutu / Panitia Mutu
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
14 | P a g e
Tidak adanya kejadian pasien jatuh yang

Keselamatan pasien
Tergambarnya pelayanan keperawatan yang
aman bagi pasien
Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien
jatuh selama dirawat baik akibat jatuh dari
tempat tidur, di kamar mandi, dsb, yang
berakibat kecacatan atau kematian
tiap bulan
tiap bulan
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
dikurangi jumlah pasien yang jatuh dan
berakibat kecacatan atau kematian
Jumlah pasien dirawat dalam bulan tersebut
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala instalasi rawat inap
Pengumpulan data
9. Kejadian pulang paksa

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Kejadian pulang paksa

Efektifitas, kesinambungan pelayanan
Tergambarnya penilain pasien terhadap
efektifitas pelayanan rumah sakit
Pulang paksa adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum
diputuskan boleh pulang oleh dokter
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien pulang paksa dalam satu
bulan
Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
satu bulan
Rekam Medis
5%
Ketua Tim mutu
10. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
Pengumpulan data
Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Kenyamanan
Terselenggaranya persepsi pelanggan
terhadap mutu pelayanan rawat inap
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas
oleh pelanggan terhadap pelayanan rawat
inap
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
pasien yang disurvey (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50)
Survei
90 %
Ketua tim mutu
2. Pemberi pelayanan persalinan normal

Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Definisi operasional
Frekuensi pengumpulan data
Periode analisis
Numerator
15 | P a g e
Pemberi pelayanan persalinan normal

Kompetensi teknis
Tersedianya pelayanan persalinan normal
oleh tenaga yang kompeten
Pemberi pelayanan persalinan normal adalah
dokter umum terlatih (asuhan persalinan
normal) dan bidan
1 bulan
3 bulan
Jumlah tenaga dokter umum terlatih
(asuhan persalinan normal) dan bidan yang
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
memberikan pertolongan persalinan normal.

Jumlah seluruh tenaga yang memberi
pertolongan persalinan normal.
Kepegawaian
100%
Komite mutu
XI. Gizi
1. Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
Ketepatan waktu pemberian makanan

kepada pasien
Efektifitas, akses, kenyamanan
Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi
gizi
Ketepatan waktu pemberian makanan
kepada pasien adalah ketepatan penyediaan
makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal
yang telah ditentukan.
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien rawat inap yang disurvei yang
mendapat makanan tepat waktu dalam satu
bulan.
Jumlah seluruh pasien rawat inap yang
disurvei
Survey
>90%
Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat
Inap
XIV. REKAM MEDIK

1. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
16 | P a g e
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam

setelah selesai pelayanan
Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam
kelengkapan informasi rekam medik.
Rekam medik yang lengkap adalah, rekam
medik yang telah diisi lengkap oleh dokter
dalam waktu < 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat jalan atau setelah pasien
rawat inap diputuskan untuk pulang, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis,
rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
1 bulan
3 bulan
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan yang diisi lengkap
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan.
Survey
100%
Kepala instalasi rekam medik/wadir
pelayanan medik.
TIPE INDIKATOR
DEFINISI
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Kelengkapan pengisian asesmen awal pasien baru yang lengkap adalah rekam medik
OPERASIONAL
yang diisi oleh staf medis yang meliputi :
1. Anamnesa
2. Keluhan utama
3. Riwayat penyakit sekarang
4. Riwayat penyakit dahulu
5. Riwayat penyakit dalam keluarga
6. Riwayat pekerjaan
7. Status kejiwaan dan kebiasaan
8. Pemeriksaan umum / general examination
9. Pemeriksaan penunjang pre rawat inap
10. Diagnosis kerja
11. Pengobatan
12. Diit
13. Rencana
Sedangkan pengkajian keperawatan awal rawat inap meliputi :
1. Identitas pasien
2. Alergi / reaksi
3. Alasan masuk RS
4. Riwayat kesehatan / pengobatan perawatan sebelumnya
5. Riwayat psikologis dan spiritual
6. Pemeriksaan fisik
7. Nutrisi
8. Risiko cedera / jatuh
9. Status fungsional
10. Skala nyeri
11. Kebutuhan edukasi
12. Discharge planning
Dinyatakan lengkap / tidak lengkap oleh Koordinator Mutu Instalasi Rawat Inap dalam
waktu selambat-lambatnya 24 jam sesudah masuk rumah sakit, yang dihitung dari jam
surat masuk perawatan dari Admission sampai dengan kelengkapan pengkajian awal oleh
ALASAN/ IMPLIKASI/
DPJP dan Perawat.

Tujuan pengkajian pasien adalah untuk menegakkan diagnosa pasien dan dalam rangka
RASIONALISASI
membantu proses penyembuhan penyakit dan peningkatan mutu pelayanan kesehatan.

Tanpa didukung suatu sistem pengkajian pasien yang baik dan benar, maka penegakkan
diagnosa tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan pengkajian pasien harus dipastikan
17 | P a g e
dan dipatuhi untuk dilaksanakan.

Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan
dalam 24 jam dalam 1 bulan
x
100%
Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
NUMERATOR
Jumlah rekam medik yang lengkap diisi oleh staf medis dan keperawatan dalam 24 jam
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
setelah masuk RS dalam 1 bulan

Jumlah seluruh pasien rawat inap pada periode yang sama
100%
Pengumpulan data dilakukan dengan concurent, yaitu
dengan
melihat
adanya
ketidaklengkapan pengisian asesmen awal pasien baru pada setiap pasien yang baru
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
masuk rawat inap.

Setiap hari dengan total sampling oleh Kepala Ruang Rawat Inap
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rawat Inap
PELAPORAN
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan
kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
TGL
dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko

AREA
Ruang Rawat Inap
PIC
Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT PENCATATAN
KELENGKAPA DILENGKAPI
NAMA NO. NAMA
RUANG
N
24 JAM STLH KET
NO
PASIEN CM DPJP PERAWATAN (lengkap/tidak
MASUK RS
lengkap)
(ya/tidak)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
a)
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat

Jalan
STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
INDIKATOR QPS KLINIK

Layanan radiologi
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Thorax Foto untuk Pasien Rawat Jalan
Struktur
Proses
Outcome
Proses
&
Outcome
TUJUAN
DEFINISI
Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi

Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai
OPERASIONAL
pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi yang
18 | P a g e
diukur dengan satuan jam. Pelayanan thorax foto yang akan dipantau
adalah khusus ditujukan bagi pasien rawat jalan dengan waktu target 120
menit. Thorax foto merupakan pemeriksaan radiologi konvensional dengan
ALASAN/
melaksanakan pemeriksaan foto rontgen pada bagian dada pasien.

Janji hasil pelayanan radiologi khususnya thorax foto merupakan gambaran
IMPLIKASI/
menejemen peningkatan kualitas di unit radiologi. Pelayanan penunjang
RASIONALISASI
sangat diperlukan untuk menegakan diagnosa yang tentunya harus

dilakukan dalam waktu yang cepat.
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto

dengan waktu 120 menit
x 100%
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan
thorax foto setiap bulan
NUMERATOR
Jumlah pasien rawat jalan yang dikerjakan thorax foto dengan waktu 120
DENOMINATOR
menit
Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto dalam periode
TARGET
SAMPLING
bulan yang sama

100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat /
observasi seluruh pemeriksaan thorax foto
ini
KRITERIA
dipantau untuk pasien rawat jalan.

Pasien rawat jalan yang dilakukan thorax foto
INKLUSI
KRITERIA
Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi selain thorax foto
EKSKLUSI
PENCATATAN
Setiap hari kerja, dengan total sampling setiap ada pasien rawat jalan yang
ANALISA &
dilaksanakan thorax foto, oleh staf Unit Radiologi

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi
PELAPORAN
Radionuklir sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya

data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
Puskesmas Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
AREA
PIC
19 | P a g e
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Setiap bulan, Unit Radiologi Puskesmas
Kepala Unit Radiologi (pasien rawat jalan )
PENCATATAN
NO
TANGGAL
FORMAT
1
2
1
2
3
4
5
Verifikasi :
NAMA
PASIEN
NO
CM
JENIS
PEMERIKSAN
RADIOLOGI
JAM PASIEN JAM HASIL DENGAN

DI FOTO
EKSPERTISI
(Pk. __.__
DITERIMA PASIEN
WIB)
(Pk. __.__ WIB)
6
RENTANG
WAKTU
KOLOM 6 & 7
(menit)
K
E
T
VII. RADIOLOGI
1. Waktu tunggu hasil pelayanan Waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto Judul
thorax foto
Dimensi mutu
Efektifitas, kesinambungan
pelayanan, efisiensi
Tujuan
Tergambarnya kecepatan pelayanan
radiologi
Waktu tunggu hasil pelayanan thorax
foto adalah tenggang waktu mulai
pasien di foto sampai dengan
menerima hasil yang sudah
diekspertisi
1 bulan
Periode analisis
3 bulan
Numerator
Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil
pelayanan thorax foto dalam satu
bulan.
Denominator
Jumlah pasien yang difoto thorax
dalam bulan tersebut.
Sumber data
rekam medis
Standar
< 3%
Penanggung jawab
Kepala Unit radiologi Puskesmas
XVII. AMBULANCE/KERETA JENAZAH

1. Waktu pelayanan
Waktu pelayanan
ambulance/kereta jenazah Judul ambulance/kereta jenazah
Dimensi mutu
Akses
Tujuan
Tersedianya pelayanan ambulance
yang dapat diakses setiap waktu oleh
pasien/keluarga pasien yang
membutuhkan.
20 | P a g e

Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
b)
STANDAR
JUDUL
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
Waktu pelayanan ambulance/kereta

jenazah adalah ketersediaan waktu
penyediaan ambulanceuntuk
memenuhi kebutuhan
pasien/keluarga pasien
Setiap bulan
Tiga bulan sekali
Total waktu buka (dalam jam)
pelayanan ambulance dalam satu
bulan
Jumlah hari dalam bulan tersebut
Instalasi gawat darurat
24 jam
Penanggungjawab ambulance/kereta
jenazah
Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium

INDIKATOR KLINIK
Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium
Struktur
Proses
Outcome
Proses
&
Outcome
TUJUAN
DEFINISI
Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien

Penulisan Resep Obat yang Sesuai Formularium adalah : nama/jenis obat
OPERASIONAL
yang ditulis dalam KIO/resep obat yang sesuai dengan formularium obat
Kabupaten/Kota/Puskesmas. Fomularium obat adalah daftar obat yang
digunakan di puskesmas yang telah ditetapkan jumlah item nama / jenis
ALASAN/
obat
Formularium obat Kabupaten/Kota/Puskesmas adalah suatu daftar obat
IMPLIKASI/
baku beserta peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam
RASIONALISASI
pemakaian obat di suatu rumah sakit yang dipilih secara rasional,

berdasarkan informasi obat yang sah dan kebutuhan pasien di puskesmas
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder

dalam KIO setiap pasien dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
pada periode yang sama
NUMERATOR
Jumlah item obat yang sesuai daftar formularium yang diorder dalam KIO
DENOMINATOR
setiap pasien dalam 1 bulan

Jumlah seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien pada
TARGET
periode yang sama

100%
21 | P a g e
SAMPLING
Setiap hari kerja, dengan purposive sampling setiap order obat harus
diperiksa, oleh staf Instalasi Farmasi, item obat yang tidak sesuai maka
KRITERIA
dicatat sebagai insiden

Seluruh item obat yang diorder dalam KIO setiap pasien
INKLUSI
KRITERIA
Resep obat yang ditunda
EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
Resep obat sesuai permintaan pasien

Setiap bulan, oleh staf Obat
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan
PELAPORAN
Rawat Inap, Rawat Jalan, UGD, sebagai informasi awal untuk unit masingmasing, kemudian data akan dilaporkan kepada Kepala Tim Mutu Yanis,
kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepadaTim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala Puskesmas. Secara umum data akan
dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen puskesmas
AREA
PIC
setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
Kamar obat
Kepala Kamar obat
FORMAT
PENCATATAN
NO
TGL
1
2
1
2
3
Verifikasi
NAMA /
UMUR
NO.
RM
DIAGNOSA
MEDIK
RUANGAN
/ POLI
DIRESEPKAN OBAT
SESUAI
FORMULARIUM
(ya/tidak)
7
XIX. PELAYANAN PEMELIHARAAN SARANA PUSKESMAS

1. Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat
Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Periode analisis
Numerator
22 | P a g e
Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat

Efektivitas, efisiensi, kesinambungan
pelayanan
Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan
dalam pemeliharaan alat
Kecepatan waktu menanggapi alat yang
rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai
laporan alat rusak diterima sampai dengan
petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit
harus sudah ditanggapi.
1 bulan
3 bulan
Jumlah laporan kerusakan alat yang
ditanggapi kurang atau sama dengan 15
menit dalam satu bulan.
K
E
T
9
Denominator
Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam

satu bulan
Catatan laporan kerusakan alat
> 80 %
Kepala IPRS
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
c)
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
Kesalahan Penulisan Resep

Kesalahan obat dan kejadian nyaris cedera
Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
1. Tergambarnya upaya rumah sakit dalam mencegah kesalahan penulisan resep, untuk
mengantisipasi terjadinya kejadian nyaris cedera dalam pengobatan.
2. Terwujudnya ketepatan penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi dan keselamatan

DEFINISI
penggunaan obat bagi pasien

Resep Merupakan permintaan tertulis dari dokter kepada apoteker untuk menyiapkan obat
OPERASIONAL
dan alat kesehatan bagi pasien dan ditulis secara lengkap dan jelas sehingga tidak
menimbulkan kesalahan interpretasi.
Kesalahan Penulisan Resep/Prescription Errors adalah kesalahan penulisan resep oleh
dokter yang meliputi ketidaklengkapan dan ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan,
dosis dan paraf dokter.

ALASAN/ IMPLIKASI/ Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien dengan kebijakan Instalasi Farmasi
RASIONALISASI
tentang Keselamatan Pasien dalam mengurangi insiden yang meliputi kejadian yang tidak
diharapkan (KTD), kejadian nyaris cedera (KNC), Kejadian Sentinel, dan langkah-langkah
yang harus dilakukan oleh apoteker dan tenaga farmasi, pasien dan keluarga jika terjadi
insiden.
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors)

dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR
Jumlah Kesalahan Penulisan Resep (Prescription Errors) dalam satu bulan
DENOMINATOR
Jumlah seluruh Prescription order dalam bulan yang sama
TARGET
0%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan purposive sampling (besar sampel 200/ bulan), yaitu
dengan melihat adanya ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf
dokter pada setiap resep yang digunakan sebagai sampel.
KRITERIA INKLUSI
Seluruh Prescription order
KRITERIA EKSKLUSI Resep obat yang ditunda
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh staf Instalasi Farmasi dengan melihat adanya
ketidakkejelasan aturan pakai, bentuk sediaan, dosis dan paraf dokter pada setiap resep,
ANALISA &
sampai jumlah sampel terpenuhi setiap bulannya.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Farmasi sebagai
PELAPORAN
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
AREA
PIC
23 | P a g e

Instalasi Farmasi
Kepala Instalasi Farmasi
FORMAT
NO
TGL
PENCATATAN
1 2
1
2
3
4
5
Verifikasi
R
U
NAMA NOR A NAMA
PASIEN M NG OBAT
A
N
3
4
5
6
JENIS PRESCRIPTION ERRORS

(KESALAHAN PENULISAN RESEP)
PARAF
DOKTER
BENTUK
SEDIAAN
DOSIS
ATURAN
PAKAI
10
Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi

Judul
Dimensi Mutu
Tujuan
Frekuensi
Pengumpulan
Data
Periode Analisa
Numerator
Denominator
Sumber Data
Standar
Penanggung jawab
3. Kepuasan Pelanggan
Judul
Dimensi mutu
Tujuan
Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
24 | P a g e
Tidak adanya kejadian salah tindakan

pada operasi
Keselamatan pasien
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan
operasi dan kesesuaiannya dengan tindakan
operasi rencana yang telah ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi
adalah kejadian pasien mengalami tindakan
operasi yang tidak sesuai dengan yang
direncanakan
1 bulan dan sentinel event
1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan dikurangi jumlah pasien yang
mengalami salah tindakan operasi dalam
waktu satu bulan
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu
satu bulan
Rekam medis, laporan keselamatan pasien
100 %
Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
Kepuasan pelanggan
Kenyamanan
Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap
pelayanan farmasi
Kepuasan pelanggan adalah pernyataan
puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
farmasi.
1 bulan
3 bulan
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
dari pasien yang disurvei (dalam prosen)
Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal
50)
Survey
KET
11
Standar
Penanggung jawab
d)
>80%
Kepala Instalasi Farmasi
Klinik 7 : Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi
elektif dengan anestesi umum.
STANDAR
INDIKATOR QPS KLINIK

Penggunaan anestesi dan sedasi
JUDUL INDIKATOR
Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
anesthesi
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Mengetahui kinerja dokter dalam melaksanakan prosedur persiapan pra-anasthesi, untuk
DEFINISI
menghindari insiden keselamatan pasien dalam hal anethesi.

Pengkajian pra-anesthesi adalah dimana ahli anestesia melaksanakan penentuan status
OPERASIONAL
medis pasien, membuat rencana pengelolaan anestesi dan memberi informasi tindakan
anestesia kepada pasien dan atau keluarganya. Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan
untuk pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi umum. Semua pasien operasi elektif
dengan general anasthesi harus menerima penilaian pra anestesi sebelum operasi dengan
format pengkajian yang lengkap dan benar.

ALASAN/ IMPLIKASI/ Seseorang yang memenuhi kualifikasi melaksanakan asesmen praanestesi, sebagai dasar
RASIONALISASI
untuk menentukan proses perencanaan anestesia dan sedasi yang aman dan sesuai.
Perencanaan anasthesi yang baik dapat mengurangi insiden keselamatan pasien selama
menjalani operasi.
Jumlah pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien

pra-operasi elektif dengan anesthesi dalam satu bulan
x 100%
Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi
dalam bulan
yang sama
NUMERATOR
Jumlah
pengkajian
pre-anasthesi dilaksanakan untuk pasien pra-operasi elektif dengan
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
anesthesidalam satu bulan

Jumlah seluruh pasien pra-operasi elektif dengan anesthesi dalam bulan yang sama
100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, dengan mengidentifikasi seluruh
kegiatan operasi yang dilaksanakan, data didapatkan dengan sumber sekunder rekam
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
medis untuk format pengkajian pra anesthesia.

Seluruh pasien operasi elektif dengan Anasthesi
Setiap hari kerja (Senin sampai dengan Sabtu), oleh staf Anestesi dan Reanimasi
Setiap bulan oleh staf Instalasi Anestesi dan Reanimasi
PELAPORAN
AREA
PIC
Unit Anestesi dan Reanimasi

Kepala Unit Anestesi dan Reanimasi
25 | P a g e
PENCATATAN
e)
NO
1
1
2
3
4
5
dst
TGL
FORMAT
NAMA PASIEN
NO.
RM
DIAGNOSA MEDIS /
TINDAKAN OPERASI
PENGKAJIAN PRAKET
ANASTHESI (ya/tidak)
6
Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah

Selesai Pelayanan Rawat Inap
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien

Ketidaklengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Sejak Setelah Selesai Pelayanan
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
Rawat Inap
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya tanggung jawab staf medis dalam kelengkapan informasi rekam medik
Ketidaklengkapan rekam medik adalah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis.
OPERASIONAL
Kelengkapan rekam medik adalah rekam medik yang diisi lengkap oleh staf medis,
keperawatan dan tenaga kesehatan lain (dinyatakan lengkap/tidak lengkap oleh petugas
IRM). Rekam medik harus disetor ke IRM selambat-lambatnya 24 jam setelah selesai
pelayanan rawat inap

ALASAN/ IMPLIKASI/ Sesuai dengan UU Hukum Kesehatan No. 44 tahun 2008, UU Praktek Kedokteran No. 28
RASIONALISASI
tahun 2008, UU Rekam Medis hukum No. 269 tahun 2008. Tujuan Rekam Medis adalah
untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan
kesehatan. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar,
maka tertib administrasi tidak akan berhasil. Sehingga kelengkapan rekam medis harus
dipastikan dan dipatuhi untuk dilaksanakan. Rekam medis adalah bukti satu-satunya
pelayanan kesehatan yang diberikan di rumah sakit. Rekam medis harus benar, lengkap,
terkini dan tepat waktu. Rekam medis juga merupakan skema asuransi kesehatan publik
(Jamkesmas). Rata-rata ada 2 kasus per minggu yang tertunda pelayanan kesehatan saat
rawat jalan dipoliklinik karena ketidaklengkapan rekam medis saat pasien pulang setelah
rawat inap.
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
x 100%
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
dalam bulan yang sama (orang)
NUMERATOR
FORMULA
Jumlah rekam medik yang tidak lengkap diisi oleh staf medis, keperawatan dan tenaga
DENOMINATOR
kesehatan lain dalam 24 jam untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan (orang)
Jumlah pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap dalam bulan yang sama
TARGET
SAMPLING
(orang)
0%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap dalam satu bulan
26 | P a g e
KRITERIA INKLUSI
Seluruh pasien yang dinyatakan telah selesai pelayanan rawat inap
KRITERIA EKSKLUSI PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap hari oleh Staf Instalasi Rekam Medik dengan mencatat
ANALISA &
adanya ketidaklengkapan rekam medis untuk pasien pulang rawat inap setiap bulannya.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medik
PELAPORAN
PENCATATAN
NO
TGL

Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
Kepala Bagian Minpasien dan Formed Sdirbinyanmed
AREA
PIC
FORMAT
1
2
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
2.
NAMA
PASIEN
NO.
RM
DIVISI
RUANG
DPJP PERAWATAN
5
KELENGKAPAN DIKIRIM 24
K
(lengkap/tidak JAM SETELAH E
SELESAI
lengkap)
T
PERAWATAN
7
8
9
Indikator Mutu Manajerial

1
Manajerial 1 : Jumlah kekosongan stok obat esensial.
STANDAR
INDIKATOR QPS MANAJERIAL

Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang
JUDUL
dibutuhkan secara rutin

Jumlah kekosongan stok obat esensial
INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
TUJUAN
Tergambarnya mutu menejemen obat dengan ketersediaan stok obat
DEFINISI
esensial puskesmas
Obat esensial adalah obat terpilih yang paling dibutuhkan untuk pelayanan
OPERASIONAL
kesehatan mencakup upaya diagnosis, profilaksis, therapi dan rehabilitasi

yang diupayakan tersedia pada unit pelayanan kesehatan sesuai dengan
ALASAN/
fungsi dan tingkatnya.

Jumlah kekosongan ini merupakan alat ukur untuk mengetahui menejemen
IMPLIKASI/
obat yang dilaksanakan di Puskesmas. Apabila obat esensial telah dapat
RASIONALISASI
dipenuhi oleh puskesmas maka keterlambatan pelayanan obat tidak akan

terjadi.
Jumlah obat esensial yang tidak tersedia
27 | P a g e Jumlah obat esensial yang diorder

FORMULA
x 100%
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
Jumlah obat esensial yang tidak tersedia

Jumlah obat esensial yang diorder
0
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan
KRITERIA
melihat/observasi seluruh stok obat esensial yang kosong.

Seluruh item obat esensial
INKLUSI
KRITERIA
EKSKLUSI
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Kamar obat
ANALISA &
apabila ada obat esensial yang stoknya kosong dalam satu bulan.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Kamar Obat
PELAPORAN
sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada
seluruh
komponen
puskesmas
setiap
tiga
bulan
yang
dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko

Kamar obat dan Gudang Obat
Kepala Kamar obat dan gudang obat
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
NO
TGL
1
2
1
2
3
4
5
Verifikasi :
JUMLAH OBAT
ESENSIAL YANG
KOSONG
3
NAMA OBAT
ESENSIAL YANG
KOSONG
4
JUMLAH OBAT
SELURUH
ESENSIAL
5
KET
6
Manajerial 2 : Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas

Kesehatan Kabupaten/Kota
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
INDIKATOR MANAJERIAL
Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peraturan
Ketepatan Waktu Pengiriman Laporan Bulanan Ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
( Pelayanan Pasien HIV / AIDS dll )

Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman laporan sesuai dengan standar Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota setiap tanggal 15 pada bulan berikutnya, untuk mendapatkan feed back
DEFINISI
yang lebih cepat.

Jumlah laporan bulanan yang dapat dikirim tepat waktu (setiap tanggal 15 bulan berikutnya)
OPERASIONAL
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Laporan Kegiatan Puskesmas ke Dinas
28 | P a g e
Kesehatan Kabupaten/Kotayaitu : Laporan Pelayanan Pasien HIV / AIDS dll

ALASAN/ IMPLIKASI/ Ketepatan waktu pengiriman laporan merupakan kewajiban setiap puskesmas untuk
RASIONALISASI
memberikan data kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan Laporan Kegiatan

Puskesmas ke Dewan Pengawas. Sebagai bahan evaluasi penyelenggaraan pelayanan
kesehatan pada unit kerja masing-masing.
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim

pada tanggal 15 bulan berikutnya
x 100%
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim
pada tanggal 15 bulan berikutnya
FORMULA
NUMERATOR
Jumlah Laporan Bulanan yang terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
DENOMINATOR
Jumlah Laporan Bulanan yang harus terkirim pada tanggal 15 bulan berikutnya
TARGET
100 %
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan yang
KRITERIA INKLUSI
dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota yaitu Laporan
Pelayanan Pasien HIV / AIDS dll

Pencatatan dilaksanakan setiap bulan, dilakukan oleh staf Tata Usaha Puskesmas
ANALISA &
mengenai laporan yang dikirim setiap bulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Tata Usaha sebagai informasi
PELAPORAN
awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan
Manajemen Risiko dan Kepala Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan
oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
Puskesmas
Kepala Tata Usaha Puskesmas
AREA
PIC
FORMAT
PENCATATAN
NO
1
1
2
3
4
5
Verifikasi
NAMA LAPORAN
2
TANGGAL PENGIRIMAN
LAPORAN
3
KET
4
Manajerial 3 : Insiden tertusuk jarum
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
Manajemen risiko
Insiden Tertusuk Jarum
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Mengetahui peran menejemen rumah sakit dalam mengidentifikasi insiden tertusuk jarum
DEFINISI
serta kualitas manajemen dalam perlindungan petugas

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cidera yang tidak diinginkan yang berisiko terjadi pada
OPERASIONAL
seluruh staf yang berada di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad baik staf medis, penunjang
29 | P a g e
atau non medis. Penanganan ini sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di
tempat kerja oleh Risk Management.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Menejemen ini perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya insiden yang terus menerus,
RASIONALISASI
dengan melaksanakan FMEA. Pencegahan ini dapat terlaksana jika data insiden ini dapat
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
teridentifikasi secara rutin oleh Risk Management.

0
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat laporan insiden
tertusuk jarum yang terjadi setiap bulan.

KRITERIA INKLUSI
Seluruh insiden tertusuk jarum
Pencatatan dilaksanakan setiap ada insiden tertusuk jarum, dilakukan oleh Komite PPI-RS
ANALISA &
dari laporan setiap unit yang mengalami insiden.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit Kesling RS sebagai
PELAPORAN
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada
Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang
PENCATATAN
NO
TGL

RSPAD Gatot Soebroto Ditkesadr
Kepala Unit Kesling
AREA
PIC
FORMAT
1 2
1
2
3
4
5
Verifikasi :
NAMA
PETUGAS
3
TEMPAT TEMPAT
TUGAS KEJADIAN
4
DILAKSANAKAN
KRONOLOGIS PENANGANAN
KET
KEJADIAN
DENGAN TEPAT
(YA/TIDAK)
6
7
8
Manajerial 5 : Kepuasan Pelanggan
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Kepuasan Pelanggan
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan Puskesmas berdasarkan elemen
DEFINISI
elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap pelayanan
OPERASIONAL
Puskesmasberdasarkan elemen elemen tingkat kepuasan pelanggan yang ditetapkan.

Pelanggan yang dimaksud adalah pasien dewasa yang telah dirawat inap minimal tiga hari,
tanpa diit khusus dan pulang hidup.

ALASAN/ IMPLIKASI/ Kepuasan pelanggan menggambar kan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus
RASIONALISASI
dimulai dari kebutuhan pelanggan dan berakhir pada presepsi pelanggan (Kotler, 1994). Hal
ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang atau persepsi
30 | P a g e
pihak penyedia jasa, melainkanberdasarkan sudut pandang atau presepsi pelanggan.

Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan penilaian menyeluruh atas
keunggulan suatu jasa.
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey
x 100%
Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang disurvey

Jumlah seluruh pasien yang disurvey dalam bulan yang sama
90%
Pengumpulan data dilaksanakan dengan total sampling sesuai kriteria inklusi, dilakukan oleh
staf perawat rawat inap dan diserahkan kepada Komite Customer Service setiap minggu.
KRITERIA INKLUSI
1. Pasien dewasa (umur 21 tahun)

2. Pasien telah dirawat inap minimal tiga hari
3. Pasien tanpa diit khusus
4. Pasien pulang hidup setiap hari Senin dan Kamis
KRITERIA EKSKLUSI 1. Penunggu pasien
2. Keluarga pasien
3. Pasien dengan gangguan jiwa
4. Pasien pulang meninggal
PENCATATAN
Pencatatan dilaksanakan setiap ada pasien ada pasien pulang dilakukan oleh staf Customer
ANALISA &
Service setiap minggu.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Ketua Customer Service sebagai
PELAPORAN
informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap bulannya data akan dilaporkan kepada Ketua
tim Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi
serta dideseminasikan kepada seluruh komponen Puskesmas setiap tiga bulan yang
dikoordinasikan olehTim Mutu dan Manajemen Risiko
Seluruh area rawat inap Puskesmas
Ketua Komite Customer Service
Format kuesioner terlampir
PENCATATAN
NO
TGL
AREA
PIC
FORMAT
1
2
1
2
3
4
dst
Verifikasi
31 | P a g e
KODE
RESPONDEN
AREA
NILAI INDEKS
KEPUASAN
KETERANGAN
(puas/tidak puas)
Manajerial 7 : Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
Demografi dan diagnosis klinis pasien
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya distribusi 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan untuk
DEFINISI
dapat dilaksanakan pelaporan dengan cepat dan tindak lanjut

10 besar diagnose dan data demografi yang dimaksud adalah 10 penyakit yang memiliki
OPERASIONAL
jumlah pasien paling banyak yang dirawat di RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad berdasarkan
data demografi yang meliputi Umur, Jenis Kelamin, Pendidikan, Pekerjaan, Asal Kesatuan
dan Agama.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Pencatatan yang regular sangat diperlukan untuk memberikan informasi kepada unit
RASIONALISASI
kesehatan masyarakat dalam rangka kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
penyakit yang dapat terjadi.

-

ANALISA &
Rekapitulasi dilaksanakan oleh staf Bagian Administrasi Pasien.

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Instalasi Rekam Medis
PELAPORAN
Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medik
Kepala Bagian Administrasi Pasien dan Informasi Medis
AREA
PIC
Manajerial 9 : Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai

dengan ketentuan kalibrasi
7
STANDAR
Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf
32 | P a g e
JUDUL INDIKATOR
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
BPFK
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya pemeliharaan akurasi alat ukur medis untuk keselamatan pasien
Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan peralatan alat ukur oleh Balai
OPERASIONAL
Pengamanan Fasilitas Kesehatan (BPFK) sesuai standar waktu yang ditentukan.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Kalibrasi ini perlu dilaksanakan untuk memastikan agar alat ukur medis memiliki fungsi yang
RASIONALISASI
baik, sebelum digunakan untuk melayani pasien, guna menghindari hal-hal yang tidak
diinginkan.
Jumlah peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu

sesuai dengan ketentuan kalibrasi BPFK dalam 1 tahun
x 100%
Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
FORMULA
NUMERATOR
Jumlah peralatan ukur medis
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
kalibrasi BPFK dalam 1 tahun

Jumlah seluruh peralatan ukur medis yang harus dikalibrasi
100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan mencatat seluruh
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi
Seluruh alat ukur medis yang dipakai untuk pasien
Alat ukur medis yang rusak dan/atau sedang afkir/perbaikan
Analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Bagian Perencanaan dan Pengadaan Alat
PELAPORAN
Kesehatan ( Rendalada Alkes ) sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap tahun
yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan
data akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara
umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap
AREA
PIC
FORMAT
tahun yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko

Seluruh Puskesmas
Kepala Gudang Puskesmas
Sesuai instrument Gudang Puskesmas
PENCATATAN
Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun

Judul
Dimensi mutu
Tujuan

Periode analisis
Numerator
Denominator
Sumber data
Standar
Penanggung jawab
33 | P a g e
Karyawan yang mendapat pelatihan

minimal 20 jam pertahun
Kompetensi teknis
Tergambarnya kepedulian rumah sakit
terhadap kualitas sumber daya manusia
Pelatihan adalah semua kegiatan
peningkatan kompetensi karyawan yang
dilakukan baik dirumah sakit ataupun di luar
rumah sakit yang bukan merupakan
pendidikan formal. Minimal per karyawan 20
jam per tahun.
Satu tahun
Satu tahun
Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan
minimal 20 jam per tahun
Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Sub bagian kepegawaian
>60%
Kepala Bagian Tata Usaha
1.
Indikator Mutu IPSG
a.
IPSG 1 : Kepatuhan identifikasi pada pasien di ruangan rawat inap
JUDUL
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
DEFINISI
Persentase pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas sesuai standar
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien
Pelaksanaan standar identifikasi pasien pada pemberian identitas pasien untuk pasien rawat
OPERASIONAL
inap merupakan kegiatan untuk memastikan identitas pasien dengan menggunakan gelang
identifikasi sebagai berikut :
Identitas pada gelang minimal dua informasi yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM.
Warna gelang identifikasi yaitu :
Biru : untuk pasien laki-laki.
Pink : untuk pasien perempuan.
Semua standar identitas pasien harus dilakukan dengan tepat dan benar, apabila ada salah
satu atau lebih elemen yang tidak dilaksanakan maka dinyatakan insiden nyaris cedera.
Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap
pasien rawat inap baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar
x
Jumlah pasien rawat inap baru yang memakai gelang identitas pada setiap pasien rawat inap
Jumlah seluruh pasien rawat inap (orang)
baru berdasarkan jenis kelamin dan sesuai standar.
FORMULA
DENOMINATOR
Jumlah seluruh pasien rawat inap
STANDAR
100%
KRITERIA INKLUSI Seluruh pasien rawat inap baru
KRITERIA EKSKLUSI Pasien pindahan ruangan lain
PENCATATAN
Setiap hari
REKAPITULASI UNIT Setiap bulan
ANALISA &
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Instalasi Rawat Inap
100%
NUMERATOR
PELAPORAN
dan YMU Paviliun sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan
dilaporkan kepada Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian setiap bulannya data akan
dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan Kepala RS. Secara umum data
akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan
AREA
PIC
34 | P a g e
yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan Manajemen Risiko.

Instalasi Rawat Inap
Kepala Instalasi Rawat Inap
FORMAT
PENCATATAN
NO
TANGGAL
1
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
b.
JUMLAH PASIEN BARU
JUMLAH PASIEN BARU YANG

MEMAKAI GELANG
IDENTITAS
4
KET
5
IPSG 2 : Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat
pelaporan pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
INDIKATOR QPS IPSG

IPSG 2 : Meningkatkan komunikasi yang efektif
Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan
TIPE INDIKATOR
pasien dan penerimaan pasien secara verbal melalui telepon

Struktur
Proses
Outcome
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam prosedur
DEFINISI
peningkatan komunikasi efektif.

Prosedur READ BACK adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar
OPERASIONAL
dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi, melalui kegiatan membacakan kembali
Proses
&
instruksi; dan mengkonfirmasi bahwa apa yang sudah dituliskan dengan dibaca ulang
dan / atau dengan ejaan huruf apabila instruksi dokter tentang obat yang bersifat sound
a like / ucapan mirip, dilanjutkan dengan memberikan stempel READ BACK pada
catatan instruksi dan pemberi instruksi harus segera menandatangi intruksi tersebut
paling lambat dalam 1x 24 jam. Kriteria READ BACK yang tepat dan lengkap jika
memenuhi :
Stempel READ BACK
Tanda tangan dokter dan pelapor
Tulisan instruksi dari dokter
4
ALASAN/ IMPLIKASI/
Tanggal dan jam pemberian instruksi

Instruksi verbal merupakan tindakan yang sering dilakukan dalam pelayanan di rumah
RASIONALISASI
sakit, kegiatan ini memiliki risiko tinggi untuk terjadinya kesalahan instruksi yang
diterima, sehingga tindakan dapat membahayakan pasien. Prosedur READ BACK
adalah kegiatan untuk memastikan setiap intruksi verbal agar dilakukan dengan benar
dan sesuai instruksi.
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat

dan benar dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
FORMULA
35 | P a g e
NUMERATOR
Jumlah instruksi verbal dilakukan prinsip READ BACK dengan tepat dan benar dalam 1
DENOMINATOR
TARGET
SAMPLING
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
bulan
Jumlah seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi dalam 1 bulan
100%
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
Seluruh instruksi verbal yang terdokumentasi
Setiap bulan dilakukan oleh kepala ruangan.
Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN
sebagai informasi awal untuk unit masing-masing, kemudian data akan dilaporkan
kepada Kepala Instalasi Rawat Inap. Data beberapa Ruangan Rawat Inap akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan
kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite
TGL
Mutu dan Manajemen Risiko.

AREA
Ruang Rawat Inap, IGD, ICU
PIC
Ketua Komite KP-RS
FORMAT PENCATATAN
PROFESI
NAMA NO.
NO
PEMBERI
PASIEN RM
INSTRUKSI
1 2
3
4
5
1
2
3
4
5
dst
Verifikasi :
c.
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
JUMLAH
INSTRUKSI
VERBAL
YANG
6
JUMLAH INSTRUKSI
VERBAL YANG TELAH KET
DI READ BACK
DENGAN TEPAT
DAN 8
7
IPSG 3 : Kepatuhan Pemberian Label Obat High Alert oleh Farmasi

INDIKATOR QPS IPSG
IPSG 3 : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai
Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi.
Struktur
Proses
Outcome
Proses
&
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien dalam pemberian
DEFINISI
obat elektrolit pekat

Obat-obatan yang perlu diwaspadai (high alert medication) adalah obat yang sering
OPERASIONAL
menyebabkan terjadi kesalahan serius (sentinel event) dan obat yang beresiko tinggi
menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse event)
Yang termasuk obat high alert adalah sebagai berikut :
1. Konsentrasi pekat :
36 | P a g e
a. Heparin injeksi
b. Kontras radiologi
c. Insulin injeksi
d. KCL 7.64%
e. NaCl 3%
f.
Natrium Bicarbonat
g. MGSO4 40%
2. Golongan narkotik :
a. Fentanil
b. Kodein HCL
c. Morfin Sulfat
d. Pethidin HCL
3. Thrombolitik ( streptokinase )
4. Insulin
5. Kemotherapi
6. Obat kontras
Label harus diisi pada obat-obat diatas pada bagian obat yang tidak menutupi identitas
obat. Apabila obat diatas tidak diberikan label high alert sesuai standar makan harus
ALASAN/ IMPLIKASI/
dilaporkan sebagai KNC.

Obat high alert memiliki risiko lebih tinggi menyebabkan insiden ketika tidak dilakukan
RASIONALISASI
manajemen yang benar. Elektrolit pekat yang tidak dilaksanakan manajemen yang baik
akan membahayakan bagi pasien jika diberikan dalam konsentrasi yang tinggi.
Pemberian label adalah langkah pertama mengidentifikasi obat high alert agar
diperlakukan sesuai dengan standar keamanan yang berlaku.
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi
dalam 1 bulan
x 100%
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
FORMULA
NUMERATOR
DENOMINATOR
TARGET
37 | P a g e
Jumlah obat yang diberi label high alert sesuai standar oleh farmasi dalam 1 bulan
Jumlah seluruh obat high alert yang dipantau dalam 1 bulan
100%
SAMPLING
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan supervisi Instalasi
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA &
Farmasi setiap menerima order Obat High Alert yang dilaksanakan setiap hari.
Seluruh pengiriman obat high alert dari Instalasi Farmasi di Ruangan Rawat Inap
PELAPORAN
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan dilaporkan
kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen
Risiko dan Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Komite Mutu dan
NO
TGL
Manajemen Risiko.
AREA
Ruangan Rawat Inap
PIC
Kepala Komite KP-RS
FORMAT PENCATATAN
1
2
1
2
3
4
5
Verifikasi :
d.
JUMLAH OBAT
JUMLAH
RUANGAN HIGH ALERT YG OBAT HIGH
DIBERIKAN
ALERT YANG
LABEL
SESUAI
DIPANTAU
3
4
5
NAMA OBAT
HIGH ALERT
YANG TIDAK
DIBERIKAN
6
KET
7
IPSG 4 : Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum

tindakan operasi
INDIKATOR IPSG
lokasi pembedahan
STANDAR
Memastikan
yang
benar,
prosedur
yang
benar,
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
TUJUAN
pembedahan pada pasien yang benar

Kepatuhan pelaksanaan prosedur Site Marking sebelum tindakan operasi
Struktur
Proses
Outcome
Proses & Outcome
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian staf terhadap keselamatan pasien tindakan
DEFINISI OPERASIONAL
operasi
Salah-lokasi, salah-prosedur, salah pasien pada operasi, adalah sesuatu yang
mengkhawatirkan dan tidak jarang terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat
dari komunikasi yang tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota Komite bedah,
38 | P a g e
kurang/tidak melibatkan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi lokasi operasi. Penandaan lokasi operasi perlu
melibatkan pasien dan dilakukan atas satu pada tanda yang dapat dikenali. Tanda itu
harus digunakan secara konsisten di rumah sakit dan harus dibuat oleh operator /
orang yang akan melakukan tindakan, dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar
jika memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan disayat. Penandaan lokasi
operasi ditandai dilakukan pada semua kasus termasuk sisi (laterality), multipel
struktur (jari tangan, jari kaki, lesi), atau multipel level (tulang belakang). Site marking
dilakukan di ruangan perawatan dan penilaian kelengkapan site marking dilakukan
ALASAN/ IMPLIKASI/
saat serah terima pasien di Ruangan Penerimaan Pasien Kamar Operasi.

Untuk menSITE MARKING yang tepat dan benar akan :
RASIONALISASI
Memverifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar;
Memastikan bahwa semua dokumen, foto (imaging), hasil pemeriksaan yang

relevan tersedia, diberi label dengan baik, dan dipampang;
Lakukan verifikasi ketersediaan setiap peralatan khusus dan/atau implantimplant yang dibutuhkan.
FORMULA
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada

SITE MARKING lengkap
x 100%
Jumlah seluruh tindakan operasi dalam satu bulan
(hitung per-jumlah tindakan)
NUMERATOR
DENOMINATOR
Jumlah pasien operasi yang dinyatakan ada SITE MARKING lengkap

Jumlah seluruh tindakan operasi yang memerlukan site marking dalam satu bulan
TARGET
SAMPLING
(hitung per-jumlah tindakan)

100%
Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling, yaitu dengan melihat
KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
ANALISA & PELAPORAN
dokumentasi seluruh check list keselamatan pasien operasi dalam satu bulan
Seluruh tindakan operasi
direkapitulasi dan dianalisis oleh Kepala Instalasi Rawat Inap, kemudian akan
dilaporkan kepada Ketua tim mutu Puskesmas. Data Rumah sakit akan direkapitulasi
dan dianalisis oleh Ketua tim mutu Puskesmas. setiap bulannya yang akan
dilaporkan kepadaKetua tim mutu Puskesmas.dan Manajemen Risiko dan Kepala
Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan kepada
seluruh komponen rumah setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh Ketua tim mutu
AREA
PIC
39 | P a g e
Puskesmas. Mutu dan Manajemen Risiko.

UGD, Poli Gigi, Poli KIA-KB, Rawat Inap, Ruang Persalinan
Ketua Tim Mutu
FORMAT PENCATATAN
NO TGL
1
2
1
2
3
4
5
Verifikasi :
e.
NAMA
PASIEN
3
JENIS
NO.RM TINDAKAN
OPERASI
4
SITE MARKING ADA

(YA/TIDAK) PADA SAAT
SERAH TERIMA DI RUANG KET
PENERIMAAN PASIEN DI
IKO
6
7
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan

tangan dengan metode enam langkah dan lima momen
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan
TIPE INDIKATOR
dengan metode enam langkah dan lima momen

Struktur
Proses
Outcome
TUJUAN
Outcome
Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjaga keselamatan pasien khususnya dari
Proses
&
infeksi nosokomial
DEFINISI OPERASIONAL Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan prosedur cuci
tangan dengan menggunakan metode 6 langkah dan lima momen. Lima momen yang
dimaksud adalah :
1. Sebelum kontak dengan pasien

2. Sebelum melaksanakan tindakan aseptik
3. Setelh kontak dengan pasien
4. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah kontak dengan alat dan lingkungan sekitar pasien
ALASAN/ IMPLIKASI/
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam mencegah infeksi
RASIONALISASI
nosokomial. Tangan adalah 'instrumen' yang digunakan untuk menyentuh pasien,

memegang alat, perabot rumah sakit dan juga untuk keperluan pribadi seperti makan.
Ignaz Semmelweis adalah orang pertama yang menunjukkan pentingnya penularan
infeksi melalui tangan. Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di Vienna pada
tahun 1840-an ia memperhatikan bahwa cuci tangan ternyata dapat mencegah
penularan infeksi. Sejak itu, ditunjang dengan penelitian, cuci tangan jadi komponen
FORMULA
40 | P a g e
paling penting dalam pencegahan infeksi.

Jumlah kumulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen) : Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang
seharusnya diawali dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah
yang tepat dan benar dalam periode survey yang sama (momen) x 100% =___%
Jumlah komulatif kegiatan lima momen petugas yang diawali dengan melakukan
NUMERATOR
kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar dalam suatu periode
survey (momen)
Jumlah komulatif seluruh kegiatan lima momen petugas yang seharusnya diawali
DENOMINATOR
dengan melakukan kebersihan tangan metode enam langkah yang tepat dan benar
dalam periode survey yang sama (momen)
80%
Hanya bisa surveilans (observasi langsung) dengan purposive sampling ketika ada
TARGET
SAMPLING
kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan dengan metode enam

KRITERIA INKLUSI
KRITERIA EKSKLUSI
PENCATATAN
langkah dan lima momen.

Survey ini dilakukan oleh Komite PPI-RS dengan dimungkinkan melakukan sampling
(quick survey). Survey dilakukan 5 hari dengan jumlah sample tertentu, setiap hari
ada 20 intraksi yang diukur oleh setiap surveyor.

ANALISA & PELAPORAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Komite
PPI-puskesmas,
kemudian data akan kemudian akan dikoordinasikan kepada Komite KP-puskesmas.

Data Puskesmas akan direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite
KP-RS setiap
bulannya yang akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala Puskesmas. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada seluruh komponen Puskesmas setiap tiga bulan yang dikoordinasikan oleh
AREA
PIC
FORMAT PENCATATAN
Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko.

Semua Area Klinis
Ketua Komite KP-puskesmas
Checklist dan format observasi kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan
lima momen sesuai format PPI-puskesmas
f.
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di Puskesmas
STANDAR
JUDUL INDIKATOR
TIPE INDIKATOR
INDIKATOR
Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di puskesmas
Struktur
Proses
Outcome
Proses
&
TUJUAN
Outcome
Kejadian pasien jatuh yang terjadi selama dirawat di puskesmas dapat
menyebabkan konsekuensi yang serius dan bahkan mengancam
DEFINISI
keselamatan banyak pasien.

Pasien jatuh adalah pasien yang mengalami insiden secara cepat dan
OPERASIONAL
tiba-tiba berpindah posisi dari tempat tidur ke lantai sampai setengah

atau lebih bagian tubuh berada di lantai, sehingga memungkinkan
41 | P a g e
pasien mengalami cedera ringan sampai berat atau tidak menimbulkan

cedera.
ALASAN/ IMPLIKASI/ Perawat bertanggung jawab dalam mengidentifikasi pasien yang
RASIONALISASI
beresiko jatuh dan membuat suatu rencana perawatan untuk

meminimalkan
resiko.
Kekurangan
staf,
perawat
yang
tidak
berpengalaman, serta tidak memiliki pengetahuan yang cukup dapat

membuat pasien beresiko untuk jatuh dan mengalami perlukaan. Salah
satu upaya untuk mengurangi resiko pasien jatuh adalah dengan
menempatkan perawat profesional pada bangsal-bangsal tempat
perawatan pasien.
FORMULA
Insiden : selalu terjadi insiden setiap bulan.

Jumlah pasien jatuh selama satu bulan (orang) : Jumlah hari pasien
dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan yang sama (hari) x
NUMERATOR
DENOMINATOR
1000=___
Jumlah pasien jatuh selama satu bulan
Jumlah hari pasien dirawat menurut bangsal perawatan dalam bulan
TARGET
SAMPLING
yang sama
0%
Dicari dengan total sampling setiap ada insiden pasien jatuh dengan
dokumentasi pelaporan IKP-RS yang dapat dicatat berdasarkan format
pelaporan yang ditetapkan rumah sakit

KRITERIA INKLUSI
Pasien jatuh yang terjadi saat berada di unit rawat inap
Pencatatan setiap laporan IKP-RS dilakukan oleh masing-masing unit
ANALISA &
yang mengalami insiden pasien jatuh, yang dipantau setiap hari

Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Patient Safety
PELAPORAN
Officer/ Kepala Ruangan Rawat Inap, kemudian data akan kemudian

akan dikoordinasikan kepada Komite KP-RS. Data Rumah sakit akan
direkapitulasi dan dianalisis oleh Komite KP-RS setiap bulannya yang
akan dilaporkan kepada Komite Mutu dan Manajemen Risiko dan
Kepala RS. Secara umum data akan dievaluasi serta dideseminasikan
kepada
PENCATATAN
NO
42 | P a g e
komponen
rumah
setiap
tiga
bulan
yang

Ruang Rawat Inap
Ketua Komite KP-RS
Khusus Pasien Jatuh
TANGGA
AREA
PIC
FORMAT
seluruh
NAMA
PASIEN /
UMUR
NO.
RM
TANGGAL /
PELAPOKLASIFIKASI TINDAK RAN Insiden
JAM
PERLUKAAAN LANJUT
INSIDEN
KPRS
PASIEN
(ya/tidak)
K
E
T
1
2
1
2
3
4
dst
Verifikasi :
BAB IV
DOKUMENTASI
Sistematika pelaporan hasil pengumpulan data pemantauan indikator mutu dan

pendokumentasiannya adalah sebagai berikut :
1.
Unit/bagian mengambil data hasil pemantauan di unit/bagiannya masing-masing.
Unit/bagian melaporkan data hasil pemantauan ke Komite Mutu dan Manajemen

Risiko dan ke unit / bagian di atasnya.
2.
Komite Mutu dan Manajemen Risiko mengkompilasi dan menganalisa data hasil
pemantauan.
3.
Komite Mutu dan Manajemen Risiko juga mengevaluasi performa setiap unit/bagian
yang memantau indikator yang sama untuk mengetahui unit/bagian mana yang telah
melakukan upaya perbaikan mutu paling baik.
4.
5.
Hasil analisa data tersebut kemudian diuji validasi oleh petugas validasi data
Data yang telah divalidasi diunggah di web rumah sakit agar dapat diakses oleh
masyarakat umum.
6.
Komite Mutu dan Manajemen Risiko menyusun laporan hasil analisa data untuk
periode 3 bulan dan 1 tahun serta hasil penghitungan performa unit/bagian yang terbaik
dan melaporkan ke Kepala RS rumah sakit.
7.
8.
Kepala Puskesmas memberikan rekomendasi tindak lanjut
9.
Kepala Puskesmas melaporkan ke Dewan Pengawas
Data mutu yang telah dilaporkan dan mendapat rekomendasi dari Dewan
Pengawas dimasukkan dalam situs resmi RS.
10.
43 | P a g e
BAB V
PENUTUP
Tuntutan masyarakat terhadap kebutuhan akan pelayanan prima atau

pelayanan yang bermutu tinggi menjadi prioritas dalam pelayanan kesehatan. Mutu
pelayanan dan keselamatan pasien merupakan bagian dari pelayanan kesehatan
di Puskesmas. Pelayanan di katakan bermutu apabila pelayanan yang diberikan
sesuai dengan Standar yang ditetapkan dan untuk mengukur seberapa baik mutu
pelayanan Puskesmas yang diberikan diperlukan suatu indikator mutu pelayanan
dan keselamatan pasien.
Keberadaan indikator klinik mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
Puskesmas bermanfaat untuk mengukur mutu pelayanan di Puskesmas. Oleh
karena itu, keberhasilan dalam mempertahankan mutu diperlukan upaya yang
terpadu dari semua tenaga kesehatan.
Bila indikator pelayanan dan keselamatan pasien tersebut dinilai sangat
berbahaya atau berdampak luas, walaupun frekuensinya rendah, maka diperlukan
pengawasan atau monitoring yang lebih intens untuk perbaikan yang lebih cepat.
Dalam hal ini diperlukan komitmen Kepala Puskesmas dan seluruh tenaga medis,
paramedis serta
seluruh karyawan untuk memperbaiki atau meningkatkan mutu
layanan.
Demikian panduan pemantauan data mutu dan keselamatan pasien ini dibuat
sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di
Puskesmas
Jakarta,
44 | P a g e
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa

Timur
dr. HARSONO
45 | P a g e

Edit Draft Panduan Indikator Mutu Prov Jatim

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Edit Draft Panduan Indikator Mutu Prov Jatim

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN

Nasional yang menggarisbawahi soal hak asasi manusia dan responsif

b. Ponkesdes (Pondok Kesehatan Desa)

D. Ruang Lingkup Pedoman

Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.

Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

Dimensi mutu atau aspeknya adalah :

Aspek Sosial Budaya

Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome.

pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat).

Proses ini merupakan variabel

penilaian mutu yang penting.

konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.

Definisi Upaya Mutu di Puskesmas

3. Menciptakan budaya mutu Puskesmas termasuk di dalamnya menyusun program mutu

4. Pendekatan Pemecahan Masalah

Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi masalah.

Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.

Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan

Standar dan Rencana Implementasi Mutu Bab IX

Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan dan Keselamatan

Kepala Puskesmas bekerja sama menjalankan peningkatan mutu

dan program keselamatan pasien.

Kepala Puskesmas memprioritaskan proses yang harus dimonitor dan

perbaikan serta keselamatan pasien yang mana yang harus diperhatikan.

Indikator Mutu Klinis

Jam buka UGD rawat inap

Jam buka UGD rawat jalan

6Jam kerja, 6Jam kerja

penanganan pasien di poli gigi 100 100%

Melengkapi pengisian rekam medis100%

Kelengkapan pengisian informed consent 100%

Pemantauan Mutu internal

jam buka pelayanan laboratorium setiap Setiap hari

Tunggu Hasil Pelayanan Thorax< 3 jam

pengulangan foto roentgen tidak boleh 2x (maks 2

Pengolahan limbah radiologi sesuai sop

Obat / KAMAR OBAT/Penulisan Resep Obat Sesuai Formularium100%

ketersediaan obat sesuai

Waktu tunggu pelayanan

UGD, poli gigi, poli KIA

Pengkajian pre-anasthesi dilaksanakan untuk100%

Dokter penanggung jawab rawat inap 100%

tidak ada kesalahan pemberian diit 100%

Ketersediaan variasi menu makanan

danSeluruh petugas kesehatan di Puskesmas100%

Petugas medis dan paramedis Puskesmas yang75%

Tersedia APD di UGD, Lab, Gigi, KIA-KB

jam visite dokter dokter umum :

jam 08.0014.00 wib

Kejadian pulang paksa

tidak ada kejadian pasien jatuh yang 100%

Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam Kepala Bagian

Gizi rawat inap

Indikator Mutu Manajerial Pelayanan Klinis

Kelengkapan pengisian identitas pasien 24100%

Waktu penyediaan dokumen rekam medik< 15 menit

Pengadaan suplai serta obat-obatan100%

Penentuan batas buffer stock obat

Pengisian kartu stok

UGD, gigi, lab, KIA-KB, Tidak ada insiden Tertusuk Jarum

Tidak ada kejadian kesalahan pemberian100%

Tidak ada kesalahan pemberian hasil100%