Poli 22-7-15

Keluhan : Rasa mengganjal setelah makan

RPS : Rasa mengganjal di bagian dada setelah makan sejak kurang lebih 5 bulsn
ysng lalu, baru pertama kali dirasakan, semakin lama semakin memberat. Bila
makan banyak dirasakan sampai tenggorok, jika makan padat 3-4 suap harus
dbantu air agar tertelan. Saat tidur Cairan sering refluks. Sesak nafas (-),
tersedak (-), stress (-).
RPD (-)
Pmx fisik : dbn
Pmx penunjang :
Oesofagografi dg kontras (6-2-15) : achalasia oesofagus distal
Dx : achalasia oesofagus
Rencana : oesofagoskopi + businasi (29-7-15)
Tx : neurobion 2x1, lansoprazole 2x1, kontrol setelah ada hasil lab + ro thorax

Poli 28-7-15
S: kontrol persiapan operasi + mondok
T: 131/87 N :80 Rr: 20 t : 36
Pmx penunjang : DL, oesofagografi. Ro thorax
Tx awal :
Inf RL 20 tpm
Inj Ceftri 1gr/12 jam
Inj ketorolac 3x1
Inj ranitidin 2x1
Inj as tranexamat 3x 500 ( diberikan post op)

Hasil pmx oenunjang :

Ro thorax : dbn
Oesofagografi (6/2/15) : pasage kontras lancar mengisi gaster
Tampak penyempitan lumen oesofagus distal

Kesan : achalasia oesofagus distal

Lab pre op : dbn

Bangsal, 28/7/15 18.00

S : Sulit menelan (+), nyeri tenggorok (-)
O : reflek muntah (+)
Ass : Achalasia oesofagus distal
Plan : pro oesofagoskopi dan businasi 29/7/15
Lengkap niform concent lab, konsul2 dan lab
Konsul anest : inj dexa 10 mg 22.00 dan 05.00
Inj ceftri 1gr 1 jam pre op
29/07/15 06.00
Idem
11.00 post Op
S : (-)
Tx Lanjut
Diet bertahap mulai dr yg lunak bila sdh sadar penuh

30/7/15 07.00
S : Makan (+), minum (+), rasa mengganjal (-)
Dx : achalasia post esofagoskopi + businasi hr 1
Tx : BLPL
Aff infus
Tx pulang : Cefadroxil 2x 500mg, analsik 2x1, ranitidin 2x1,
Kontrol Poli 5/8/15

Poli 5/8/15
Rasa mengganjal post makan jauh berkurang, dg minum air rasa mengganjal
hilang. Saat berbaring sdh tdk merasa minuman berbalik ke tenggorok.

Tx : analsik 2x1
Evaluasi 3 bulan lg