tjoksenapathijci

FORM KESIAPAN ANESTESIA

Ruang tindakan
:

Tanggal tindakan
:

Jenis operasi
:

Teknik anestesia
:

Nama Pasien
: ..........
NRM
:
Umur / Jenis kelamin :
...........
Listrik
Mesin anestesia terhubung dengan sumber listrik, indikator (+)
menyala.
Layar pemantauan terhubung dengan sumber listrik, indikator (+).
Syringe pump terhubung dengan sumber listrik, indikator (+).
Defibrilator terhubung dengan sumber listrik, indikator (+).

Gas Medis
Selang oksigen terhubung antara sumber gas dengan mesin
anestesia.
Flow meter O2 di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar dari
mesin dapat dirasakan.
Compressed air terhubung antara sumber gas dengan mesin
anestesia.
Flow meter Air di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar
mesin dapat dirasakan.
N2O terhubung antara sumber gas dengan mesin anestesia.
Flow meter N2O di mesin anestesia berfungsi, aliran gas keluar
mesin dapat dirasakan.

Mesin Anestesia

Power ON
Self callibration : DONE
Tidak ada kebocoran sirkuit nafas
Zat volatil terisi
Absorber CO2 dalam kondisi baik

Manajemen Jalan Nafas

Sungkup muka dalam ukuran yang benar.

Oropharygeal airway (Guedel) dalam ukuran yang benar.
Batang laringoskop berisi baterai.
Bilah laringoskop dalam ukuran yang benar
Gagang dan bilah laringoskop berfungsi baik.
ETT atau LMA dalam ukuran yang benar, tidak bocor.
Stilet (introduser)

tjoksenapathijci
Semprit untuk mengembangkan cuf.
Forceps Magill

Pemantauan

Kabel EKG terhubung dengan layar pemantau.

Elektroda EKG dalam jumlah dan ukuran sesuai.
NIBP terhubung dengan layar pantau, ukuran manset sesuai.
SpO2 terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik.
Kapnografi terhubung dengan layar pantau, berfungsi baik.
Pemantau suhu terhubung dengan layar pantau.

Lain-lain
Stetoskop tersedia.
Suction berfungsi baik.
Selang suction terhubung, kateter suction dalam ukuran yang
benar.
Plester untuk fiksasi.
Blanket roll/ hemotherm/ radiant heater terhubung sumber listrik,
berfungsi baik.
Blanket roll dilapisi alas.
Lidocaine spray/ jelly.
Defibrillator jelly.

Obat-obat

Epinefrin
Atropin
Sedatif (midazolam/ propofol/ etomidat/ ketamin/ tiopental
Opiat/ opioid
Pelumpuh otot
Antibiotika
Lain-lain : ..
..
.. ..
...... ..
.......................................
.......................................
..
..

Pemeriksa : Tanda
tangan.
Supervisor : Tanda
tangan.