LAPORAN KASUS SULIT

IDENTITAS

Nama
:
No. CM
:
Jenis kelamin :
Umur
:
Alamat
:

VLS
1-12-05-75
Laki-laki
6 bulan
Bendosari Sawit, Boyolali,
Jateng

Mulai dirawat di bangsal B IV

tanggal: 5 Feb 2004

ANAMNESIS

Keluhan Utama : Kuning

(kiriman RSU Pandan Arang dengan
diagnosis Ikterik)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

4,5 Bln SMRS
Perut membesar
BAB kadang dempul
Tampak kuning pada mata dan kulit
BAK normal
Demam (-)
Makan/minum mau
RS Muwardi Solo (dx: hepatitis (?)
APS
Kontrol ke SpA/minggu 2bln
Tx Sirup dan pulveres
Keluhan menetap

2 Bln SMRS
Perut makin membesar
BAB kadang dempul
kuning pada mata dan kulit
BAK seperti air teh (coklat)
Demam (-)
Makan/minum mau
Kulit bercak hitam (hematom ?)
Tidak diterapi

2 Mgg SMRS
Perut makin membesar
BAB dempul menetap
kuning pada mata dan kulit
BAK seperti air teh (coklat)
Demam (-)
Makan/minum
Kulit bercak hitam

12 hari
Bidan rujuk ke RSU Pandan
Arang (tx: Methicol 3x1/3)
Mondok 3 hari rujuk
Sardjito

HMRS
Keluhan menetap
Pucat (+)
BAK spt air teh(+)
perut membesar
BAB dempul
Makan/minum
demam (-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keganasan (-)
Riwayat sering tranfusi (-)
Riwayat sering demam (-)
Riwayat sakit kuning (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat kuning (-)
Sakit serupa (-)

SKEMA KELUARGA

72 th

26 th

58 th

61 th

25 th

23 th
25 th

70 th

16 th
21 th

28 th

28 th
6 bln

6 th

RIWAYAT PRIBADI
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN
ANC: Selama hamil kontrol ke bidan, teratur, sejak
umur kehamilan 5 minggu 5 kali, dan ke dokter 3
kali, mendapat tablet tambah darah, imunisasi TT
2 kali, selama hamil sehat, perdarahan (-), muntah
berlebih (-) tek. darah tinggi (-), bengkak pd
tungkai(+)
NC: Lahir di rumah, ditolong bidan, spontan, cukup bulan,
Preskep, langsung menangis kuat, berat lahir 2500g,
PB?, KPD (-), air ketuban jernih, mekonium <24jam
PNC:

Kontrol teratur untuk timbang BB dan imunisasi di

Pos Yandu, teratur

Kesan: riwayat kehamilan, persalinan, dan pasca lahir baik

RIWAYAT MAKANAN

0-3 BULAN: ASI saja, sesuka bayi

3-6 BULAN: ASI sesuka bayi, bubur susu 2-3 sendok
makan sekali makan,3 kali sehari, buah
KESAN: Kualitas kurang dan kuantitas cukup

RIWAYAT PERKEMBANGAN DAN KEPANDAIAN

Motorik kasar
Miring: 3 bulan
Tengkurap: 4 bulan
Merangkak: 6 bulan

Bahasa
Bersuara: 2 bulan
Ngoiceh : 4 bulan

KESAN:

Motorik halus
Melihat sekitar: 3 bulan
Memegang benda: 4 bulan

Sosial
Melihat orang : 1 bulan
Mengenal orang: 5 bulan

Perkembangan dan kepandian sesuai umur

VAKSINASI
BCG
1x, umur 3hari, di Puskesmas, skar (+) 2x3 mm
DPT
1x, umur 4 bln, di Puskesmas
Polio
2x, umur 1,4 bln, di Puskesmas
Hepatitis B 2x, umur 1, dan 4 bln, di Puskesmas
Campak belum
KESAN: Vaksinasi dasar tidak lengkap menurut PPI
SOSIAL EKONOMI DAN LINGKUNGAN
Tinggal di rumah kakek, dinding tembok, lantai keramik, KM
(+), WC (+), sumber cahaya dan ventilasi cukup, sumber air:
PAM dan sumur, jarak rumah dengan tetangga berdekatan
Penghasilan sebulan + Rp. 500.000/bln
KESAN: Sosial ekonomi dan lingkungan cukup

PEMERIKSAAN JASMANI
Kesan umum: lemah, CM, tampak ikterik
Tanda utama: TD: 100/70 mmHg
N: 120x/menit, i/t cukup, teratur
R: 28x/menit, tipe thorakoabdominal
Suhu: 37,20C
Status gizi: BB: 5,3 kg (75% NCHS)
TB: 56 cm ( NCHS)
BB/U : SD, TB/U: SD,
BB/TB: SD
Kesimpulan: normal
Kulit
Kelenjar limfe
Otot
Tulang
Sendi

:
:
:
:
:

venektasi di kulit (+), Ikterik (+)

tak teraba membesar
eutrofi
nyeri (-), krepitasi (-), NT(-)
deformitas(-), nyeri tekan(-), bengkak(-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher: lnn tak teraba membesar, JVP tidak meningkat,
kaku kuduk (-)
Thoraks: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi (-)
- jantung: batas kanan atas: SIK II LPS kanan
kanan bawah: SIK IV LPS kanan
kiri atas: SIK II LPS kiri
kiri bawah: SIK IV LMK kiri
suara jantung: S1 tunggal, S2 split tak
konstan, bising (-)
- paru
kiri
Depan: kanan
Sonor
Sonor
Vesikular N
Vesikular N
ST (-)
ST (-)

Belakang: kiri

kanan

Sonor
Sonor
Vesikular (N)
Vesikular (N)
ST (-)
ST (-)
Perut: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,
T/E (N), peristaltik (+)N, ascites (-), venektasi (+),
spider nervi (-), LP:
-hati: teraba 9-10 cm bac/4 cm bpx, permukaan licin,
keras, rata, tepi tajam
- limpa: S VII-VIII, giry dan sulci (+)
Anogenital: laki-laki, dalam batas normal, testis ukuran
0,5x1x1cm, phymosis (-)

Ekstremitas: akral hangat, perfusi jaringan baik, edema (-)

palmar eritem (-), clubbing finger (-).
Lengan
Gerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
Klonus
Ref. Fisiologis
Ref. Patologis
M. Sign
Sensibilitas
Edema

Tungkai

B/B
B/B
5/5
5/5
N/N
N/N
eutrofi/eutrofi eutrofi/eutrofi
-/+/+
+/+
-/-/N/N
N/N
-/-/-

Kepala:
Bentuk
: mesosefal
Ubun-ubun : terbuka, datar, ukuran 1,5x2 cm
Mata
: konjungtiva anemis, sklera ikterik, pupil
isokor, diameter 3mm/3mm, RC +/+,
hidung
: sekret (-), epistaksis (-)
telinga
: sekret (-)
mulut
: perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
faring
: hiperemis (-)
gigi
: caries dentis (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
(5 Feb 2004)

Darah rutin :
Hb
6,3g/dL
HCT
23%
AE
3,32x106/L
AL
15950/L
HJL
eos
0%
baso
0%
batang
3%
segmen
17%
limfo
72%
mono
2%
mielosit
1%
metamielosit 3%
Ret: 1,7%
AT118000/L

Urin rutin :
BJ 1,020
Reaksi asam PH=5
Warna kuning tua
Protein (-)
Urobilin (+)N
Bilirubin (++)
LP 0, LG 0-1
Eritrosit +
ep.VU 0-1
Blood ++
LG: 0-1
Erit: 1-2
Bakteri: (+)
Tinja rutin :
dbn

PEMERIKSAAN KHUSUS
5/2/04 :
BT
: 2,5mnt
CT
: >45mnt
PPT
: >120mnt
( Kontrol: 16,1 dtk N:15,3-17,5 dtk)
APTT : 85,4 dtk
(Kontrol31,9 dtk, N:23,4-36,8 dtk)
BUN : 20,1 mg/dL (1-18)
Creat : 0,62 mg/dL (1,6-1,3)
GDS : 99 mg/dL
7 Feb 2004 : CRP (+) 27mg/dL
HbsAG: (-)

Bil T 17, 07 mg/dL (0,2-1,0)

Bil D 9,9 mg/dL (0-0,2)
TP: 6,99 g/dL
ALB: 2,3 g/dL
AST: 227,2 IU/L (10-42)
ALAT: 90 IU/L (10-40)
ALP: 417 IU/L(32-92)
Chol: 174 mg/dL (0-200)
GT: 181 IU/L (7-64)
MCV: 69
MCH: 19
MCHC: 27,4
Feses:
6 Feb 2004 sterkobilin (-)

PEMERIKSAAN KHUSUS
Morfologi Darah Tepi (PK)
6 Feb 2004
Eritrosit: anisopoikilositosis, normositik-hipokromik, makrosit (+),
sferosit (+), fragmnetosit(+), polikro,asi(+)
Leukosit: jumlah meningkat, limfositosis absolut, granulasi toksik (+),
vakuolisasi neutrofil (+), limfosit atipik (+)
Trombosit: jumlah menurun, penyebaran merata, Trombosit
raksasa(+)
Kesan : gambaran bisitopenia dengan kemungkinan terjadi gangguan
hepar disertai proses infeksi

PEMERIKSAAN KHUSUS
Darah rutin :
(10 Feb 2004)
APTT: 18,4 (31)
PPT: 17,8 (18,1)
BIL Total: 22,25 mg/dL
Bil Direk: 13,44 mg/dL
Hb
10,7g/dL
AL
13800/L
HJL
eos
0%
baso
batang
3%
segmen 44%
limfo
49%
mono
mielosit
3%
AT

118000/L

Feses:
(10 Feb 2004)
Sterkobilin: (+)

0%
2%

PEMERIKSAAN KHUSUS
PENCITARAAN
USG: Hepato-splenomegali (5-Feb 2004)
Struktur parenkim hepar lebih memadat, kausa ikterik: sangat
mungkin intra hapetal (kolestasis intra hepatal) vesika
fellea tak tampak, DD: (1)tak terisi cairan bilier, (2)atresia

RSU Pandan Arang

RS. Muwardi Surakarta

RINGKASAN DATA DASAR

Anamnesis:
Perut membesar
BAK seperti air teh
Mata dan badan kuning
Pucat
Makan-minum berkurang
Demam (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat sering tranfusi (-)
Riwayat keganasan (-)

Pemeriksaan jasmani
Hepatosplenomegali
Venektasi (+), palmar eritem (-)
Konjungtiva pucat
Sklera ikterik

Pemeriksaan Lab.

Anemia normositik hipokromik

Peningkatan CT, PPT, APTT, Bilirubin Total (direk dan indirek),
ALP, GT
Gambaran proses infeksi pada MDT
CRP (+)
HbsAG (-)

DAFTAR PERMASALAHAN
Masalah aktif:
- Sepsis
Kolestasis dd e/c:
Intrahepatal : hepatitis neonatal,
neoplasma, PFIC (3), BRIC, PBD
Ekstrahepatal : atresia biliaris, kista
duktus koledokus, stenosis duktus
biliaris
- Anemia normositik hipokromik dd e/c: sepsis,
penyakit hemolitik , perdarahan kronik,
defisiensi Fe

RENCANA TINDAKAN DIAGNOSIS

Pemeriksaan MDT, retikulosit ulang
Pemeriksaan sterkobilin feses serial
Pemeriksaan USG abdomen dan CT skan abdomen
Pemeriksaan SI, IBC, dan TIBC
Pemeriksaan SSTL
Konsultasi supervisor Gastrohepatologi
Konsultasi supervisor hematologi
Konsultasi supervisor Gizi

Konsultasi Gastrohepatologi:
Kolestasis dd e/c:
Intrahepatal : sepsis, hepatitis
neonatal, neoplasma, PFIC(3), PBD,
BRIC
Ekstrahepatal : atresi biliaris, kista duktus
koledokus, stenosis duktus biliaris
Anemia normositik hipokromik dd e/c: sepsis,
penyakit hemolitik, perdarahan kronik,
defisiensi Fe
Klinis sepsis

Konsultasi supervisor Hematologi :

Kemungkinan defisiensi Vit K
Lacak proses hemolisis
Pemeriksaan Bilirubin serial
Anemia dimungkinkan karena: hemolisis,
defisiensi vitamin K
Lacak kemungkinan autoimun

PENGELOLAAN
Monitor KU dan TU
Bed rest
Transfusi PRC
Cek ulang koagulogram post Vit K
Diit: ASI ad lib
Tim saring 3x1ps
FCM 2x200 cc
Kalori : 110 kkal/kgBB/hari
Protein: 3 g/kgBB/hari
Kebutuhan cairan : 135 cc/kgBB/hari

PENGELOLAAN
Terapi
Cefotaxime
Amikasin
Vitamin K (i.m.)
Sistenol

3x175mg
2x40mg
1mg
50 mg (jika demam)

ANALISIS
Hep. Virus
Neoplasma
Dll.

Def Fe
Def. Vitamin
Def. Protein

Atresia Bil
Kista duc. Biliaris
Steno. Duct. Bilia.

Gangguan hepar
Gg. koagulasi

Anemia
Hemolisis

Hipoalbuminemia

Defisit imun

Hematom

SEPSIS

Kholestasis

Defek kongenital/
Herediter (?)

PERMASALAHAN

1. Pemeriksaan apa lagi yang diperlukan untuk

menegakkan diagnosis pada pasien ini?
2. Apa etiologi kolestatis pada pasien ini?
3. Apakah diperlukan pemberian diet khusus untuk
kasus ini?