MORNING REPORT INTERNA

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

RSUD Hardjono
Universitas Muhammadiyah Surakarta - 2016

IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. W

Usia

: 50th

Alamat

: Jatisrono, wonogiri

Agama

: Islam

Tanggal Masuk RS

: 23/02/2016

Nomor RM

: 354xxx

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama
mencret

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien seorang laki-laki berumur 50 tahun datang

rumah sakit Dr. Harjono dengan keluhan mencret, keluhan
ini dirasakan sejak 6 hari yang lalu sebelum masuk rumah
sakit, dalam 1 hari pasien bisa bab sebanyak 6- 9 kali. Bab
yang di keluarkan berbentuk cair sedikit ampas berwarna
kuning , kadang bab tampak ada darah merah segar ,
tidak ada lendir, berbau busuk. Nafsu makan pasien tidak
menurun
sebelum
mengalami
keluhan.
Menurut
keterangan pasien , pasien pernah mengalami keluhan
yang sama dan mengobatinya ke salah satu Rumah Sakit
di wonogiri dan sembuh. Dari keterangan pasien dia
selama ini suka mengkosumsi jamu-jamuan dan sering
minum kopi
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam- Universitas Muhammadiyah Jakarta 2015

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Dahulu

1. riwayat penyakit serupa : Disangkal

2. riwayat hipertensi

3. DM

: Disangkal

4. riwayat operasi

: Disangkal

5. riwayat penyakit ginjal

Riwayat Penyakit Keluarga

1. riwayat penyakit serupa : Disangkal

2. riwayat hipertensi

3. riwayat DM

Riwayat Pengobatan

Masuk RS dengan kasus yang sama sebanyak 2x di wonogiri

Riwayat Alergi

: Disangkal

: Disangkal

: Disangkal
: Disangkal

pasien tidak memiliki alergi

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum

: Tampak lemas

Kesadaran

: compos mentis

Tanda vital

TD

: 110/70 mmHg

: 74 kali/menit, reguler dan pulsasi kuat angkat

RR

: 20 kali/menit, teratur

Status Generalis

Kepala : Normocephal

Mata

Telinga : normotia

Hidung : normonasi

Mulut

: bibir pucat (-)

Leher

: pembesaran KGB (-), pembesaran thyroid (-)

: Konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), pupil isokhor (+/+)

PEMERIKSAAN FISIK

Paru-paru

: Inspeksi
Palpasi

: fremitus sama di seluruh lapang paru

Perkusi

: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung : Inspeksi

Abdomen

: simetris, retraksi dinding dada (-)

: ictus cordis terlihat (-)

Palpasi

: ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula

Perkusi

: batas atas di linea parasternalis dextra ICS 2, batas kanan di linea

parasternalis dextra ICS 4, batas kiri line midclavicula sinistra ICS 6

Auskultasi

: BJ I&II murni reguler

: Inspeksi

: datar setinggi dinding dada

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastrium (-)

Perkusi

: timpani diseluruh kuadran abdomen

Auskultasi

: peristaltik (+) meningkat 60x/menit

Ekstremitas :

Atas

: akral hangat, CRT <2, Edema (-/-)

Bawah

: akral hangat, CRT <2, Edema (-/-)

LABORATORIUM
Pemeriksaan

Hasil

Nilai Rujukan

GDA

127

<140

WBC

7.4

4.0-10.0

HGB

10.9

11.0-16.0

PLT

531

150-400

MCV

73,7

80,0-100,0

MCH

25,5

27,0-34,0

RESUME
Pasien laki-laki umur 50 tahun dengan keluhan mencret 6-9 kali
dalam sehari selama 6 hari, bab yang di keluarkan berbentuk
cair sedikit ampas berwarna kuning , kadang bab tampak ada
darah merah segar , tidak ada lendir, berbau busuk. penurunan
nafsu makan (-). Riwayat sakit serupa (+) 1 tahun yang lalu. TD
: 110/70 mmHg, N : 74x/menit, RR : 20x/menit. Pemeriksaan
fisik : konjungtiva anemi ,bising usus meningkat 60 x permenit.
Pemeriksaan Lab : HGB : 10.9, MCV: 73,7, MCH: 25,5

Penegakan Diagnosis dan Penatalaksanaan

Temuan Abnormal

Assesment

Planning
diagnosis

Planning terapi

Planning
monitorin
g

pasien mengeluh
BAB cair selama
kurang lebih 6 hari
Sehari BAB
sebanyak 9x
BAB cair
Peristaltik lebih
dari 60x/menit
Pasien tampak
lemas

Diare akut dan

dehidrasi ringa

- pemeriksaan
feses lengkap
- Pemeriksaan
elektrolit

Non
medikamentosa
- Minum banyak

-Vital sign
-elektrolit
- Frekuensi
diare

Pasien mengatakan
bahwa BAB nya
bercampur darah
segar
Sclera tampak
anemis
HGB dibawah
normal (10.9)
Mcv di bawah

Anemia mikrositik
hipokromatik

DD
Gastroentritis
kholera

DD
anemia defisiensi
besi

Medikamentosa
- Infus RL 12tpm
- Loperamid
- metronidazole

- Pemeriksaan
- Tranfusi darah
darah lengkap
PRC
- Usg
- Asam folat 3x1
- Fe 3x1
(keganasan)
- Asam
traneksamat 1x1
- sufaspirasus

- Vital
sign
- Px
darah
lengkap
- Pemerik
saan
frekuens
i darah

TERIMAKASIH
Wassalamualaikum.wr.wb