Contoh Telaah Dana BOK

KOP PUSKESMAS
TELAAHAN STAF
Kepada Yth
Kota Banjarmasin
Dari
Dasar
dan Kesehatan

: Kepala Puskesmas..................................
: DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin Program Bina Gizi
Ibu dan Anak Kegiatan Pembinaan Pelayanan Kesehatan Anak
(DAK Non Fisik Nomor 1.02.1.02.01.34.05/06/07.5.2 tahun
anggaran 2016 (sesuaikan dengan Program masingmasing)
:
................2016

Tanggal

Perihal

A.
B.
C.
D.
E.

: Kuasa Pengguna Anggaran Bidang Dinas Kesehatan

: Permintaan Dana Untuk

Kegiatan..............................................................

Latar Belakang
Tujuan
Tempat Pelaksanaan
Pelaksana dan Penanggung Jawab Kegiatan
Biaya

Pembiayaan kegiatan ini dibebankan pada DPA-SKPD Dinas Kesehatan

Kota Banjarmasin Program Bina Gizi dan Kesehatan Ibu dan Anak Kegiatan
Pembinaan Pelayanan Kesehatan
Anak
(DAK Non Fisik Nomor
1.02.1.02.01.34.05/06/07.5.2 tahun anggaran 2016
(sesuaikan dengan
Program masing-masing) berjumlah Rp...................,-, untuk bulan

.............. diperlukan sebesar Rp.........................- dengan rincian :

Misalnya.....
No
1.

Kode
Rekening
5.2.2.32.01

Uraian

Jumlah

Biaya
perjalanan
dinas
dalam Rp.2.340.000
daerah PNS
,Dalam rangka kunjungan rumah
bagi neonatus/bayi dengan resiko
tinggi
Rp.2.340.0
(52 OH x Rp.45.000,-)
00,Jumlah

F. Kesimpulan
Dengan adanya kegiatan ini maka diharapkan dapat meningkatkan akses
neonatus terhadap pelayanan kesehatan dasar serta untuk mengetahui secara
dini bila terdapat kelainan/masalah kesehatan pada neonatus sehingga angka
kematian neonatal dapat diturunkan sesuai dengan target yang telah SDGs
dan Renstra.
Demikian disampaikan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Banjarmasin,
Kepala Puskesmas

2016

.......................................
Nip................................
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Kuasa Pengguna Anggaran

Kristin Mindarsih,SKM
Nip.19650503 198603 2 023

Dra.Roosmarini Isfianti,Apt.M.Kes
Nip.19681204 199603 2 002

Contoh Telaah Admint Perkantoran

KOP
PUSKESMAS===========================================
===========================================

TELAAH STAF
KepadaYth
Dari

: Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin

:
PPTK Kegiatan Penunjang kegiatan

Perkantoran Pusk
Dasar
:
DPA

Kegiatan

Penunjang

kegiatan

Pelayanan

Administrasi

Pelayanan

Administrasi

Perkantoran Tahun 2016

Tanggal
:
Perihal
: Permintaan Dana untuk Menunjang Kelancaran Pelayanan
Administrasi
Untuk menunjang kelancaran pelayanan administrasi di Puskesmas ..
Kota Banjarmasin, maka dengan ini dimintakan dana Kegiatan untuk bulan
.. 2016 dengan rincian sebagai berikut :

Demikian Telaah ini dibuat untuk dapat disetujui.

Banjarmasin,
PPTK

Nama
NIP.
Disposisi
Sekretaris

Pengguna Anggaran

H.Supriani, SKM
NIP. 19590906 197905 1 001

Drg. Hj. Diah R Praswasti

NIP. 19560608 198503 2 003