PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN CIKARANG SELATAN

DESA SUKASEJATI
Jalan Raya Serang setu Km 12. Kode pos 17550

SURAT KETERANGAN WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris almarhumah AMIT BT KUDEN
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa almarhumah tersebut
tempat tinggal terakhir di Desa Sukasejati Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten Bekasi pada
tahun 2007 telah meninggal duniadi Desa Sukasejati Kecamatan Cikarang Selatan Kabupaten
Bekasi dari perkawinan Almarhumah dengan suaminya bernama JASAN telah dilahirkan dan kini
masih hidup 2 orang anak dan 1 cucu yaitu :

1.Nama
2.Nama
3.Nama
4.Nama

: Onci Junaedi Umur 45 Tahun Pekerjaan Buruh Harian Lepas

:
:
:

Demikian Kami Suami dan 2 orang anak dan 1 cucu tersebut adalah ahli waris dari
mendiang Almarhumah AMOT BT KUDEN. Jika kami memberikan keterangan yang palsu, kami
siap di tuntut oleh yang berwajib berdasarkan perundang-undangan yang berlaku dan melepaskan
Kepala Desa dari tuduhan dan tanggung jawab sehubungan dengan surat keterangan waris ini.
Sukasejati,18 Agustus 2013.
Para Ahli Waris Tersebut

1; Onci junaedi
2;
3;
4;

TTD & MATERAI

Nomor : 54.4/ /VIII/2013

Tanggal : 18 Agustus 2013
Kepala Desa Sukasejati

AGEN GANDA ATMAJA