KETERANGAN PERORANGAN
Nama Lengkap
NIP
PEMBINA, IV/a
Tanggal Lahir
7 SEPTEMBER 1966
Tempat Lahir
TASIKMALAYA
Jenis Kelamin
PEREMPUAN
Agama
ISLAM
Status Perkawinan
KAWIN
1
0
1
1
Alamat Rumah/
Tempat tinggal
Keterangan
Badan/Fisik
Kegemaran/ Hoby
Jalan
BALE ENDAH
Desa
SUKAMANAH
Kecamatan
CIGALONTANG
Kabupaten
TASIKMALAYA
Provinsi
JAWA BARAT
Tinggi (cm)
165 cm
Berat Badan
68 Kg
Rambut
BERGELOMBANG
Bentuk Muka
OVAL
Warna Kulit
SAWO MATANG
Ciri-ciri Khusus
Cacat Tubuh
II
PENDIDIKAN
N
o
Tingkat
Nama
Pendidikan
Jurusan
STTB/
Tanda
Lulus/
Ijazah
Tahun
Tempat
Nama Kepsek/
Direktur/
Dekan/Promotor
SD
SDN 6 th
1979
Sukamanah
SLTP
SMPN 3 th
1982
Singaparna
Drs, Nana
Ruhana
SLTA
SPG 3 th
1985
Tasikmalaya
Cigalontang
TASIKMAL
AYA
Prof. H.
Muhammad
Numan Somantri,
M.Sc
JAKARTA
Akademi :
a
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
UNIVERSIT
AS
TERBUKA
D II 3 thn
1999
d
Perguruan
Tinggi
Tingkat I
Tingkat II
Tingkat III
Tingkat IV
Tingkat V
Sarjana
Doktor
Pasca Sarjana
III
STRATA 1
UNSIL
PENDIDIKAN
ILMU
PENGETAHUAN
SOSIAL/PENDIDIK
AN SEJARAH
S2 STIA
GANESA
MANAJEMEN
PENDIDIKAN
Doktor
RIWAYAT PEKERJAAN
2005
2015
N
o
1
2
3
Pangka
t
Penga
tur
Muda
Penga
tur
Muda
Penga
tur
Muda
Penga
tur
Muda
Tk.I
Gol/
Ruang
Penggajia
n
TMT
II/a
1-101986
II/a
Gaji
Pokok
(Rp)
SURAT KEPUTUSAN
Pejabat
Nomor
Tgl
44.400
Kep BAKN
11.210009
6213
25-091986
1-11988
58.200
Gub
Daerah tk
1
821.12/SK2956/87
23-121987
II/a
1-101989
66-900
Kep. BAKN
01369/KEP/
T-48/89/SD
18-081989
II/b
1-101993
156.100
Kep. BAKN
Penga
tur
II/c
1-041996
175.500
Kep. BAKN
Pengt
ur Tk.I
II/d
1-101998
280.000
Kep. BAKN
III/a
1-042001
305.700
Kep. BAKN
Penat
a
Muda
Tk.I
III/b
1-102003
1.124.0
00
Bupati
Tasikmala
ya
Penat
a
III/c
1-042005
1.377.5
00
Bupati
Tasikmala
ya
10
Penat
a Tk. I
III/d
1-102007
1.660.4
00
11
Pembi
na
IV/a
1-102008
2.047.5
00
12
Pembi
na
IV/a
1-102009
2.431.0
00
13
Pembi
na
IV/a
1-102011
2.949.4
00
14
Pembi
na
IV/a
1-102013
3.629.4
00
15
Pembi
na
IV/a
1-102015
4.206.5
00
Penat
a
Muda
Peraturan
yg
dijdikan
dasar
Bupati
Tasikmala
y
Bupati
Tasikmala
y
Bupati
Tasikmala
y
Bupati
Tasikmala
y
Bupati
Tasikmala
y
Bupati
Tasikmala
y
III.13-10/
00670/X/
1-09-1993
Kep/ /
1993.T
III.13-10/
00245/
06-03Kep/IV/199
1996
6.T
III.13-10/
00372/
05-08Kep/X/1998
1998
.T
III.1310/00250/
01-03Kep/IV/200
2001
1.T
823/Kep.74
15-08BKD/X/200
2003
3
823/KEP.12
27-02BKPLD/IV/2
2006
006
822.3/3815
1-10-2008
/KGB
823.4..Kep.
8971-10-2009
B/Peg/2008
822.4/4029
1-10-2011
/KGB
822.4./223
9/F.1/KGB
1-10-2013
822.4/2164
1-10-2015
/f.1/KGB
822.4/2233
1-10-2017
/F.1/KGB
1. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan
MULAI
DAN
SAMPAI
Pejabat
II/A
1986 s/d
1987
Dinas
P dan K
813/sk.396.D/Peg/
25 Sept 1986
86
SDN
Pasirmalang
II/A
1987 s/d
1989
Dinas
P dan K
821.12/SK-2956/
87
23 Sept
1987
SDN
Sukamana II
II/B
1989 s/d
2001
Dinas
P dan K
III.1310/00670/X/KE
P/1993
01 Sept
1993
III/C
2001 s/d
Sekarang
Dinas
P dan K
823/KEP.74BKD/X/2001
15 Agsts
2001
PENGALAMAN
BEKERJA
GOL
1.
SDN
Sukmanah
2.
3.
NO
SDN
4.
Kadunenggan
`
g
SURAT KEPUTUSAN
Nomor
KET.
Tanggal
IV
KETERANGAN KELUARGA
1
Suami
N
o
1
2
Nama
Kusnandar
Tempat
lahir
Tanggal
Lahir
Tanggal
Menikah
Pekerjaan
Ket
25-011951
12-121985
Karyawan
swasta
Pensiu
n
Tasikmalaya
Anak
Jenis
kelami
n
Tempat
Lahir
Indra Koesumah
Tasikmalaya
2.
Suci Purnamasari
Tasikmalaya
N
o
Nama
1.
N
o
Nama
1.
2.
M Yusuf
Jenab
N
o
1.
2.
Tanggal Lahir/
Umur
68 Thn
65 Thn
Nama
Omo Karmo
Cicih
Tanggal Lahir
Almarhum
Almarhumah
Tanggal
Lahir
08-091986
21-031991
Pekerjaan
Pekerjaan
Karyawan
Swasta
Pelajar
Ket
Tani
Ibu RT
Pekerjaan
Ket
Ket
Tahun
Peroleha
n
Nama Negara
Instansi Yang memberi
2000
PGRI
2001
Panitia PORKAB
2001
PGRI
2002
PGRI
2003
PGRI
2004
PGRI
2006
Pembina/Pendamoping Putra/Putri
2008
2009
Majalah Guruku
10
Sertifikat Pendidikan
2009
11
2010
UPTD Pendidikan
12
2014
VI
PENGALAMAN
1
N
o
Tujuan Kunjungan
Lama
Yang Membiayai
1
2
2
N
o
Simposium/Seminar/Panitia
N a m a
Simposium/Seminar
Pendidikan dan Pelatihan
Program BERMUTU
(Better Education Through
Reformed Management
dan Universal Teacher
Upgrading)
Pendidikan dan Pelatihan
Program BERMUTU
(Better Education Through
Reformed Management
dan Universal Teacher
Upgrading)
Kedudukan/
Peran
Waktu
Pelaksanaa
n
Penyelenggara
Tempat
Peserta
31-08-2010
s/d
31-03-2011
Dinas Pendidikan
Kab.
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Peserta
23-09-2011
s/d
31-03-2012
Dinas Pendidikan
Kab.
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Peserta
18-05-2013
PGRI Kab.
Tasikmalaya
Gedung
PGRI
Tasikmalaya
Fakultas dan
Ilmu Pendidikan
UNSIL
Tasikmalaya
Aula
Mandala
UNSIL
Seminar Mengkaji
Regulasi Keprofesian
Guru
Peserta
23 s/d 31
Desember
2013 dan 4
Januari
2014
Pelatihan Implementasi
Kuriuklum 2013 bagi
Instruktur Nasional Guru
SD
Peserta
30 Mei s/d
05 Juni
2014
KEMENDIKBU
D
Bandung
Kegiatan KKS/KKG
Peserta
Juli 2012
Dinas Pendidikan
Tasikmalaya
Implemantasi Aksara
Sunda Berbasis Kurikulum
2013
Peserta
22 s/d 29
September
2014
UNSIL
Tasikmalaya
10
Diklat Sistematika
Penyusunan PTK Untuk
Peningkatan
Profesionalisme Guru
Semeniar Pendidikan
Melalui Pendidikan
Karakter dan Pendidikan
Berbasis Agama
Mewujudkan Peserta Didik
Yang Cerdas dan
Berakhlakul Karimah
Seminar Kiat dan
Stratergi Penyusunan Best
Practice dan PTK yang
Benar beserta Teknik
Presentasinya
Peserta
18 s/d 21
Mei 2015
Lembaga
Pendidikan
Cerdas Indonesia
Tasikmalaya
Peserta
27 Mei 2015
PGRI
Kab.
Tasikmalaya
Tasikmalaya
Peserta
17 Mei 2015
Lembaga
Pendidikan
Cerdas Indonesia
Tasikmalaya
11
Instruktur Nasional
Implementasi Kurikulum
2013
Peserta
03 s/d 09
Juni 2015
Kemendikbud
Bandung
12
Workshop Pengembangan
Perangkat Pembelajaran di
Sekolah Dasar
Peserta
27 s/d 29
Oktober
2015
UNESA
Tasikmalaya
13
Bimbingan Teknik
Pembuatan Karya Tulis
(KTI)
Peserta
10 Oktober
s/d
14 Novmber
2015
PGRI
Kab.
Tasikmalaya
Tasikmalaya
14
Peserta
27 Oktober
s/d
01
Nopember
2014
Gerakan
Pramuka Kwartir
Cabang
VII
1
N
o
KETERANGAN ORGANISASI
Semasa Mengikuti Pendidikan Pada SLTA kebawah
Nama
Organisasi
Kedudukan
Dalam
Organmisasi
Dari/sampai
tahun
Alamat
Organisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
Alamat
Organisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
1
2
2
No
Kedudukan
Dalam
Organmisasi
Dari/sampai
tahun
1
2
1. Sesudah Selesai Pendidikan dan atau Selama Menjadi Pegawai
N
o
Nama
Organisasi
Kedudukan
Dalam
Organmisasi
Dari/sampai
tahun
Alamat
Organisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
Cigalontang
Drs. Endang
H.
Ketua
1996 sekarang
1992 2001
Cigalontang
PKK
Ketua
2005 2011
Cigalontang
PKG
Sekretaris
2001 2005
Cigalontang
PGRI
Bedahara
2001 -2010
Cigalontang
PGRI
Pengurus
2015 2020
Cigalontang
Dari/sampai
tahun
Alamat
Organisasi
Koperasi
LKMD
Anggota
Udin M, S.H.
Uja Supraja,
S.Pd, M.Pd
Nama
Organisasi
Kedudukan
Dalam
Organmisasi
Nama
Pimpinan
Organisasi
VIII
LAMPIRAN LAIN-LAIN
No
NAMA KETERANGAN
.
1. KTP
2. Kartu Pegawai
3. Kartu PGRI
4. Kartu Keluarga
5. NPWP
6. AKSES
7.
Kartu Suami
K
PEJABAT
Pemerintah Daerah
Pemerintah Daerah
Dinas UPTD Kecamatan
Pemerintah Daerah
Pemerintah Daerah
Pemerintah Daerah
Dinas UPTD Kecamatan
NOMOR
TANGGAL
Demikian Daftar Riwayat Hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila
dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya beredia dituntut dimuka pengadilan,
sertabersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah.
Cigalontang,
Maret 2016
Yang membuat