Book Reading Stase Poliklinik Umum Pria

PERUBAHAN DAN PENYAKIT KULIT

PADA KEHAMILAN
Julie K. Karen & Miriam Keltz Pomeranz
Diterjemahkan dari buku Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th ed,
BAB 108 Halaman 1204 1212

Oleh :
Itrida Hadianti
Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin
Fakultas Kedokteran UGM / RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta
2016

BAB 108
PERUBAHAN DAN PENYAKIT KULIT PADA KEHAMILAN
Julie K. Karen & Miriam Keltz Pomeranz
Diterjemahkan dari buku Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 8th ed,
BAB 108 Halaman 1204 1212
SEKILAS PANDANG MENGENAI PERUBAHAN KULIT YANG SERING KALI
BERKAITAN DENGAN KEHAMILAN
- Perubahan kulit merupakan hasil dari perubahan keadaan pada sistem endokrin,
-

metabolik, dan imunologi yang menandai kehamilan.

Gangguan pigmentasi, termasuk hiperpigmentasi, penggelapan linea alba, dan

melasma merupakan perubahan yang paling sering didapatkan.

Perubahan signifikan pada ukuran nevi bukan merupakan gambaran pada sebagian

besar kehamilan.
Perubahan struktur yang diketahui paling sering dapat terjadi selama kehamilan adalah

striae distensae.
Pruritus ialah keluhan yang paling umum selama kehamilan dan mungkin dapat
berhubungan dengan reaktivasi dari dermatosis yang telah ada sebelumnya atau onset
dari dermatosis spesifik pada kehamilan.

PERUBAHAN YANG UMUM YANG BERKAITAN DENGAN KEHAMILAN

Kehamilan ditandai dengan perubahan keadaan pada sistem endokrin, metabolik, dan
imunologi. Perubahan dramatik tersebut menghasilkan perubahan kulit yang berlipat, secara
fisiologis dan patologis. Daftar perubahan fisiologis pada kulit dan adneksa secara komprehensif
ditampilkan pada Tabel 108-1. 1-3
Gangguan pigmentasi merupakan perubahan fisiologis yang paling umum (lihat Tabel 108-1).
Hiperpigmentasi pada areola, aksila, dan genitalia tercatat dengan baik pada kehamilan. Linea
nigra merujuk pada penggelapan linea alba, sebuah patch linear hipopigmentasi yang
memanjang dari simfisis pubis ke processus xiphoideus sternum (Gambar 108-2), yang biasanya
dapat kembali seperti semula. Melasma atau chloasma merupakan temuan terkait yang terdiri
dari hiperpigmentasi pada wajah, tampak seperti noda dan iregular, yang terjadi hingga 70%
wanita hamil. Kecenderungan ini diperparah dengan paparan matahari dan konsumsi kontrasepsi
oral pada wanita yang tidak hamil. Melasma dapat surut setelah melahirkan, tetapi seringkali
menetap sehingga menjadi tantangan terapeutik. 1
Perubahan pada nevi melanositik dianggap normal secara historis selama kehamilan.
Namun beberapa penelitian mempelajari seara objektif apakah dan bagaimanakah nevi
berkembang selama kehamilan. Pennoyer dkk 4 mengawasi secara fotografik terhadap 129 nevi
melanositik selama kehamilan pada 22 wanita Kaukasia sehat. Hanya delapan nevi (6.2%) yang
mengalami perubahan diameter dari trimester satu hingga tiga, dengan rerata perubahan ukuran
nol. Penulis menyimpulkan bahwa perubahan signifikan pada ukuran nevus (tidak termasuk nevi
pada bagian perut ibu hamil) tidak muncul sebagai gambaran pada sebagian besar kehamilan. 4
Hingga penelitian terkontrol lebih lanjut dilakukan, setiap lesi berpigmen pada wanita hamil
yang mengalami perubahan morfologi (ukuran, warna, atau bentuk) atau secara simtomatik
1

(mulai terasa gatal, berdarah, atau bersisik) harus dipertimbangkan untuk pemeriksaan
histopatologi. Belakangan ini, Chan dkk mengidentifikasi gambaran karakter histologis unik
terhadap nevi yang dieksisi selama kehamilan, termasuk peningkatan indeks mitosis.5
Perubahan struktural yang paling umum selama kehamilan adalah striae distensae, yang juga
dikenal sebagai striae gravidarum atau stretch marks (Gambar 108-3). Tempat predileksi striae
yaitu area yang paling mudah meregang, meliputi perut, pinggul, pantat, dan payudara. Faktor
genetik pada riwayat keluarga, riwayat personal, dan ras merupakan prediktor paling kuat pada
risiko berkembangnya striae distensae, melebihi penambahan berat kehamilan atau perubahan
indeks massa tubuh.6 Penemuan ini mendukung kuat predisposisi genetik terhadap kondisi ini.
Gambar 108-1 Spider angiomata pada lengan wanita
hamil. Spider nevi tersebut, seperti yang disebut,
memiliki tubuh sentral dan pembuluh darah kecil
(kaki) meluas keluar dari tubuh. Pada contoh ini,
mereka merupakan bagian dari unilateral nevoid
telangiectasia, mengelompok linear pada spider
angiomata yang dapat menjadi lebih menonjol selama
kehamilan.

TABEL 108-1
Perubahan Kulit Fisiologis selama Kehamilan
Pigmentasi
- Hiperpigmentasi difus
- Hiperpigmentasi selektif (genitalia, aksila, bekas luka baru)
- Areola sekunder
- Linea nigra
- Melasma (chloasma, mask of pregnancy)
- Penggelapan dari ephelides dan melanocytic nevia
Rambut
Kuku

Hirsutisme
Penebalan rambut kepala
Telogen effluvium pasca melahirkan
Alopesia androgenetik pasca melahirkan

- Hiperkeratosis subungual
- Onikolisis distal
- Pembentukan alur transversal
- Kerapuhan
- Percepatan pertumbuhan
Kelenjar
-

Peningkatan fungsi kelenjar ekrin (kecuali telapak tangan) (miliaria, eksema

2

dishidrotik, hiperhidrosis)
- Peningkatan aktivitas tiroid dengan hasil defisiensi iodin relatif
- Peningkatan fungsi kelenjar sebasea (tumbuh pada tuberkula Montgomerys)
- Penurunan fungsi kelenjar apokrin
Perubahan Struktural
- Striae distensae (striae gravidarum)
- Molluscum fibrosum gravidarum (acrochordons)
Vaskular
- Spider angiomas (spider nevi, nevi aranei) (Gambar. 108-1)
- Eritema palmaris
- Edema non pitting (tangan, pergelangan kaki, kaki, wajah)
- Varises
- Cutis marmorata
- Ketidakstabilan vasomotor
- Dermografisme/pruritus
- Purpura
- Gingiva hiperemis atau hiperplasia
- Granuloma pyogenikum(granuloma gravidarum, pregnancy epulis)
- Hemoroid
- Hemangioma, hemangioendotelioma, ganglioma
- Unilateral nevoid telangiectasia (telangiektasia superfisial dermatomal unilateral)
Mukosa
- Gingivitis (marginal gingivitis, hipertrofi papilomatosa gusi)
- Jacquemier-Chadwick sign (perubahan warna kebiruan pada vagina dan serviks)
- Goodells sign (pelunakan serviks)
a
Meskipun beberapa derajat penggelapan nevi selama kehamilan mungkin saja fisiologis, lesi
pigmentasi lain yang terjadi perubahan harus dievaluasi pada wanita hamil, seperti pada wanita
tidak hamil.
Data dari Elling SV, Poweell FC : perubahan fisiologis pada kulit selama kehamilan. Clin
Dermatol 15:35, 1997; Kroupouzos G, Cohen LM: Dermatosis pada Kehamilan. J Am Acad
Dermatol 45:1, 2001; dan Muzaffar F, Hussain I, Haroon TS: Perubahan Kulit Fisiologis selama
kehamilan : Sebuah Penelitian pada 140 kasus. Int J Dermatol 77:429, 1998.
Gambar

108-2

Linea

nigra.

Sebuah

garis

hiperpigmentasi yang memanjang dari simfisis pubis

hingga prosesus xiphoideus sternum. Hiperpigmentasi
lebih sering muncul pada inferior umbilikus.

Pruritus, merupakan keluhan yang umum terjadi

selama kehamilan, dapat berupa fisiologis, tetapi dapat
juga berupa reaktivasi dermatosis yang sebelumnya
telah ada atau onset dari dermatosis spesifik

kehamilan. Akhir dari bab ini menggambarkan kondisi yang relatif jarang dan spesifik pada
kehamilan. Ringkasan pada kondisi tersebut disajikan pada Tabel 108-2.
Gambar 108-3 Striae distensae.

TABEL 108-2
Ringkasan Dermatosis pada Kehamilan
Morfologi
Distribusi

Onset

Risiko

Sinonim

Pemphigoid

Papul dan

Dimulai dari

Trimester

Janin
Kecil masa

Herpes

(Herpes)

plak

badan, kemudian

dua dan tiga,

kelahiran

gestasionis

gestasionis

urtikaria

berkembang

atau sesaat

berkembang

menjadi erupsi

pasca

menjadi

secara umum

melahirkan

vesikel dan

kecuali wajah,

bula

membran

Kelahiran
preterm
Neonatal
pemphigoid
gestationis

mukosa, telapak
tangan, dan
Intrahepatic

Ekskoriasi

telapak kaki
Terlokalisir pada

cholestasis

dan papul

telapak tangan

of pregnancy

dengan

dan kaki atau

ekskoriasi

generalisata

ikterik

Trimester

Kelahiran

-Cholestasis

tiga

preterm

of pregnancy
-Obstetric

Distres janin
Kematian
janin

cholestasis
-Recurrent
jaundice of
pregnancy
-Cholestatic
jaundice of
pregnancy
-Idiopathic
jaundice of
pregnancy
-Prurigo
gravidarum
4

-Icterus
gravidarum
Pustular

Patch

Dimulai pada

Trimester

Insufisiensi

Impetigo

psoriasis of

eritematosa

tiga

plasenta

herpetiformi

pregnancy

dengan

fleksura
Menyebar ke

dapat

pustula
subkorneal
pada tepi

seluruh tubuh

memicu lahir

menunjukkan

mati atau

persebaran

kematian

sentrifugal

neonatus
Tidak ada

Pruritic

Papula

Dimulai di dalam

Trimester

Polymorphic

urticarial

urtikaria

striae abdominal

tiga atau

eruption of

papules and

polimorfik

meluas ke tubuh

segera

plaques of

dan plak

sisanya dan

setelah

pregnancy
-Bournes

pregnancy

vesikel

kemudian

melahirkan

toxemic rash
of pregnancy
-Nurses late

ekstremitas,
kecuali umbilicus

onset
prurigo of
pregnancy
-Toxemic
erythema of
pregnancy

Erupsi

Patch dan

Wajah, leher,

Trimester

atopik tipe-E

plak

dada, ekstremitas

dua atau tiga

pada

eksematosa

fleksural

(jarang

kehamilan
Erupsi

Papul

Ekstremitas,

terjadi)
Trimester

atopik tipe-P

berkrusta

kadang tubuh

dua atau tiga

pada

atau

(jarang

kehamilan

ekskoriasi

terjadi)

Tidak ada

(Holmes)
Eksema pada
kehamilana

Tidak ada

-Prurigo of
pregnancya
-Besniers
prurigo
gestasionis
-Nurses
early onset
prurigo of
pregnancy
-Papular
dermatitis of
Spangler
-Erupsi
atopik pada
5

kehamilana
NA = not applicable (tidak dapat diterapkan)
a
sebuah klasifikasi terbaru yang diajukan oleh Ambros-Rudolph dkk41 mengkombinasikan
wujud prurigo pada kehamilan yang sebelumnya berbeda dengan folikulitis pruritik pada
kehamilan menjadi wujud tunggal, erupsi atopik pada kehamilan, dimana juga termasuk eksema
pada kehamilan.
DERMATOSIS YANG TERKAIT DENGAN RESIKO JANIN PADA KEHAMILAN
SEKILAS PANDANG MENGENAI DERMATOSIS YANG TERKAIT DENGAN
RESIKO JANIN PADA KEHAMILAN
- Pemphigoid gestasionis merupakan erupsi vesikulobulosa yang dimediasi secara
imunologis, sangat gatal, terjadi pada tengah hingga akhir kehamilan yang terkait
-

dengan resiko janin

Intrahepatic cholestasis of pregnancy menunjukkan bentuk yang reversibel pada akhir
kehamilan dengan kolestasis yang berhubungan dengan abnormalitas biokimia dan
resiko pada komplikasi janin, tetapi lesi kutan primer selalu kurang. Gejala menghilang
dalam 2-4 minggu setelah melahirkan, tetapi rekurensi pada kehamilan berikutnya

sering terjadi.
Pustular psoriasis of pregnancy merupakan erupsi pustulosa yang jarang terjadi, akut,
dan seringkali diikuti dengan demam, leukositosis, dan peningkatan kecepatan laju
endap darah. Hal ini secara umum dianggap sebagai variasi psoriasis.

PEMPHIGOID (HERPES) GESTATIONIS

Pemphigoid (herpes) gestasionis (PG) merupakan erupsi vesikulobulosa yang sangat gatal
pada tengah hingga akhir kehamilan dan segera setelah periode kelahiran. PG secara klasik
dimulai selama trimester dua atau tiga, dan manifestasinya berupa kemunculan mendadak lesi
urtikaria yang sangat gatal dengan dasar kulit normal atau eritem. PG berkaitan dengan
peningkatan insidensi kelahiran bayi kecil masa kehamilan dan kelahiran prematur. PG dimediasi
secara imunologis, dan deposisi linear pada C3 dengan atau tanpa IgG yang ditemukan pada
dermal-epidermal junction dengan direct immunofluorescence (DIF).7
INTRAHEPATIC CHOLESTASIS OF PREGNANCY
NOMENKLATUR DAN EPIDEMIOLOGI
Istilah obstetric cholestasis, cholestasis of pregnancy, recurrent jaundice of pregnancy,
cholestasis jaundice of pregnancy, idiopathic jaundice of pregnancy, prurigo gravidarum, dan
icterus gravidarum semuanya mengacu pada wujud klinis yang sama, yaitu intrahepatic
cholestasis of pregnancy (ICP), dengan ciri bentuk kolestasis reversibel pada akhir kehamilan.
Svanborg dan Ohlsson pertama kali mengakui ICP sebagai wujud yang berbeda, terpisah dari
penyebab lain jaundis selama kehamilan pada 1939.8 Jaundis berkembang pada sekitar 1 dari
1500 wanita hamil. Dengan perkiraan insidensi 70 kasus per 10.000 kehamilan di Amerika, ICP
hanya menduduki peringkat kedua untuk hepatitis virus dalam hal etiologi jaundis pada wanita

hamil.9 Kasus ringan ICP, dimana gatal tidak diikuti dengan jaundis, dahulu ditetapkan sebagai
prurigo gravidarum.
ICP sangat sering terjadi di Skandinavia dan Amerika Selatan. Rerata insidensi tertinggi
dilaporkan di Chile (14%-16%), dimana rerata yang lebih rendah dapat terlihat diantara wanita
hamil di Amerika (kurang dari 0,1%-0,7%), Canada (0,1%), Australia (0,2%-1,5%), dan Eropa
Tengah (0,1%-1,5%). 9
ETIOLOGI
Walaupun pathogenesis tepatnya belum diketahui dengan jelas, faktor yang saling
mempengaruhi, yaitu hormonal, genetik, lingkungan dan faktor yang berhubungan dengan
makanan dipikirkan dapat menimbulkan kolestasis biokimiawi pada individu yang rentan. Peran
yang menonjol untuk perubahan hormonal mengacu pada observasi berikut : (1) ICP merupakan
penyakit pada akhir kehamilan (sesuai dengan periode kadar hormon plasental yang tertinggi);
(2) ICP membaik secara spontan setelah kelahiran ketika konsentrasi hormon menjadi normal;
(3) kehamilan kembar dua dan tiga, ditandai dengan peningkatan konsentrasi hormon yang
tinggi, dapat dikaitkan dengan ICP; dan, (4) ICP berulang selama kehamilan berikutnya, dengan
perkiraan 45%-70% pasien.9,10
GAMBARAN KLINIS. Beberapa pasien secara klasik terlihat selama trimester tiga dengan
gatal sedang hingga berat, dimana mungkin saja terlokalisir pada telapak tangan dan kaki atau
seluruh tubuh. Gatal dimulai selama trimester satu dan dua yaitu berturut-turut 10% dan 25%
dari kasus. Gatal hebat sering kali berkaitan dengan ekskoriasi sekunder, walaupun lesi kutan
primer sering kali tidak ditemukan. Pada awalnya, pasien mengeluh gatal hanya pada malam
hari, dan gejalanya secara umum lebih parah pada malam hari sepanjang perjalanan penyakit.
Gejala konstitusional seperti kelelahan, mual, muntah atau anoreksia dapat mengikuti keluhan
gatal. Perkembangan menjadi jaundis klinis, urin gelap, atau feses berwarna terang terjadi pada
sekitar satu dari lima pasien. Gatal secara umum mendahului onset gejala tersebut dalam 1-4
minggu. 9
PERJALANAN. Tanda ICP merupakan gejala dan berkaitan dengan abnormalitas biokimiawi
secara tipikal yaitu menyembuh dalam 2-4 minggu setelah melahirkan. Rekurensi selama
kehamilan berkutnya terjadi dengan perkiraan 45%-70% pasien. Beberapa wanita mengalami
ICP rekuren setelah paparan kontrasepsi oral atau untuk agen progestasional.
Outcome maternal secara umum bervariasi, walaupun beberapa wanita dengan kasus berat
cenderung terjadi perdarahan postpartum sekunder akibat kekurangan vitamin K. Sebagai
tambahan, wanita yang terkena memiliki kecenderungan di kemudian hari terjadi perkembangan
kolelitiasis atau penyakit kantung empedu. Resiko janin pada ITP meliputi peningkatan rerata
prematuritas, distres intrapartum, dan kematian janin. Komplikasi tersebut secara umum
berkaitan dengan kadar asam empedu yang lebih tinggi dan diperkirakan disebabkan anoksia
plasenta akut dan peningkatan insidensi cairan ketuban bercampur mekonium. Komplikasi janin
dapat dikurangi dengan terapi dan induksi kelahiran setelah maturasi paru janin.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Peningkatan asam empedu serum merupakan indikator

tunggal ICP yang paling sensitif. Pada wanita hamil yang sehat, asam empedu total (total bile
acids TBA) meningkat sedikit di atas data dasar dan kadarnya setinggi 11,0 M normal pada
akhir kehamilan. Penjabaran biokimiawi secara jelas yang menunjukan ICP belum ditetapkan.
Walaupun begitu, Brites dkk13 mengidentifikasi gambaran umum berikut pada ICP: (1)
konsentrasi serum TBA lebih besar dari 11,0M (rentang normal, 4,6-8,7 M); (2) rasio cholic
acid-chenodeoxycholic acid lebih dari 1,5 (rentang normal, 0,7-1,5) atau proporsi cholic acid
dari TBA lebih dari 42%; (3) konjugat glycine conjugate-taurine pada rasio asam empedu kurang
dari 1,0 (rentang normal, 0,9-2,0) atau konsentrasi asam glikokolat lebih besar dari 2,0 M
(rentang normal, 0,6-1,5 M).13 Derajat pruritus dan keparahan penyakit secara umum
berkorelasi dengan konsentrasi asam empedu.
Gangguan ringan pada pemeriksaan fungsi hepar, termasuk peningkatan transaminase,
alkaline fosfatase, 5-nucleotidase, kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan lipoprotein X sering
kali ditemukan. Diantara parameter tersebut, alanine transaminase merupakan pilihan yang
sensitif, seperti pada peningkatan pada enzim ini yang bukan merupakan gambaran kehamilan
yang sehat, tetapi sering kali terlihat pada ICP. -Glutamil transferase, yang secara umum rendah
pada akhir gestasi, secara tipikal normal atau sedikit meningkat pada ICP. Fraksi bilirubin direk
(atau terkonjugasi) paling sering meningkat pada ICP. Albumin dapat sedikit berkurang,
sedangkan 2-globulin dan -globulin sedikit meningkat. Namun, pemeriksaan hepar secara
rutin sendiri tidak cukup sebagai dasar untuk diagnosis ICP.13
Biopsi kulit tidak menunjang diagnosis ICP. Walaupun secara umum tidak berarti, biopsi hati
menunjukkan kolestasis intrahepatal dengan kanalikuli empedu tersumbat dan terdilatasi serta
deposisi pigmen empedu pada sentrilobular hepatosit.9
DIAGNOSIS BANDING. Pembedaan dari penyebab lain pruritus pada wanita hamil menjadi
menantang. Munculnya lesi primer menyingkirkan diagnosis ICP, dimana ICP terdapat sedikit
lesi primer. Penyebab lain dari kerusakan hepar dan jaundis, diantaranya hepatitis viral dan nonviral, pengobatan, obstruksi hepatobilier, dan penyakit intrahepatal lain (seperti sirosis bilier
primer) harus disingkirkan. Pada akhirnya, harus diingat bahwa hipertiroidisme, reaksi alergi,
polisitemia vera, limfoma, pedikulosis, dan skabies masing-masing bermanifestasi sebagai
pruritus generalisata pada wanita hamil seperti pada wanita tidak hamil.
PENGOBATAN. Terapi bertujuan untuk mengurangi kadar asam empedu serum dan dengan
demikian dapat memperpanjang kehamilan, memperbaiki gejala maternal dan mengurangi resiko
janin. Sebuah pendekatan interdisiplin ditandai oleh pengawasan janin secara ketat yang
merupakan esensi pada pengelolaan ICP. Meskipun pengelolaan obstetrik bervariasi, kebutuhan
untuk pengawasan janin setiap minggu dimulai pada usia gestasi tiga puluh empat minggu,
secara luas telah disetujui. Sebagai tambahan, sebagian besar penulis merekomendasikan induksi
awal kelahiran, umumnya pada minggu ke 37-38 umur kehamilan, tetapi segera setelah terdapat
bukti pematangan sistem pernapasan janin pada kasus yang berat.9
8

Pada kasus yang ringan, penyembuhan adekuat gejala maternal yang didapatkan dengan
pemberian emolien lunak dan agen antipruritus topikal. Antihistamin dan fototerapi Ultraviolet B
(UVB) efektif secara bervariasi.7 Beberapa percobaan tanpa kontrol menyarankan bahwa anion
mengubah resin, kolestiramin, dapat secara efektif mengurangi gejala hingga 70% pasien dengan
ICP ringan. Namun, kurangnya percobaan kolestiramin terkontrol-plasebo terandomisasi
menghalangi kesimpulan pasti efikasi agen ini. Lebih jauh lagi, kolestiramin harus diberikan
dalam beberapa hari sebelum memberikan efek. Efikasi kolestiramin dalam pengobatan kasus
yang berat mengecewakan, dan penting bahwa kolestiramin dapat mengendapkan vitamin K
sehingga mencetuskan koagulopati.14,15 Terapi sistemik lain seperti deksametason, Sadenosylmethionin, dan plasmaparesis telah dilaporkan kadang kala mengurangi gejala
maternal.7,9,16,17 Namun, agen-agen tersebut tidak dapat membalikkan hubungan abnormalitas
biokimiawi, sehingga tidak dapat menurunkan risiko janin.
Ursodeoxycholic acid (UDCA), asam empedu hidrofilik yang muncul secara alami,
merupakan pengobatan satu-satunya yang dapat menurunkan gejala maternal dan risiko janin.
UDCA menggunakan efek hepatoprotektif melalui peningkatan ekskresi asam empedu
hidrofobik, metabolit progesterone sulfat, dan senyawa hepatotoksik lain. UDCA menurunkan
kadar asam empedu pada colostrum, darah tali pusat, dan cairan amnion. Hasil dari beberapa
percobaan plasebo-kontrol, acak, kecil, menunjukkan bahwa ketika penggunaan dosis antara 450
mg dan 1.200 mg perhari, UDCA dapat ditoleransi dengan baik dan sangat efektif untuk
mengendalikan abnormalitas klinis dan fungsi hepar yang menetapkan ICP.15 Peningkatan efikasi
dapat dicapai dengan pemberian bersama dengan S-adenoylmethionine.18 Percobaan acak
terkontrol membandingkan langsung UDCA dengan deksametason19 atau kolestiramin20
menunjukkan efikasi UDCA yang lebih tinggi.

PUSTULAR PSORIASIS OF PREGNANCY (IMPETIGO HERPETIFORMIS)

NOMENKLATUR. Von Hebra pertama kali menggunakan sebutan impetigo herpetiformis
pada tahun 1872 untuk mendeskripsikan erupsi pustulosa akut yang biasanya dengan onset
selama trimester tiga kehamilan. Hal ini sekarang secara umum dianggap sebagai variasi
psoriasis pustulosa yang disebabkan oleh perubahan hormonal selama kehamilan; namun,
beberapa penulis mempertahankan bahwa hal ini merupakan wujud klinis yang berbeda.21,22
Gambar 108-4 Pustular psoriasis of pregnancy. Patch eritem tersebar dengan pustula-pustula
subkorneal.

GAMBARAN KLINIS. Pustular psoriasis

of pregnancy ditandai oleh erupsi akut yang
muncul awal trimester satu, tetapi umumnya
selama trimester tiga, pada kehamilan normal.
Kondisi tersebut bermanifestasi sebagai patch
eritem yang pada tepinya tersebar pustulapustula subkorneal (Gambar. 108-4). Erupsi biasanya berawal dari area fleksor kemudian
menyebar secara setrifugal dan kadang generalisata. Lesi subungual dapat menjadi onikolisis.
Jarang terjadi keterlibatan membran mukosa yang dapat menimbulkan erosi yang nyeri. Wajah,
telapak tangan dan telapak kaki umumnya tidak terkena. Rash dapat menjadi gatal atau nyeri.
Onset erupsi disertai dengan gejala konstitusional seperti demam, menggigil, malaise, diare,
mual, dan arthralgia. Jarang terjadi tetani, delirium, dan konvulsi jika terdapat hipokalsemia
berat.1
Walaupun secara umum dianggap sebagai bentuk psoriasis pustulosa, tidak adanya riwayat
keluarga yang positif, resolusi gejala yang mendadak pada saat melahirkan, dan cenderung hanya
berulang selama kehamilan berikutnya membedakan wujud ini dari psoriasis pustulosa
generalisata. Bahkan, faktor-faktor yang diketahui dapat memicu reaktivasi psoriasis pustulosa,
seperti infeksi, paparan terhadap obat yang dicurigai, atau penghentian mendadak kortikosteroid
sistemik merupakan kekurangan pada pasien-pasien dengan pustular psoriasis of pregnancy. 1,22
PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Pemeriksaan histopatologi menunjukkan gambaran
klasik psoriasis pustulosa. Kelainan hasil laboratorium yang paling sering terjadi antara lain
leukositosis, neutrofilia, dan peningkatan laju endap darah, anemia defisiensi besi, dan
hipoalbuminemia. Jarang terjadi penurunan kadar kalsium, fosfat, dan vitamin D. Kadar
parathormon serum jarang terjadi penurunan. Pada kultur isi pustula dan darah perifer didapatkan
hasil negatif kecuali terdapat infeksi sekunder.1
PERJALANAN. Pustular psoriasis of pregnancy secara klasik terjadi selama trimester
terakhir, tetapi terdapat beberapa laporan kasus terjadi pada awal trimester satu, selama nifas,
pada wanita tidak hamil yang mengkonsumsi kontrasepsi oral, dan pada wanita postmenopause.
Gejala-gejala yang terjadi selalu progresif saat kehamilan. Gambaran kardinal pada kelainan ini
yaitu resolusi gejala dengan cepat setelah melahirkan. Rekurensi pada kehamilan berikutnya
sering terjadi dan lebih parah dengan onset usia kehamilan yang lebih awal. 1 Menurut beberapa
literatur melaporkan terjadinya kekambuhan pada saat menstruasi berikutnya selama atau sesaat
sebelum menstruasi.23
Penyakit yang menyebar menjadi lebih luas (generalisata) menandakan prognosis yang lebih
buruk. Komplikasi mengancam jiwa maternal sekarang jarang terjadi, tetapi dapat disebabkan
oleh hipokalsemia berat dan sepsis bakterial. Komplikasi yang paling ditakuti adalah insufisiensi

10

plasenta dan berakibat lahir mati atau kematian neonatal. Berdasarkan alasan tersebut, induksi
kelahiran awal seringkali dipertimbangkan.21
DIAGNOSIS BANDING. Kotak 108-1 menguraikan diagnosis banding pustular psoriasis of
pregnancy.
PENGOBATAN. Resolusi setelah melahirkan merupakan hal yang normal terjadi. Namun pada
perjalanan yang secara konsisten progresif, pengobatan diindikasikan untuk mengurangi risiko
janin dan komplikasi maternal selama kehamilan. Pengobatan topikal termasuk wet dressing dan
kortikosteroid topikal, tetapi jarang efektif jika diberikan monoterapi. Kortikosteroid sistemik
merupakan terapi andalan selama kehamilan. Siklosporin, dikategorikan C untuk kehamilan,
dapat digunakan pada dosis antara 5mg/kg dan 10mg/kg tiap hari untuk pengobatan kasus yang
sulit diatasi hingga kortikosteroid sistemik dosis tinggi. 24,25 UVB narrowband yang
dikombinasikan dengan steroid topikal dilaporkan sukses.26 Infliximab, sebuah agen penghambat
TNF- telah sukses digunakan tanpa efek samping pada janin.

27

Meskipun dipertimbangankan

dengan hati-hati pada keuntungan dan risiko penghambatan TNF selama kehamilan, agen
tersebut (termasuk etanercept, infliximab, dan adalimumab) merupakan kelas B dan berperan
pada pengelolaan kasus yang sulit diatasi dengan terapi lain.

KOTAK 108-1 DIAGNOSIS BANDING PUSTULAR PSORIASIS OF PREGNANCY

Paling sering
- Erupsi obat pustulosa (acute generalized exanthematous pustulosis)
- Pemphigoid gestationis
Dipertimbangkan
- Pemfigus vulgaris
- Dermatitis herpetiformis
- Dermatosis pustulosa subkorneal
- Erupsi pustulosa pada inflammatory bowel disease
Selalu disingkirkan
- Penyebab infeksius pada erupsi pustulosa
Pada semua kasus, status cairan dan elektrolit harus dimonitor dengan koreksi cepat pada
ketidakseimbangan yang terjadi. Pentingnya pemantauan janin jika terjadi penurunan kecepatan
denyut jantung janin yang mungkin dapat menjadi tanda awal hipoksemia janin. Fungsi ginjal
dan jantung maternal dapat terancam dengan perkembangan penyakit, sehingga harus dimonitor
dengan baik. Induksi kelahiran merupakan pilihan ketika gejala tidak berkurang sekalipun
dengan terapi suportif dan farmakologis. Terapi armamentarium tersedia setelah terminasi
kehamilan atau setelah kelahiran pada ibu tanpa perawatan dapat diberikan termasuk psoralen
11

oral dan ultraviolet A (PUVA), retinoid oral, klofazimin, methotrexate, sulfapyridine, dan
sulfones.28
DERMATOSIS YANG TIDAK TERKAIT DENGAN RISIKO JANIN PADA
KEHAMILAN
SEKILAS PANDANG MENGENAI DERMATOSIS YANG TIDAK TERKAIT DENGAN
RISIKO JANIN PADA KEHAMILAN
- Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy merupakan dermatosis yang umum
terjadi, dapat sembuh sendiri, dan sangat gatal yang sering kali terjadi secara khas pada
akhir kehamilan primigravida. Istilah polymorphic eruption of pregnancy sesuai
-

mencakup spektrum yang luas gambaran klinis.

Erupsi atopik pada kehamilan menggambarkan kompleks yang baru saja diperkenalkan
meliputi folikulitis pruritik pada kehamilan, prurigo pada kehamilan, dan eksema pada
kehamilan. Lesi biasanya muncul sebelum trimester tiga dan menyerupai dermatitis
atopik klasik (AEP, tipe-E) atau menjadi papular (AEP, tipe-P).

PRURITIC

URTICARIAL

PAPULES

AND

PLAQUES

OF

PREGNANCY

(POLYMORPHIC ERUPTION OF PREGNANCY)

NOMENKLATUR DAN EPIDEMIOLOGI. Pruritic Urticarial Papules and Plaques of
Pregnancy (PUPPP) merupakan dermatosis jinak, sangat gatal dan umum terjadi khas pada
primigravida selama akhir kehamilan. Istilah PUPPP, diperkenalkan oleh Lawley dkk pada tahun
197929 merupakan sinonim dari Bournes toxemic rash of pregnancy, Nurses late onset PP, Toxic
erythema of pregnancy, dan polymorphic eruption of pregnancy (PEP).30 Polymorphic eruption
of pregnancy, merupakan istilah terbaru yang paling baik mendeskripsikan spektrum klinis dari
wujud ini, dan dipakai di seluruh Eropa. 31 Insidensi PUPPP mempunyai rentang antara 1 pada
300 kehamilan dan 1 pada 130 kehamilan.32
ETIOLOGI. Patogenesis sampai sekarang belum diketahui. Hubungan antara PUPPP dan
kehamilan multipel diperkirakan lebih tinggi dari rerata yang diharapkan pada kehamilan kembar
dua atau tiga pada sebagian besar publikasi serial. 32-34 Telah dilaporkan sebuah hubungan yang
tidak dijelaskan antara janin laki-laki dan kelahiran secara operasi Caesar.32,34 Beberapa laporan
menghubungkan

PUPPP

dengan

peningkatan

pertambahan

berat

maternal-janin32,35

diperbandingkan. Beberapa pendapat, peningkatan peregangan kulit abdomen memicu perubahan

kolagen dan / atau jaringan elastik, sehingga menyebabkan reaktivitas-imun maternal terhadap
stimulus non-antigen.32 Sebagai tambahan, DNA janin yang telah dideteksi yang berkaitan
dengan kulit maternal dan diperkirakan menjadi berkaitan terhadap kondisi tersebut secara
etiologis.36 Peningkatan imunoreaktivitas reseptor progesteron terdeteksi pada lesi PUPPP,
memicu beberapa peranan untuk menempati aktivasi progesteron pada keratinosit.37

12

GAMBARAN KLINIS. PUPPP muncul secara tipikal pada primigravida selama trimester
akhir kehamilan (rerata onset, 35 minggu); namun kasus-kasus selain PUPPP klasik muncul lebih
awal pada kehamilan dan pada periode segera setelah melahirkan. Lesi polimorfik secara alami
yang dapat terjadi yaitu urtikaria (paling sering terjadi), vesikular, purpurik, polisiklik, bentuk
target, atau eksematosa pada penampakannya (Gambar. 108-5). 38 Lesi tipikal yaitu papula
urtikaria eritematosa dengan ukuran 1 hingga 2 mm dikelilingi oleh halo pucat yang sempit.
Erupsi dimulai dari abdomen, secara klasik dalam striae gravidarum, dan kecuali pada
periumbilikus. Pruritus secara umum serupa dengan erupsi dan terlokalisir pada kulit yang
terlibat. Penyebaran secara cepat hingga paha, pantat, dada, dan lengan merupakan hal yang
normal. Keterlibatan telapak tangan, telapak kaki atau kulit di atas dada disangkal.1 Pruritus berat
dapat mengganggu tidur, tetapi tidak terdapat gejala sistemik yang dilaporkan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Pada pemeriksaan laboratorium menunjukkan tidak

ada abnormalitas. Temuan histopatologis, walaupun tidak spesifik, secara umum meliputi
parakeratosis, spongiosis, dan kadang terdapat eksositosis eosinopfil (spongiosis eosinofilik).
Perbatasan dermis dapat menjadi edematosa dan mengandung infiltrat limfosit perivaskuler
dicampur dengan sejumlah variabel eosinofil dan neutrofil. Penelitian DIF pengungkapan bahwa
imunoreaktan tidak spesifik dan penelitian imunofloresensi indirek hasilnya negatif.1
PERJALANAN. PUPPP sebagian besar mengenai primigravida pada trimester terakhir,
walaupun dapat muncul paling awal trimester pertama. Terdapat beberapa laporan kasus yang
muncul pada periode segera setelah postpartum. Durasi gejala yang terjadi relatif singkat, yaitu
berkisar 6 minggu. Namun gejala yang berat jarang terjadi lebih dari 1 minggu. Perbaikan
spontan terjadi biasanya dalam beberapa hari setelah melahirkan. Rekurensi pada kehamilan
berikutnya atau dengan paparan kontrasepsi oral tidak sering terjadi. Prognosis janin dan
maternal tidak berubah.1 Terdapat suatu laporan mengenai keterkaitan dengan bayi baru lahir.39

Gambar 108-5 Pruritic urticarial and plaques of pregnancy. A. lesi yang paling awal merupakan
papula urtikaria, eritematosa, dengan ukuran 1 hingga 2 mm terlokalisir di dalam dan di sekitar
striae distensae dan kecuali umbilikus. B. Papula-papula bergabung membentuk plak eritematosa
13

yang menyebar meliputi pantat dan paha. C.

Plak urtikaria pada payudara. Catatan, payudara
juga menunjukkan sebuah areola sekunder,
penggelapan fisiologis, dan perluasan retikular
pada pigmentasi areola. Terdapat juga striae
distensae yang terlihat pada payudara seperti
tuberkel Montgomery pada areola.
DIAGNOSIS BANDING. Kotak 108-2
menguraikan diagnosis banding PUPPP
KOTAK 108-2 DIAGNOSIS BANDING PRURITIC URTICARIAL PAPULES AND
PLAQUES OF PREGNANCY
Paling sering
-

Pemfigoid gestasional
Erupsi atopik pada kehamilan
Dermatitis kontak

Dipertimbangkan
-

Erupsi obat
Viral eksantema
Pityriasis rosea
Dermatitis eksfoliativa atau eksematosa

Selalu disingkirkan
-

Skabies

PENGOBATAN. Walaupun tidak berbahaya untuk ibu dan janin, pruritus tidak membaik dan
memberat. Pruritus yang reda secara simtomatis dapat dicapai dengan antipruritus topikal,
antihistamin, dan kortikosteroid topikal. Pemberian kortikosteroid singkat oral jarang diperlukan,
tetapi efektif mengendalikan gejala pada sebagian besar kasus yang sulit diatasi dengan
pengobatan topikal. Induksi kelahiran lebih awal, jarang dipertimbangkan jika pruritus berat
tidak dapat diatasi, tetapi secara umum tidak diperlukan. 1,40 Pasien diberitahukan bahwa PUPPP
dapat sembuh sendiri secara alami dapat membantu mengurangi kecemasan yang tidak
diperlukan.
ERUPSI ATOPIK PADA KEHAMILAN
NOMENKLATUR DAN EPIDEMIOLOGI. Ambros-Rudolph dkk mengajukan istilah erupsi
atopik pada kehamilan (atopic eruption of pregnancy AEP) untuk menyatakan kompleks
penyakit yang meliputi wujud prurigo of pregnancy (PP) dan pruritic folliculitis of pregnancy
(PFP) yang dahulu berbeda, seperti pada eczema in pregnancy (EP) dahulu tidak
dipertimbangkan sebagai dermatosis spesifik pada kehamilan. 41 PFP termasuk dari Besniers
prurigo gestationis, dan Nurses early onset PP dan papular dermatitis of Spangler sekarang
dipertimbangkan sebagai bagian dari AEP.7
14

Gambar 108-6 Atopic eruption of pregnancy, tipe-P

(sebelumnya, prurigo pada kehamilan). Papula multiple
diskret dengan ekskoriasi menunjukkan predileksi pada
permukaan ekstensor.

AEP merupakan kondisi puritus jinak pada kehamilan yang

ditandai dengan erupsi eksematosa (AEP, tipe-E) dan / atau
papular (AEP, tipe-P) pada seseorang dengan latar belakang
personal dan / atau keluarga atopik dan / atau peningkatan
kadar serum immunoglobulin E (IgE). AEP meliputi hampir 50% dari semua dermatosis pada
kehamilan. AEP diperkirakan dipicu oleh perubahan ekspresi profil sitokin yang berkaitan
dengan kehamilan menyebabkan terjadinya pemilihan ekspresi sitokin T-helper 2.41
GAMBARAN KLINIS. Walaupun 20% pasien AEP tampak dengan reaktivasi dermatitis
atopik yang pernah muncul, beberapa pasien mengalami erupsi atopik untuk pertama kalinya
(atau setelah waktu remisi yang panjang). Erupsi eksematosa klasik terutama mengenai
permukaan fleksural dan wajah yang terjadi pada dua pertiga individu yang terlibat ( AEP, tipeE). Sepertiga pasien sisanya muncul dengan lesi papular (AEP, tipe-P) dan sebelumnya
diklasifikasikan sebagai PP. Lesi papular atau tipe-P merupakan papula diskret, pruritik,
ekskoriasi dengan predileksi pada permukaan ekstensor (Gambar. 108-6), dengan sedikit
keterlibatan trunkus.
Gambaran minor eksema, termasuk xerosis atau hiperlinear telapak tangan, dapat terlihat pada
pasien dengan beberapa subtipe. Gambaran yang membedakan AEP antara lain onset awal pada
kehamilan (sebelum trimester tiga) dan riwayat atopi pada keluarga dan / atau diri sendiri.41
PEMERIKSAAN LABORATORIUM. Total IgE serum meningkat pada 20%-70% individu
dengan AEP.41 Uji serologi menunjukkan tidak ada abnormalitas. Gambaran histopatologis tidak
spesifik. Pemeriksaan imunofluoresensi direk dan indirek didapatkan negatif.1
PERJALANAN. Onset secara tipikal selama trimester dua. Lesi merespon secara cepat pada
terapi; namun rekurensi pada kehamilan selanjutnya umum terjadi, konsisten dengan kelainan
atopik. Prognosis maternal dan janin baik, walaupun pada kasus yang berat.1

15

DIAGNOSIS BANDING. Dermatosis spesifik lain pada kehamilan, terutama ICP dan PUPPP
dapat disingkirkan, sebagaimana folikulitis mikrobial atau dermatitis kontak alergi yang terjadi
pada wanita hamil.
PENGOBATAN. Pengobatan yang dicari untuk memperbaiki pruritus dan termasuk emolien,
kortikosteroid topikal potensi sedang, dan antihistamin. Benzoil peroksida dapat membantu
untuk lesi trunkus folikuler dan fototerapi UVB dapat digunakan pada kasus-kasus yang
berat.1,42,43

REFERENSI
4. Pennoyer JW et al: Changes in size of melanocytic nevi during pregnancy. J Am Acad
Dermatol 36:378, 1997
7. Kroumpouzos G, Cohen LM: Specific dermatoses of pregnancy: An evidence-based
systematic review. Am J Obstet Gynecol 188:1083, 2003
9. Lammert F et al: Intrahepatic cholestasis of pregnancy: Molecular pathogenesis, diagnosis
and management. J Hepatol 33:1012, 2000
13. Brites D et al: Relevance of serum bile acid profile in the diagnosis of intrahepatic
cholestasis of pregnancy in an high incidence area: Portugal. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol
80:31, 1998
21. Heymann WR: Dermatoses of pregnancy update. J Am Acad Dermatol 52:888, 2005
41. Ambros-Rudolph CM et al: The specific dermatoses of pregnancy revisited and
reclassified: Results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad
Dermatol 54:395, 2006

16