PETUNJUK PENTING

No Pendaftaran
No Peserta Tes
I. Data Pribadi Calon Peserta
1 Nama Calon Peserta Didik
2 Nama Panggilan
3 Tempat, Tgl Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Agama
6 Golongan Darah
7 Alamat Rumah (Lengkap)
8 No. Telp
9 Pihak yg dihubungi
10 Tinggi Badan
11 Berat Badan
12 Ukuran Pakaian

(T
Didik
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

(Tidak usah diisi)

a Didik
(Nama lengkap diisi sesuai ijazah SD/MI)
(Nama panggilan dalam keluarga)
(Diisi sesuai ijazah SD/MI, CONTOH : BANDUNG, 20/20
(Diisi dengan nomor 1 atau 2)
(Diisi dengan salah satu nomor pilih 1 s/d 6)
(Diisi dengan salah satu nomor pilih 1 s/d 4)
(Dusun, RT, RW, Desa, Kecamatan, Kabupaten)

(Isi Nomor Telepon bila ada, Nomor HP. Orang Tua/Wali Siswa
(Pemilik Nomor Telp/HP. Di atas, pilih salah satu saja milik Ay

(Jelas)

(Terdiri dari dua kolom/jenis pakaian, Isikan ukurannya pada kolo

(Jelas)

ANDUNG, 20/20/2000)

upaten)

ng Tua/Wali Siswa/Siswa Yang Aktif)

satu saja milik Ayah/Ibu/Siswa)

rannya pada kolom pertama saja ) CONTOH :

YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI

( YAYASAN MATAULI )

SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Kab. Tapanuli tengah, Prov. Sumatera Utara
Telp/Fax : 0631-371997, 0631-371996 Website : www.sman1-matauli.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
No Pendaftaran

(Di is

No Peserta Tes
:
I. Data Pribadi Calon Peserta Didik
Nama Calon Peserta Didik

Nama Panggilan

Tempat, Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Agama

Islam

Protestan

Katolik

Hindu

Budha

Konghuchu

Golongan Darah

Alamat Rumah

AB

(Lengkap)

No. Telp

Pihak yg dihubungi

Tinggi Badan

Berat Badan

Ukuran Pakaian

: Batik

No. HP :
1

Ayah
Cm

Kg

Ibu

Minimal :

3 Siswa
- Perempuan 150 cm

- Laki-laki 155 cm

(Minimal 45 kg)
L

Kaos

Koko/Baju Muslimah

II. Data Pendidikan Sebelumnya

Asal Sekolah

Alamat Lengkap Sekolah

:
Telp

NISN

NSSN

III. Data Orangtua Ayah

Nama

Alamat Lengkap

Masih Hidup

No Telepon

Penghasilan perbulan

: Rp. _____________________

Ya

Tidak
No. HP :

IV. Data Orangtua Ibu

Nama

Alamat Lengkap

Masih Hidup

No Telepon

Penghasilan perbulan

: Rp. _____________________

Ya

Tidak
No. HP :

:. Panitia PSB 2015-2016

:. Formulir PSB

Halaman

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu)

Nama

Alamat Lengkap

Masih Hidup

No Telepon

Penghasilan perbulan

: Rp. _____________________

Ya

Tidak

Jenis Kelamin

No. HP :

VI. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik

- Nilai Rapor Semester I (kelas VII) s/d semester V (semester I kelas IX)
T.P. 2010/2011
SEMESTER
I
II

MATA PELAJARAN

T.P. 2011/2012
SEMESTER
I
II

T.P. 2012/2013
SEMESTER
I

Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
* (Lampirkan foto copy raport yang sudah dilegalisir)
** (Isilah kolom yang tersedia dengan angka nilai)

- Cita-cita setelah tamat SMA (*)

Kuliah

Akademi TNI/POLRI

Sekolah Kedinasan

Lain-lain

VII. Prestasi di SMP/MTs

CABANG YANG DILOMBAKAN

TINGKAT KAB/KOTA
PERINGKAT

TINGKAT PROVINSI
PERINGKAT

TINGKAT NASIONAL
PERINGKAT

II

III

II

III

II

III

Olimpiade
- Matematika
- Fisika
- Biologi
- Astronomi
Olahraga :.
Seni :.
Lainnya : ..
* (Lampirkan foto copy piagam / sertifikat yang ada)
** (Bubuhkan tanda check list (pada kolom yang sesuai)

VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik

Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa:
1. Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan
dan tinggal di Asrama Siswa (unggulan A) sampai tamat serta mematuhi segala peraturan yang ditetapkan
oleh Yayasan MATAULI.
2. Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila sebelum tamat
pendidikan saya mengundurkan diri dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli Pandan.
., .., ..,
_____________________________
Tanda Tangan :
Nama : .

Laki-laki

:. Panitia PSB 2012-2013

:. Formulir PSB

Halaman

IX. Pernyataan Orang Tua / Wali

Saya menyatakan kebenaran data orang tua, dan menyatakan bahwa :
1. Tidak keberatan apabila anak saya lulus seleksi mengikuti pendidikan SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI
Pandan (unggulan A) dan tinggal di Asrama Siswa sampai dengan tamat.
2. Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila saya mengingkari
pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli
Pandan.

Menyerahkan kepada Kepala Asrama Siswa SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan untuk mengambil kebijaksanaan yang perlu ap
hal yang tidak dapat dihindari dan atas keputusan Dokter yang merawatnya untuk menjalani operasi demi kesehatannya.
Tanda Tangan,
Orang Tua Laki-laki / Wali

Tanda Tangan,
Orang Tua Perempuan / Wali

______________________
Tanda Tangan :
Nama :

_______________________
Tanda Tangan :
Nama :.

X. Pernyataan Kepala Sekolah

Saya selaku Kepala menyatakan bahwa :
1. Calon siswa tersebut di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya pimpin.
2. Seluruh data tentang prestasi belajar dan kegiatan kemasyarakatan calon siswa adalah benar.
3. Bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum apabila pernyataan saya ini ternyata palsu.
..,
_____________________________
Tanda Tangan :
Nama :

(*) Sah apabilah sudah dibubuhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah

Keterangan :
1. Formulir ini gratis dan boleh diperbanyak / difoto copy sesuai dengan kebutuhan
2. Tiap Calon Siswa mengisi formulir rangkap 1 (satu) dan pada waktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirim
secara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala Sekolah yang dialamatkan kepada :
Panitia Penerimaan Siswa Baru (PSB)
SMA Negeri 1 (PLUS) Matauli Pandan
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Sibolga, Kab. Tapanuli Tengah
Prov. Sumatera Utara, 22611
Website : www.sman1-matauli.sch.id
Telp / Fax : 0631-371997 / 0631-371996
3. Isilah Formulir ini menggunakan huruf cetak / balok dengan ballpoin warna hitam.

:. Panitia PSB 2012-2013

:. Formulir PSB

Halaman

FM/7.2/01

(Di isi oleh petugas PSB)

5 cm

XL XXL

Halaman

i-laki

dari

Perempuan

Halaman

dari

ng perlu apabila karena sesuatu

.

Halaman

dari

YAYASAN MAJU TAPIAN NAULI

( YAYASAN MATAULI )

SMA NEGERI 1 (PLUS) MATAULI PANDAN

Jl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Kab. Tapanuli tengah, Prov. Sumatera Utara
Telp/Fax : 0631-371997, 0631-371996 Website : www.sman1-matauli.sch.id
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN 2015-2016
No Pendaftaran

(Di is

No Peserta Tes
:
I. Data Pribadi Calon Peserta Didik
Nama Calon Peserta Didik

Nama Panggilan

Tempat, Tgl Lahir

Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

Agama

Islam

Protestan

Katolik

Hindu

Budha

Konghuchu

Golongan Darah

Alamat Rumah

AB

(Lengkap)

No. Telp

Pihak yg dihubungi

Tinggi Badan

Berat Badan

Ukuran Pakaian

: Batik

No. HP :
1

Ayah
Cm

Kg

Ibu

Minimal :

3 Siswa
- Perempuan 150 cm

- Laki-laki 155 cm

(Minimal 45 kg)
L

Kaos

Koko/Baju Muslimah

II. Data Pendidikan Sebelumnya

Asal Sekolah

Alamat Lengkap Sekolah

:
Telp

NISN

NSSN

III. Data Orangtua Ayah

Nama

Alamat Lengkap

Masih Hidup

No Telepon

Penghasilan perbulan

: Rp. _____________________

Ya

Tidak
No. HP :

IV. Data Orangtua Ibu

Nama

Alamat Lengkap

Masih Hidup

No Telepon

Penghasilan perbulan

: Rp. _____________________

Ya

Tidak
No. HP :

:. Panitia PSB 2015-2016

:. Formulir PSB

Halaman

V. Data Wali (Khusus Yatim Piatu)

Nama

Alamat Lengkap

Masih Hidup

No Telepon

Penghasilan perbulan

: Rp. _____________________

Ya

Tidak

Jenis Kelamin

No. HP :

VI. Data Prestasi Belajar Calon Peserta Didik

- Nilai Rapor Semester I (kelas VII) s/d semester V (semester I kelas IX)
T.P. 2010/2011
SEMESTER
I
II

MATA PELAJARAN

T.P. 2011/2012
SEMESTER
I
II

T.P. 2012/2013
SEMESTER
I

Bahasa Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
IPA
* (Lampirkan foto copy raport yang sudah dilegalisir)
** (Isilah kolom yang tersedia dengan angka nilai)

- Cita-cita setelah tamat SMA (*)

Kuliah

Akademi TNI/POLRI

Sekolah Kedinasan

Lain-lain

VII. Prestasi di SMP/MTs

CABANG YANG DILOMBAKAN

TINGKAT KAB/KOTA
PERINGKAT

TINGKAT PROVINSI
PERINGKAT

TINGKAT NASIONAL
PERINGKAT

II

III

II

III

II

III

Olimpiade
- Matematika
- Fisika
- Biologi
- Astronomi
Olahraga :.
Seni :.
Lainnya : ..
* (Lampirkan foto copy piagam / sertifikat yang ada)
** (Bubuhkan tanda check list (pada kolom yang sesuai)

VIII. Pernyataan Calon Peserta Didik

Saya menyatakan kebenaran data orang tua dan menyatakan bahwa:
1. Apabila saya lulus seleksi, saya bersedia mengikuti pendidikan di SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan
dan tinggal di Asrama Siswa (unggulan A) sampai tamat serta mematuhi segala peraturan yang ditetapkan
oleh Yayasan MATAULI.
2. Bersedia mengganti seluruh biaya yang dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila sebelum tamat
pendidikan saya mengundurkan diri dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli Pandan.
., .., ..,
_____________________________
Tanda Tangan :
Nama : .

Laki-laki

:. Panitia PSB 2012-2013

:. Formulir PSB

Halaman

IX. Pernyataan Orang Tua / Wali

Saya menyatakan kebenaran data orang tua, dan menyatakan bahwa :
1. Tidak keberatan apabila anak saya lulus seleksi mengikuti pendidikan SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI
Pandan (unggulan A) dan tinggal di Asrama Siswa sampai dengan tamat.
2. Sanggup mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh Yayasan MATAULI apabila saya mengingkari
pernyataan saya ini, atau anak saya mengundurkan diri sebelum tamat dari SMA Negeri 1 (Plus) Matauli
Pandan.

Menyerahkan kepada Kepala Asrama Siswa SMA Negeri 1 (Plus) MATAULI Pandan untuk mengambil kebijaksanaan yang perlu ap
hal yang tidak dapat dihindari dan atas keputusan Dokter yang merawatnya untuk menjalani operasi demi kesehatannya.
Tanda Tangan,
Orang Tua Laki-laki / Wali

Tanda Tangan,
Orang Tua Perempuan / Wali

______________________
Tanda Tangan :
Nama :

_______________________
Tanda Tangan :
Nama :.

X. Pernyataan Kepala Sekolah

Saya selaku Kepala menyatakan bahwa :
1. Calon siswa tersebut di atas berkelakuan baik selama mengikuti pendidikan di sekolah yang saya pimpin.
2. Seluruh data tentang prestasi belajar dan kegiatan kemasyarakatan calon siswa adalah benar.
3. Bersedia untuk mempertanggungjawabkan secara hukum apabila pernyataan saya ini ternyata palsu.
..,
_____________________________
Tanda Tangan :
Nama :

(*) Sah apabilah sudah dibubuhkan dengan tanda tangan dan stempel sekolah

Keterangan :
1. Formulir ini gratis dan boleh diperbanyak / difoto copy sesuai dengan kebutuhan
2. Tiap Calon Siswa mengisi formulir rangkap 1 (satu) dan pada waktu pendaftaran diantarkan sendiri atau dikirim
secara kolektif dengan surat pengantar dari Kepala Sekolah yang dialamatkan kepada :
Panitia Penerimaan Siswa Baru (PSB)
SMA Negeri 1 (PLUS) Matauli Pandan
Jl. Ki Hajar Dewantara No. 1 Pandan, Sibolga, Kab. Tapanuli Tengah
Prov. Sumatera Utara, 22611
Website : www.sman1-matauli.sch.id
Telp / Fax : 0631-371997 / 0631-371996
3. Isilah Formulir ini menggunakan huruf cetak / balok dengan ballpoin warna hitam.

:. Panitia PSB 2012-2013

:. Formulir PSB

Halaman

FM/7.2/01

(Di isi oleh petugas PSB)

5 cm

XL XXL

Halaman

i-laki

dari

Perempuan

Halaman

dari

ng perlu apabila karena sesuatu

.

Halaman

dari