KOP PONDOK PESANTREN

SURAT KETERANGAN
Nomor : (nomor surat yang dikeluarkan pondok)

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertantangan dibawah ini :

Nama : (nama pengasuh pondok pesantren)

Jabatan : Pengasuh (nama pondok pesantren)
NSPP : (nomor statistik pondok pesantren)
Alamat : (alamat pondok pesantren)

dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : (nama santri lulus seleksi PBSB)

Tempat, Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………..
Fakultas / Jurusan : ……………………………… / ……….……………………..
Alamat : (alamat asal santri sesuai KTP/KK)

merupakan santri kami yang dinyatakan lulus seleksi Program Beasiswa Santri Beprestasi
(PBSB) pada UIN Maulana Malik Ibrahim Malang berdasarkan pengumuman Direktur
Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren nomor : (nomor pengumuman kelulusan dari
Kemenag), tanggal, (tanggal pengumuman kelulusan dari Kemenag) dan diberikan Izin
melajutkan studi dengan pertimbangan:

1. Santri mukim selama ……. tahun;

2. Memiliki hafalan ……….. Juz dengan lancar.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Walaikumussalam Wr. Wb.

…………, ………………………………

Pengasuh,

Stempel

Rp. 6,000.-
…………………………………………..
(nama terang dan tandatangan)