Balai Pengobatan
Izin No : 503 / 2537 / III.02 / IX / 2011
Alamat : Jl. Ir. Sutami No.153, Telp.(0721) 350145, Lematang, Tanjung Bintang Lampung Selatan 35361
STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Lengkap
Tempat/tanggal lahir/umur
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat
: Andria Sabda
: bandung/16-06-1983/29th
: KAWIN
: KARYAWAN SWASTA
: Tanjung karang
ANAMNESIS
Diambil dari
Keluhan Utama
Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
: Laki Laki
: Sunda/Indonesia
: Islam
: S1
Tanggal : 05 / 01 / 2012
Jam : 12.00
Cacar
( - )
Malaria
( - )
( - )
Cacar Air
( - )
Disentri
( - )
Burut ( Hernia )
( - )
Difteri
( - )
Hepatitis
( - )
Penyakit Prostat
( - )
Batuk Rejan
( - )
Tifus Abdominalis
( - )
Wasir
( - )
Campak
( - )
Skirofula
( - )
Diabetes
( - )
Influenza
( - )
Sifilis
( - )
Alergi
( - )
Tonsilitis
( - )
Gonore
( - )
Tumor
( - )
Kholera
( - )
Hipertensi
( - )
( - )
( - )
Ulkus Ventrikui
( - )
( - )
Pneumonia
( - )
Ulkus Duodeni
( - )
( - )
Pleuritis
( - )
Gastritis
( - )
( - )
Tuberkulosis
( - )
( - )
Operasi
( - )
Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak
Umur
( Tahun )
66
39
Jenis
Keadaan Kesehatan
Kelamin
L
P
L
Baik
P
L
Baik
Penyebab
Meninggal
Sakit
Ya
Tidak
Alergi
Asma
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Hubungan
ANAMNESIS SISTEM
Catatan Keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Kuku
(-)
(-)
Rambut
Kuning / Ikterus
Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sinkop
(-)
(-)
Sakit Kepala
Nyeri Pada Sinus
Mata
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Kuning / Ikterus
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan Pendengaran
(-)
(-)
(-)
Genjala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek
Mulut
( - ) Bibir
( - ) Gusi
( - ) Selaput
(-)
(-)
(-)
Lidah
Gangguan Pengecap
Stomatitis
Tengorokan
( - ) Nyeri Tengorokan
(-)
Perubahan Suara
Leher
( - ) Benjolan
(-)
Nyeri Leher
Dada (Jantung/Paru-paru)
( - ) Nyeri Dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe
(-)
(-)
(-)
Sesak nafas
Batuk darah
Batuk
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna Ter
Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Epistaksis
(-)
(-)
(-)
Keringat Malam
Sianosis
Lain Lain
(-)
Benjolan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostate
(-)
Pendarahan
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
Sukar menggigit
Ataksia
Hipo / hiperesthesi
Pingsan
Kedutan (TicK)
Pusing (Vertigo)
Ganguan bicara (Disartri)
Ekstriminitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri sendi
(-)
(-)
Deformitas
Sianosis
Haid terakhir
Teratur / tidak
Gangguan haid
Menarche
RIWAYAT HIDUP
Tempat Lahir:
Ditolong Oleh:
( - ) Di Rumah
( - ) Dokter
Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis
( + ) BCG
Riwayat Makanan
Frekwensi / Hari
Nafsu Makan
Pendidikan
( ) SD
( + ) Rumah Bersalin
( + ) Bidan
( + ) Campak
( + ) DPT
( - ) R.S. Bersalin
( - ) Dukun ( ) LainLain
( + ) Polio
( + ) Tetanus
: 3x
: Baik
( ) SLTP
( - ) SLTA
( ) Sekolah Kejuruan
( ) Kursus
( +) Akademi
( ) Tidak Sekolah
PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Edema Umum
Habitus
Cara Berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur Menurut taksiran pemeriksaan
ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir
: 168 Cm
: 58 Kg
: 110/80mmhg
: 70 x/menit
: 37,60C
: x/menit
: Baik
: Composmentis
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Normal
: Normal
: Aktif
: Sesuai
: Wajar
: Biasa
: wajar
KULIT
Warna
: Coklat Terang
Efloresensi
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat :
: Tidak diketemukan
: Normal
: Subfebris
: Normal
Lapisan Lemak
Lain lain
: Cukup
:
Pigmentasi
Pembuluh Darah
Lembab / Kering
Turgor
Ikterus
Edema
KEPALA
Ekpresi Wajah
Rambut
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan
: Baik
: Normal
: Normal
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan
: Baik
: Hitam
Simetri Muka
: Simetris
Pembuluh darah temporal : Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan
: Normal
: Normal
: Normal
Enophthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata
: Tidak Diketemukan
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Tidak Diketemukan
: Normal
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan
MATA
Exophthalmus
Kelopak
Konjunctiva
Sklera
: Tidak
: Normal
: Normal
: Tidak Diketemukan
Selaput pendengaran
Penyumbatan
Perdarahan
MULUT
Bibir
Langit langit
Gigi geligi
Lidah
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
Tonsil
: Normal
Bau pernafasan
: Normal
Trismus
: Tidak Diketemukan
Selaput lendir
: Normal
LEHER
Tekanan Vena Jugularis : Tidak meningkat
Kelenjar Tiroid
: Normal
Kelenjar limfe
: Normal
DADA
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada
: Normal
: Normal
: Normal
PARU PARU
DEPAN
Inspeksi
:
Kiri
: Simetris
Simetris..
Kanan : Simetris
BELAKANG
Simetris
Palpasi
Kiri
: Fremitus normal
Kanan : Fremitus normal
Fremitus normal
Fremitus normal
Perkusi
Kiri
: Sonor
Kanan : Sonor
Sonor
Sonor
Auskultasi
Kiri
: Vesiculer
Kanan : Vesiculer
Vesiculer
Vesiculer
JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
:
:
:
:
PEMBULUH DARAH
Arteri Tempolaris
Arteri Karotis
Arteri Brakhealis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibilias Posterior
Normal
Ichtus Cordistraba
Batas jantung Normal
Tidak Diketemukan Suara Mur mur
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
PERUT
Infeksi
: Simetris
Palpasi.: Normal
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Peristaltik Normal
Refleks Dinding perut
: Normal
:
ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)
Laki-laki
: Normal
Penis
: Normal
Testis
: Normal
ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain
Wanita
Genitalis eksterna
Fluor Albus / Darah
:
:
:
:
:
:
:
Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak Diketemukan
Tidak Diketemukan
Normal
:::-
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain
:
:
:
:
:
Normal
Normal
Normal
Tidak Diketemukan
Normal
Refleks
Kanan
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis
KESIMPULAN
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak Ditemukan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak Ditemukan
: Dari hasil Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik yang dilakukan pada hari ini ternyata