Anda di halaman 1dari 6

LEMATANG MEDICAL CENTER

Balai Pengobatan
Izin No : 503 / 2537 / III.02 / IX / 2011
Alamat : Jl. Ir. Sutami No.153, Telp.(0721) 350145, Lematang, Tanjung Bintang Lampung Selatan 35361

STATUS PASIEN
IDENTIFIKASI PASIEN
Nama Lengkap
Tempat/tanggal lahir/umur
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: Andria Sabda
: bandung/16-06-1983/29th
: KAWIN
: KARYAWAN SWASTA
: Tanjung karang

ANAMNESIS
Diambil dari

: Balai Pengobatan LMC

Keluhan Utama

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan

: Laki Laki
: Sunda/Indonesia
: Islam
: S1

Tanggal : 05 / 01 / 2012

Jam : 12.00

Riwayat Penyakit Sekarang :

PENYAKIT Dahulu ( Tahun )


( - )

Cacar

( - )

Malaria

( - )

Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - )

Cacar Air

( - )

Disentri

( - )

Burut ( Hernia )

( - )

Difteri

( - )

Hepatitis

( - )

Penyakit Prostat

( - )

Batuk Rejan

( - )

Tifus Abdominalis

( - )

Wasir

( - )

Campak

( - )

Skirofula

( - )

Diabetes

( - )

Influenza

( - )

Sifilis

( - )

Alergi

( - )

Tonsilitis

( - )

Gonore

( - )

Tumor

( - )

Kholera

( - )

Hipertensi

( - )

Penyakit Pembuluh Darah

( - )

Demam Rematik Akut

( - )

Ulkus Ventrikui

( - )

( - )

Pneumonia

( - )

Ulkus Duodeni

( - )

( - )

Pleuritis

( - )

Gastritis

( - )

( - )

Tuberkulosis

( - )

Batu Empedu Lain Lain :

( - )

Operasi

( - )

Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara
Anak-anak

Umur
( Tahun )
66
39

Jenis
Keadaan Kesehatan
Kelamin
L
P
L
Baik
P
L
Baik

Penyebab
Meninggal

Sakit

Adakah Kerabat Yang Menderita :


Penyakit

Ya

Tidak

Alergi
Asma
Tuberkulosa
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Catatan Keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Kulit
( - ) Bisul
( - ) Kuku

(-)
(-)

Rambut
Kuning / Ikterus

Kepala
( - ) Trauma
( - ) Sinkop

(-)
(-)

Sakit Kepala
Nyeri Pada Sinus

Mata
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Kuning / Ikterus

(-)
(-)
(-)

Keluar air mata terus


Gangguan pengelihatan
Ketajaman pengelihatan

(-)
(-)
(-)

Tinitus
Gangguan pendengaran
Kehilangan Pendengaran

(-)
(-)
(-)

Genjala penyumbatan
Gangguan penciuman
Pilek

Mulut
( - ) Bibir
( - ) Gusi
( - ) Selaput

(-)
(-)
(-)

Lidah
Gangguan Pengecap
Stomatitis

Tengorokan
( - ) Nyeri Tengorokan

(-)

Perubahan Suara

Leher
( - ) Benjolan

(-)

Nyeri Leher

Dada (Jantung/Paru-paru)
( - ) Nyeri Dada
( - ) Berdebar
( - ) Ortopnoe

(-)
(-)
(-)

Sesak nafas
Batuk darah
Batuk

Abdomen ( Lambung / Usus)


( - ) Rasa kembung
( - ) Mual
( - ) Muntah
( - ) Muntah darah
( - ) Sukar menelan
( - ) Neyri perut, Kolik

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Perut membesar
Wasir
Mencret
Tinja berdarah
Tinja berwarna dempul
Tinja berwarna Ter

Telinga
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
Hidung
( - ) Trauma
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Epistaksis

(-)
(-)
(-)

Keringat Malam
Sianosis
Lain Lain

(-)

Benjolan

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Kencing nanah
Kolik
Oliguria
Anuria
Retensi urin
Kencing menetes
Penyakit prostate

(-)

Pendarahan

(-)
(-)
(-)
(-)

Jumalah dan lamanya


Nyeri
Pasca Menopause
Gejala Klimakterium

Saraf dan Otot


( - ) Anestesis
( - ) Parestesi
( - ) Otot lemah
( - ) Kejang
( - ) Afasia
( - ) Amnesia
( - ) Lain-lain

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

Sukar menggigit
Ataksia
Hipo / hiperesthesi
Pingsan
Kedutan (TicK)
Pusing (Vertigo)
Ganguan bicara (Disartri)

Ekstriminitas
( - ) Bengkak
( - ) Nyeri sendi

(-)
(-)

Deformitas
Sianosis

Saluran Kemih / Alat Kelamin


( - ) Disuria
( - ) Stranguri
( - ) Poliuria
( - ) Polaksuria
( - ) Hematuria
( - ) Kencing Batu
( - ) Ngompol (tidak disadari)
Katamenis
( - ) Leukore
( - ) Lain Lain
Haid
(-)
(-)
(-)
(-)

Haid terakhir
Teratur / tidak
Gangguan haid
Menarche

RIWAYAT HIDUP
Tempat Lahir:
Ditolong Oleh:

( - ) Di Rumah
( - ) Dokter

Riwayat Imunisasi
( - ) Hepatitis

( + ) BCG

Riwayat Makanan
Frekwensi / Hari
Nafsu Makan

Pendidikan
( ) SD

( + ) Rumah Bersalin
( + ) Bidan

( + ) Campak

( + ) DPT

( - ) R.S. Bersalin
( - ) Dukun ( ) LainLain

( + ) Polio

( + ) Tetanus

: 3x
: Baik

( ) SLTP

( - ) SLTA

( ) Sekolah Kejuruan
( ) Kursus

( +) Akademi
( ) Tidak Sekolah

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan
Berat Badan
Tekanan Darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Edema Umum
Habitus
Cara Berjalan
Mobilitas (Aktif/Pasif)
Umur Menurut taksiran pemeriksaan
ASPEK KEJIWAAN
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

: 168 Cm
: 58 Kg
: 110/80mmhg
: 70 x/menit
: 37,60C
: x/menit
: Baik
: Composmentis
: Tidak ditemukan
: Tidak ditemukan
: Normal
: Normal
: Aktif
: Sesuai

: Wajar
: Biasa
: wajar

KULIT
Warna

: Coklat Terang

Efloresensi

Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat :

: Tidak diketemukan
: Normal
: Subfebris
: Normal

Lapisan Lemak
Lain lain

: Cukup
:

Pigmentasi
Pembuluh Darah
Lembab / Kering
Turgor
Ikterus
Edema

KELENJAR GETAH BENING


Submandibuka
: Tidak Diketemukan Leher
Supraklavikula
: Tidak Diketemukan Ketiak
Lipat Paha
: Tidak Diketemukan

KEPALA
Ekpresi Wajah
Rambut

: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan

: Baik
: Normal
: Normal
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan

: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan

: Baik
: Hitam

Simetri Muka
: Simetris
Pembuluh darah temporal : Tidak Diketemukan

: Tidak Diketemukan
: Normal
: Normal
: Normal

Enophthalmus
Lensa
Visus
Gerakan mata

: Tidak Diketemukan
: Normal
: Normal
: Normal

Tekanan bola mata


Nystagmus

: Normal
: Tidak Diketemukan

: Normal
: Tidak Diketemukan
: Tidak Diketemukan

MATA
Exophthalmus
Kelopak
Konjunctiva
Sklera

Lapangan pengelihatan : Normal


Deviatio Konungae
: Tidak ada
TELINGA
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

: Tidak
: Normal
: Normal
: Tidak Diketemukan

Selaput pendengaran
Penyumbatan
Perdarahan

MULUT
Bibir
Langit langit
Gigi geligi
Lidah

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Tonsil
: Normal
Bau pernafasan
: Normal
Trismus
: Tidak Diketemukan
Selaput lendir
: Normal

LEHER
Tekanan Vena Jugularis : Tidak meningkat
Kelenjar Tiroid
: Normal
Kelenjar limfe
: Normal
DADA
Bentuk
Pembuluh darah
Buah dada

: Normal
: Normal
: Normal

PARU PARU
DEPAN
Inspeksi
:
Kiri
: Simetris
Simetris..
Kanan : Simetris

BELAKANG
Simetris

Palpasi

Kiri
: Fremitus normal
Kanan : Fremitus normal

Fremitus normal
Fremitus normal

Perkusi

Kiri
: Sonor
Kanan : Sonor

Sonor
Sonor

Auskultasi

Kiri
: Vesiculer
Kanan : Vesiculer

Vesiculer
Vesiculer

JANTUNG
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

:
:
:
:

PEMBULUH DARAH
Arteri Tempolaris
Arteri Karotis
Arteri Brakhealis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibilias Posterior

Normal
Ichtus Cordistraba
Batas jantung Normal
Tidak Diketemukan Suara Mur mur
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

PERUT
Infeksi
: Simetris
Palpasi.: Normal
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Peristaltik Normal
Refleks Dinding perut
: Normal
:
ALAT KELAMIN (ATAS INDIKASI)
Laki-laki
: Normal
Penis
: Normal
Testis
: Normal
ANGGOTA GERAK
Lengan
Otot
Tonus
Massa
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

Wanita
Genitalis eksterna
Fluor Albus / Darah

:
:
:
:
:
:
:

Tungkai dan kaki


Luka
:
Varises
:
Otot (tonus dan massa) :

Kanan
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak Diketemukan
Tidak Diketemukan
Normal

:::-

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

:
:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Tidak Diketemukan
Normal

Refleks
Kanan
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achiles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

KESIMPULAN

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak Ditemukan

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Tidak Ditemukan

: Dari hasil Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik yang dilakukan pada hari ini ternyata

dalam keadaan SEHAT, tidak diketemukan kelainan atau cacat fisik.

Tanjung Bintang, 25 Mei 2012


Dokter Pemeriksa,

Dr. AGUS KELANA BK


SIP No 503/2537/III.02 /IX /2011