FORMULIR PENDAFTARAN

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap
Foto 3 x 4
berwarna

2. Tempat / tanggal lahir

Laki-laki
Wanita

3. Agama
4. Alamat korespondensi

Alamat rumah

Telepon :

Telepon :

5. Riwayat keluarga
Ayah

Ibu

Nama

Nama

Agama

Agama

Pekerjaan/jabatan :

Pekerjaan/jabatan :

Alamat

Alamat

Isteri / suami
Nama

Tempat/tanggal lahir

Pekerjaan/jabatan

Alamat

Tanggal perkawinan

Anak-anak (nama, tanggal lahir, pendidikan)

Rangkap: 1). FK, 2). PS,

3). Ybs

II.

INSTANSI ASAL
Jenis pekerjaan

o PNS

o TNI/POLRI

o Swasta

o Swadana

o Kemitraan

III.

IV.

NIP / NRP

..............................................................................................

Nama Instansi

..............................................................................................

Alamat

..............................................................................................

Kota

..............................................................................................

Nomor telepon/Fax

..............................................................................................

Nama Perguruan Tinggi

..............................................................................................

Status Perguruan Tinggi

o Negeri

o Swasta

Status Akreditasi

oA

oB

Tahun Masuk

........................

Tahun lulus : ..........................

Indeks Prestasi Kumulatif

..........................

ASAL PENDIDIKAN

PROGRAM STUDI YANG DIPILIH

Program studi

..............................................................................................

Jenis

o PPDS

Waktu mulai pendidikan

yang diinginkan

o 1 Januari ........................

o MS-PPDS

o Adaptasi

o Penyelesaian

o 1 Juli ....................

V. PENDIDIKAN TAMBAHAN/KURSUS/PENATARAN/SEMINAR
(Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam)
No

Nama & Tempat

Rangkap: 1). FK, 2). PS,

3). Ybs

Bidang

Tahun

Lama Pendidikan

VI. RIWAYAT PEKERJAAN

No

Tempat

Jabatan

Tahun

VII. KEGIATAN ILMIAH (PENELITIAN/PUBLIKASI/CERAMAH) YANG PERNAH DILAKUKAN

No

Kegiatan

Judul

Tahun

VIII. KEGIATAN DALAM ORGANISASI PROFESI/ORGANISASI MASYARAKAT

No

Rangkap: 1). FK, 2). PS,

Organisasi

3). Ybs

Judul

Tahun

IX. PENGHARGAAN DARI PEMERINTAH / SWASTA

(Lampirkan fotokopi sertifikat/piagam)
No

Jenis Penghargaan

Tahun

X. NARA SUMBER
Tuliskan sekurang-kurangnya 3 nama orang yang dapat dihubungi lebih lanjut dan telah dimintai
persetujuan melalui komunikasi sebelumnya untuk tambahan informasi dari Saudara
No

Nama

Jabatan

Alamat/telp.

......................................., ...................................
Pelamar

...........................................................................
Nama, tandatangan di atas materai

Rangkap: 1). FK, 2). PS,

3). Ybs