No.

Insiden
(Jenis Insiden)

Dampak
(D)
1 2

1.

Bayi Lahir Meninggal

(operasi sectiocesaria)
(KTD)
November 2014

2.

Luka di pergelangan
tangan (Plebitis post
infus)
(KTD)
November 2014
Suction rusak
(KTD)
November 2014

3.

Pasien keluar dari

Rumah sakit (terpasang
Infus dan Gelang ps)

Melakukan rontgen
pasien tidak sesuai
prosedur
Agustus 2014

Kesalahan pemberian
obat(pasien pulang
rawat inap)
agustus2014

7.

Luka bakar di kaki

akibat buli buli panas
Mei 2014

Probabilitas
(P)

4 5 1 2 3 4
x x

x x

Bands

1-25

Penanggung
Jawab

LAPOR
TIM KPRS
DIRUT, RCA

IS,
KA
REFRESING UNIT/MANAGER,
SPO

IS,
KA
REFRESING UNIT/MANAGER,
SPO

LAPOR
TIM KPRS
DIRUT, RCA

IS,
KA
REFRESING UNIT/MANAGER,
SPO
x

Tindakan

Rangking
Risiko

x x

Skor
Risiko
(D x P)

LAPOR
TIM KPRS
DIRUT, RCA

IS,
REFRESING
SPO

KA
UNIT/MANAGER,

Pasien anak Jatuh dari

tempat tidur
Oktober 2014

Merujuk Pasien tidak

sesuai prosedur
September 2014

Warna

keterangan
Belum di laporkan
direktur
Sudah di RCA
Akan di RCA
Tidak di RCA

10

IS,
REFRESING
SPO

KA
UNIT/MANAGER,

LAPOR
TIM KPRS
DIRUT, RCA