BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama
Tanggal lahir/umur
Jenis kelamin
Alamat
Agama/Suku
No. RM
Tanggal pemeriksaan
Ruang Rawat

: IWP
: 31-12-1948/67 tahun
: Laki-laki
: Br. Pengembungan, Ds. Pejeng Kangin, Kec. Gianyar
: Hindu/Bali
: 55.66.04
: 20 Maret 2016
: Bima

3.2 Anamnesis
Keluhan utama : Benjolan di bawah telinga kiri
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke Poliklinik Bedah RSUD Sanjiwani Gianyar dalam keadaan sadar
mengeluhkan terdapat benjolan di bawah daun telinga sebelah kiri yang baru disadari sejak
lebih kurang 5 bulan yang lalu. Benjolan dikatakan berjumlah 1 buah, berbentuk bulat, dan
kenyal. Awalnya benjolan tersebut disadari oleh pasien sendiri sebesar biji kacang kara,
makin lama dirasakan semakin membesar secara perlahan dan saat ini benjolan berukuran
sebesar bola pingpong. Benjolan tersebut tidak pernah terasa panas, tidak berwarna
kemerahan, dan tidak menimbulkan rasa nyeri, hanya saja benjolan tersebut membuat
pasien merasa tidak nyaman dan takut apabila benjolan tersebut dibiarkan akan semakin
besar dan membahayakan pasien. Tidak ada faktor yang memperberat ataupun
memperingan keluhan pasien. Pasien tidak mengeluhkan adanya benjolan pada bagian
tubuh lainnya. Keluhan lain seperti bibir mencong, wajah terlihat tidak simetris, sulit
menelan, nyeri pada tenggorokan, dan gangguan pendengaran disangkal pasien. Riwayat
luka, trauma atau benturan, riwayat demam sebelumnya disangkal oleh pasien. Buang air
besar (BAB) dan buang air kecil (BAK) dikatakan masih dalam batas normal. Pasien
mengatakan belum pernah memberikan pengobatan apapun pada benjolan tersebut.
Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya dan keluhan tersebut baru
pertama kali dialami oleh pasien. Riwayat operasi dan rawat inap disangkal oleh pasien.
18

Pasien diketahui memiliki penyakit hipertensi (tensi tinggi) yang baru disadari pasien sejak
satu minggu yang lalu. Riwayat penyakit kencing manis disangkal pasien. Riwayat
menjalani atau terpapar sinar radiasi pada kepala dan leher disangkal pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien, tidak ada yang memiliki keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat
tumor pada anggota keluarga, dan riwayat penyakit kronis disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Lingkungan:
Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 67 tahun, sudah menikah, dan memiliki 5
orang anak. Pekerjaan pasien saat ini adalah petani, kondisi fisik pasien saat ini masih
produktif, keluarga pasien juga mengakui kalau pasien aktif di rumah dan luar rumah.
Riwayat paparan radiasi pada daerah wajah maupun leher disangkal, riwayat merokok dan
kebiasaan minum alkohol disangkal.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Present
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis (GCS = E4V5M6)

Tekanan darah

: 140/80 mmHg

Nadi

: 84 x/ menit

Respirasi rate

: 18 x/ menit

Tempt axilla

: 36,7 C

Status Generalis
Kepala
Mata
THT
Leher
Thoraks
Jantung
Paru-paru
Abdomen
Ekstremitas
Status lokalis : Regio
Inspeksi

: Normocephali
: Konjungtiva pucat -/- , sklera ikterus (-/-), RP +/+ isokor
: Kesan tenang
: ~ status lokalis
: Simetris (+)
: S1S2 normal, regular, murmur (-)
: Vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: Distensi (-), bising usus (+) 8 x/menit, timpani, defans (-)
: akral hangat (+) pada keempat ekstremitas, edema (-)
Infra Aurikula (S)
: Benjolan (+) berjumlah 1 buah berbentuk oval dengan diameter
5 cm, warna sama dengan jaringan sekitarnya, sikatrik (-), berbatas
tegas, permukaan rata.
19

Palpasi

: Benjolan (+) berjumlah 1 buah berbentuk oval dengan diameter 5

cm, berbatas tegas, permukaan rata, konsistensi kenyal, mobile
dikulit dan terfiksir didasar, nyeri tekan (-), suhu sama dengan
jaringan sekitarnya, pembesaran kelenjar getah bening regional (-)

Gambar 3.1 Foto Pasien dengan benjolan pada regio infraaurikula kiri.
3.4 Assesment
Tumor parotis (S) susp. Benign dd/ Malignan
3.5 Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
3.5.1 Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
Makroskopis : Teraba benjolan dibawah telinga kiri, diameter 1,5 cm, kesan
mobile. Dilakukan 2x puncture, didapatkan aspirat bercampur darah, dibuat

hapusan 2 slide, dipulas dengan pengecatan diff quick.

Mikroskopis : Apusan hiperseluler, mengandung kelompok dan sebaran sel
epitel berbentuk bulat oval, relatif monoton, kohesi bagus, diantara stroma

jaringan ikat fibromikoid. Latar belakang : eritrosit.

Kesimpulan : Sub auricula (S), FNAB : Gambaran sitomorfologi sesuai untuk
Benign Salivary Glands Neoplasm.

3.6 Diagnosis
20

Tumor parotis (S)

3.7 Penatalaksanaan
Parotidektomy Sinitra
Cari jadwal di Instalasi Bedah Sentral (IBS) :
Konsul anestesi : 16-03-2016
Jadwal rawat inap : 20-03-2016
Jadwal operasi
: 21-03-2016
Konsul kelayakan operasi : Anestesiologi dan reanimasi, penyakit dalam, dan

kardiologi.
Cek kelengkapan pre operasi : laboratorium lengkap, rontgen thoraks

PA,

echocardiography.
3.8 Pemeriksaan Penunjang Pre Operasi
3.8.1 Laboratorium Darah Lengkap
Tanggal : 11 Maret 2016
Parameter
WBC
HBG
MCV
MCH
MCHC
HCT
PLT
Creatinin
Ureum
SGOT
SGPT
BT
CT
Natrium
Kalium
Chlorida

Hasil
5,9
13,9
37,8
30,6
34,9
39,9
228
1,2
29
27
16
100
700
143
4,0
111

Nilai Rujukan
4,0 10,0
11 16
82 95
27 31
32 36
37 54
150 440
0,5 1,2
10 55
< 31
< 31
1 6 menit
10 15 menit
135 145
3,5 5,5
95 108

Keterangan
N
N
L
N
N
N
N
N
N
N
N
N
N
H

3.8.2 Rontgen Thoraks PA

Tanggal : 11 Maret 2016

21

Gambar 3.2 Rontgent Thoraks PA

Kepada Yth, TS :
Corakan bronkovaskular pada kedua lapang paru dalam batas normal
Cor membesar, CTI 17,5/30=0,58
Aorta dilatasi dan elongasi
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang tampak intak
Kesan : Cardiomegali disertai dengan dilatatio et elongatio aortae; Pulmo dalam batas
normal.
3.8.3 Echocardiography

22

Gambar 3.3 Echocardiography

Kepada Yth, TS :
Dimensi ruang jantung normal
LVH (+) mild
Fs. Sistolik LV normal EF 73,57%
Fs. Diastolik LV menurun grade I
Kontraktilitas KU baik
Kinetik : Global normokinetik
Katup TR mild, PR mild
Kesimpulan : HHD; TR mild, PR mild; EF 73%.
3.9 Laporan Operasi
Tanggal : 21 Maret 2016
Nama Operator:
Nama Asisten:
dr. Wawan Tirtha Yasa, Sp.B (K). Onk
dr. Adityas
Nama Ahli Anestesi:
Nama Asisten:
dr. Arimanjaya, Sp.An
Arya
Jenis Anestesi
Umum
Golongan Operasi
Elektif
Diagnosis Pra Bedah
Tumor Parotis (S)
Diagnosis Pasca Bedah
Tumor Parotis (S) Post Parotidektomy (S)
Jaringan yang dieksisi
Parotis (S)
Pemeriksaan PA : YA
Komplikasi operasi
Jumlah perdarahan
Laporan Operasi :
1. Pasien posisi supine dengan GA-OTT, kepala menoleh ke kanan
2. Insisi dari pre aurikuler (S) sampai tepi anterior Ms. SCM (S), perdalam sampai
fascia
23

3. Preservasi nervus auricularis mayor (S)

4. Preservasi nervus facialis (S) dan kelima cabangnya
5. Dilakukan eksisi kista diameter 5 cm
6. Dilakukan eksisi kelenjar parotis (S)
7. Rawat perdarahan
8. Cuci lapangan operasi
9. Jahit luka operasi
10. Operasi selesai

Gambar 3.4 Kelenjar Parotis yang di Eksisi

3.10

Instruksi Post Operasi

Hitung produksi drain / 24 jam
IVFD RL 28 tpm
Cefoperazone 3 x 1 gr IV
Pemeriksaan PA post operasi
Diet Bebas
Analgetik ~ TS Anestesi (Ketorolac 3 x 1 amp IV)

3.11 Perkembangan Pasien

Tanggal 22 Maret 2016
S
: Nyeri luka operasi (+), bibir mencong (-)
O
: KU baik, Kesadaran compos mentis
HD : 160/90 mmHg, HR : 82 x/menit, RR : 16 x/menit, T.ax : 36,5oC
St. General : dalam batas normal
St. Lokalis regio Infra aurikuler (S)
Ins : Luka (+) terawat, drain 20 cc serous hemoragik
Pal : Nyeri tekan (+)
Parase nervus fasialis (Nervus VII) (-)
A
: Tumor parotis post parotidektomy hari I
P
: Terapi lanjut
Tanggal 23 Maret 2016
S
: Nyeri luka operasi (+), bibir mencong (-), BAB (-) sejak 3 hari yang lalu
O
: KU baik, Kesadaran compos mentis
HD : 150/100 mmHg, HR : 80 x/menit, RR : 18 x/menit, T.ax : 36,8oC
24

St. General : dalam batas normal

St. Lokalis regio Infra aurikuler (S)
Ins : Luka (+) terawat, drain 0 cc
Pal : Nyeri tekan (+)
Parase nervus fasialis (Nervus VII) (-)
: Tumor parotis post parotidektomy hari II
: Aff drain, Cefixime 2x100 mg, Paracetamol 3x500 mg, BPL

A
P

3.12 Hasil Pemeriksaan Patologi Anatomi

No. Registrasi
: 0196/PG/2016
Nama Pasien
: I Wayan Puja
Lokasi Sediaan
: Regio Infra Aurikula Sinistra
Diterima tanggal
: 21 Maret 2016
Selesai tanggal
: 28 Maret 2016
Makroskopis : Diterima dalam botol infus potongan-potongan jaringan ukuran
keseluruhan 5 x 5 x 2 cm dan 1 buah jaringan berbentuk bulat ukuran 3 x 3 x 2,5
cm, pada irisan tampak massa berwarna putih, konsistensi kenyal, diproses

sebagian dalam 2 kaset.

Mikroskopis : I-II. Tampak potongan jaringan tumor dibatasi oleh kapsel jaringan
ikat fibrus yang sangat tipis. Jaringan tumor tersebut tersusun membentuk struktur
tubular, sebagian solid, dan sebagian kecil cribriform jaringan tumor tersebut
dilapisi oleh 2 jenis sel, bagian dalam sel epitel duktuli dan bagian luar adalah sel
myoepitel dengan gambaran inti hiperkromatik, relatif monoton, dan sebagian
tersusun basaloid. Disekitar jaringan tumor tampak pembuluh darah berisi eritrosit,

tidak tampak komponen mesenkimal.

Kesimpulan : Tumor Infa Auricula (S) Operasi :
Gambaran morfologi sesuai untuk Adenoid Cystic Carcinoma.

3.13 Resume Pasien

Pasien merupakan seorang laki-laki berusia 68 tahun, datang ke poliklinik dengan keluhan
terdapat benjolan dibawah daun telinga sebelah kiri yang baru disadari sejak lebih kurang 5
bulan yang lalu. Benjolan dikatakan berjumlah 1 buah, berbentuk bulat, dan kenyal.
Awalnya benjolan disadari pasien saat sebesar biji kacang kara, makin lama dirasakan
makin membesar secara perlahan dan saat ini benjolan sudah sebesar bola pingpong.
Benjolan tersebut tidak pernah terasa panas, tidak berwarna kemerahan, dan tidak
menimbulkan rasa nyeri. Pasien menyangkal memiliki riwayat demam sebelum benjolan
timbul, tidak ada benjolan pada bagian tubuh lainnya yang dikeluhkan pasien. Pasien
mengatakan tidak ada kondisi dimana keluhannya terasa lebih ringan ataupun lebih berat.
Keluhan lain seperti bibir mencong, wajah terlihat tidak simetris, sulit menelan, nyeri
25

tenggorokan, dan gangguan pendengaran disangkal pasien. Riwayat luka, riwayat trauma
pada, riwayat digigit serangga pada daerah leher disangkal pasien. Benjolan yang
dikeluhkan pasien belum pernah mendapatkan pengobatan sebelumnya. Pasien belum
pernah menjalani atau terpapar sinar radiasi pada kepala dan leher. Anggota keluarga
pasien tidak ada yang memiliki keluhan yang sama seperti pasien. Pekerjaan pasien saat ini
sebagai petani dan dikatakan masih aktif bekerja.
Pada pemeriksaan fisik, tanda-tanda vital meliputi tekanan darah, frekuensi nadi,
frekuensi respirasi, dan temperatur aksila didapatkan dalam batas normal. Pemeriksaan
status lokasi pada regio infra aurikula sinitra terdapat benjolan, berjumlah satu buah dan
berbentuk bulat, berbatas tegas, dengan diameter 5 cm, permukaan rata, warna sama
dengan kulit, konsisitensi kenyal, mobile dikulit terfiksir didasar, dan tidak nyeri, serta
tidak ditemukan pembesaran kelenjar getah bening disekitar leher. Pasien diassesmen
dengan tumor parotis sinistra suspek benign dd/ malignan. Dilakukan pemeriksaan sediaan
apusan FNAB, didapatkan kesan benign salivary glands neoplasma. Pasien didiagnosis
degan tumor parotis sinistra benign dan direncanakan untuk dilakukan tindakan
pembedahan parotidektomy sinistra dengan kelengkapan pra operasi berupa konsultasi
kelayakan operasi, pemeriksaan laboratorium, rontgen thoraks PA, dan ECG.
Diagnosis pasca operasi adalah tumor parotis sinistra benign post parotidektomy
sinistra, jaringan yang di eksisi direncanakan untuk diperiksa secara patologi anatomy.
Pada perkembangan pasien pasca operasi, tidak didapatkan keluhan gangguan sensorik
maupun motorik. Pada pemeriksaan patologi anatomy didapatkan kesan adenoid cystic
carcinoma yang merupakan tumor ganas.

26