FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT Family Medical Centre
Nama : Teriany Widjaya

Tanda Tangan

NIM : 112015282
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn. B
Usia: 29 th
Status perkawinan: Belum Menikah
Pekerjaan: Pegawai
Alamat: Kelintang Baru Selatan 05 / B-10 RT

Jeniskelamin: Laki-laki
SukuBangsa: Sunda
Agama: Islam
Pendidikan: SMA

01, Gayungan, Bogor.

ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis

Tanggal: 7 April 2016

Jam: 06.45

Keluhan utama:
BAB mencret sejak 2 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Dua hari SMRS os mengalami BAB cair sebanyak 5 kali sehari, tanpa ampas, darah, dan
lendir. Os juga merasakan mual tapi tidak ada muntah. Pasien sudah minum obat warung tetapi
tidak kunjung membaik. Pasien mengatakan bahwa sebelum terjadi keluhan, ia pernah makan
makanan pinggir jalan.
Satu hari SMRS keluhan dirasakan semakin bertambah parah. Os masih mengalami BAB
cair dengan frekuensi meningkat sebanyak 20 kali sehari. Obat warung masih di minum tetapi
tidak menunjukan perbaikan, nafsu makan dan minum menurun, pasien hanya makan satu piring

nasi dan satu gelas air putih dalam sehari. Os mengatakan ia semakin mual dan lemas sehingga
segera berobat ke RS Family Medical Center.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) hernia

(-) Penyakit prostat

(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

JenisKelamin

Keadaan
Kesehatan

Penyebab
Meninggal

(Tahun)
Kakek

Laki-laki

Meninggal

Tidakdiketahui

Nenek

Perempuan

Meninggal

Tidakdiketahui

Ayah

57 tahun

Laki-laki

Sehat

Ibu

54 tahun

Perempuan

Sehat

Saudara

20 tahun

Laki-laki

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut

(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis

(-) Makula
(-) Petechie

Kepala
(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Pusing
(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah
(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Rasa kembung
(+) Mual
(-) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(-) Nyeri perut
(-) Perut membesar

(-) Wasir
(+) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Stranguri

(-) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Kencing nanah

(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain

(-) Sukar mengingat

(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan ('tick')
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg)
Berat tertinggi (Kg)
Berat badan sekarang (Kg)

: 67 kg
: 70 kg
: 67 kg

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : RS Bersalin
Ditolong oleh : Dokter
Riwayat Imunisasi
(+) Hepatitis

(+) BCG

Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
Jumlah/hari
Variasi / Hari
Nafsu makan

: 3 kali sehari
: cukup
: bervariasi
: menurun

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(+) Campak

(+) DPT

(+) Polio

(-) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

(+) Tetanus

(-) Akademi

(+) Universitas

(-) Kursus

Kesulitan
Keuangan
Pekerjaan
Keluarga
Lain-lain

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada

(-) Tidak sekolah

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
Keadaan gizi
Keadaan umum
Kesadaran
Sianosis
Udema umum
Habitus
Cara berjalan
Mobilisasi (aktif/pasif)
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
Alam perasaan
Proses pikir

:
:
:

: 175 cm
: 67 kg
: 110/80 mmHg
: 80 kali/ menit
: 36,7 C
: 20 kali/menit, torako-abdominal
: baik
: sakit berat
: compos mentis
: tidak ada
: tidak ada
: atletikus
: sedikit lemah
: pasif

wajar
biasa
wajar

Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Efloresensi

: sawo matang
: tidak ada
: lebat
: hangat
: normal
: normal
: tidak ada

Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema

: tidak ada
: tidak terlihat
: sangat kering
: sangat menurun
: tidak ada
: tidakada

Lain-lain

: (-)

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar
Lipat paha
: tidak teraba membesar

Leher
Ketiak

: tidak teraba membesar

: tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

: tampak lemah
: merata, hitam

Simetri muka
: simetris kiri & kanan
Pembuluh darah temporal : teraba pulsasi

Mata
Exophthalmus
: tidak ada
Kelopak
: oedem (-)
Konjungtiva
: anemis (-)
Sklera
: ikterik (-)
Lapangan penglihatan : normal
Deviatio konjugae
: tidak ada

Enopthalmus : tidak ada

Lensa
: jernih
Visus
: tidak diperiksa
Gerakan mata : aktif
Tek. bola mata : normal
Nistagmus
: tidak ada

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

: tidak tuli
: normal
: tidak ada
: tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak (+)

Penyumbatan
: tidak ada
Perdarahan
:tidak ada

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

: tidak sianosis, sangat kering, tampak pucat

: tidak meradang
: utuh, caries dentis (-)
: normal
: tidak ada atropi papil
: T1-T1 tenang
: tidak ada
: tidak ada
: normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP)
Kelenjar tiroid
Kelenjar limfe
Deviasi trakea
Dada
Bentuk
Pembuluh darah

: 5 - 2cm H2O
: tidak teraba membesar
: tidak teraba membesar
: tidak ada

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal

: tidak terlihat spider nevi

Paru-paru
Depan
Inspeksi

Kanan

Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan

dinamis

Kiri

Palpasi

Perkusi

dinamis

simetris saat statis dan simetris saat statis dan

dinamis

dinamis

Kanan

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)

Kiri

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)

Kanan

Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru

Kiri

Auskultasi

Belakang

Kanan

paru

Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

paru

paru

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Kiri

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5garis midclavicularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea

Perkusi

midclavicula kiri
BJ 1 2 murni reguler
Murmur(-) gallop (-)

Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis

: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Perut
Inspeksi
Palpasi
Hati
Limpa
Ginjal
Lain-lain
Perkusi
Auskultasi
Refleks dinding perut

: datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider

nevi (-), hernia (-), peristaltik (-)
: Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)
: tidak teraba
: tidak teraba
: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
: Tidak ada
: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
: bunyi usus hiperperistaltik
: baik

Alat Kelamin
Tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan
Otot
Tonus
Massa

:
:

Kanan

Kiri

normotonus
eutrofi

normotonus
eutrofi

Sendi
Gerakan
Kekuatan
Lain-lain

:
:
:
:

tidak ada kelainan

aktif
+4
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)

tidak ada kelainan

aktif
+4
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)

Kanan
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+4
tidak ada
tidak ada

Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+4
tidak ada
tidak ada

Tungkai dan Kaki

Luka
Varises
Otot
Sendi
Gerakan
Kekuatan
Edema
Lain-lain

:
:
:
:
:
:
:
:

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit
Refleks patologis

Kanan

Kiri

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

+
+
+
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 7 April 2016
Hb
: 13,9 g/dL
Ht
: 41,4 %
Leukosit
: 10.100/uL
Trombosit
: 286.000/uL

RINGKASAN ( RESUME )
Seorang laki-laki 29 tahun datang dengan keluhan utama lemas sejak 1 hari SMRS. Dua
hari SMRS pasien diare cair, mual, tidak nafsu makan. Satu hari SMRS diare makin sering,

nafsu makan dan minum yang makin berkurang, mual yang tetap ada, serta pasien merasakan
sangat lemas.
PF: KU tampak sakit berat, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 36,7 C,
nadi 80x/menit, RR 20x/menit. Pada pemeriksaan inspeksi mata pasien sangat cekung, bibir
pecah-pecah, ditemukan turgor kulit sangat menurun dan pada auskultasi bising usus
meningkat.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 10.100/L. Hb 13,9 g/dL, Ht 41,4%,
Trombosit 286.000 / L.
MASALAH
1. Diare akut enterotoksik dengan dehidrasi berat et causa suspect virus.
PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Diare akut enterotoksik dengan dehidrasi berat et causa suspect virus
Pada kasus ini OS diperkirakan diare akut enterotoksik et causa suspect bakteri dari
anamnesis OS menderita BAB cair 5 kali dua hari SMRS, dan meningkat menjadi 20
kali, satu hari SMRS. Pada pemeriksaan fisik terlihat mata pasien sangat cekung, bibir
pecah-pecah, ditemukan turgor kulit sangat menurun dan bising usus meningkat. Pada
pemeriksaan laboratorium darah lengkap ditemukan normal. Hasil pemeriksaan ini
cukup menunjang diagnosis OS, yaitu BAB cair lebih dari 3 kali sehari dengan tanda
dehidrasi.
Rencana Diagnostik

Analisis feses rutin

Kultur feses

Rencana Pengobatan
Infus NaCl 0,9 % 112% x 30-40cc/KgBB/hari
Loperamid 4mg tab sesuai indikasi
Domperidon 3 x 10mg
Atalpugit 2 x 630mg
Rencana Edukasi

Banyak minum air

Istirahat
Tidak makan makanan pedas atau asam
Tidak minum kopi atau soda

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang, pasien diketahui menderita
diare cair akut dengan dehidrasi berat et causa suspect viral. Diagnosis pasti dapat
ditegakkan karena masih menunggu pemeriksaan lain.
Prognosis :
Ad vitam

: dubia at bonam

Ad functionam

: dubia at malam

Ad sanationam

: dubia at bonam