POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RS JIWA

RUANGAN RAWAT :

TANGGAL DIRAWAT :

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial
: ___________________ ( L / P )
Umur
: ___________________

Tanggal Pengkajian : ___________________

No. R.M
: ___________________

Informan : __________________________
II. ALASAN MASUK
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?

Ya

Tidak

2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak Berhasil
3.
Pelaku/ Usia
Korban/ Usia
Saksi/ Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3 : ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
____________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Ya
Tidak
Hubungan Keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/ perawatan
__________________ _______________________ ___________________________
__________________ _______________________ ___________________________
Masalah Keperawatan

____________________________________________________

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

____________________________________________________

IV. FISIK
1. Tanda vital
: TD : ___________ N : ____________
2. Ukur
: TB : ___________ BB : ____________
3. Keluhan fisik
Ya
Jelaskan
Masalah Keperawatan

S : _________ P : __________
Tidak

: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
:

Jelaskan
Masalah Keperawatan

2. Konsep Diri :
a. Gambaran Diri
b. Identitas
c. Peran
d. Ideal Diri
e. Harga Diri

Masalah Keperawatan

: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________

: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
:

____________________________________________________

3. Hubungan Sosial :
a. Orang yang berarti : ______________________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :
_______________________________________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 2 of 14

4. Spiritual :
a. Nilai dan Keyakinan
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
b. Kegiatan Ibadah
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi
Jelaskan
Masalah Keperawatan

2. Pembicaraan
Cepat
Apatis
Jelaskan
Masalah Keperawatan

____________________________________________________

Penggunaan pakaian tidak

Cara berpakaian tidak
sesuai
sesuai
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

Keras
Lambat

Gagap
Membisu

Inkoheren
Tidak mampu memulai
pembicaraan

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

3. Aktivitas motorik
Lesu
Tik
Jelaskan
Masalah Keperawatan

4. Alam perasaan
Sedih
Jelaskan
Masalah Keperawatan

Tegang
Grimasen

Gelisah
Tremor

Agitasi
Kompulsif

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

Ketakutan

Putus Asa

Khawatir

Gembira
berlebihan
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

5. Afek
Datar
Jelaskan
Masalah Keperawatan

Tumpul
Labil
Tidak sesuai
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan
Tidak kooperatif
Mudah tersinggung
Kontak mata kurang
Defensif
Curiga
Jelaskan
: ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 3 of 14

7. Persepsi
Halusinasi
Pendengaran
Jelaskan
Masalah Keperawatan

8. Proses pikir
Sirkumtansial
Flight of ideas
Jelaskan
Masalah Keperawatan

9. Isi pikir
Obsesi
Depersonalisasi
Waham :
Agama
Nihilistik
Jelaskan
Masalah Keperawatan

10. Tingkat kesadaran

Bingung
Disorientasi :
Waktu
Jelaskan
Masalah Keperawatan

Penglihatan
Perabaan
Pengecapan
Penghidu
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

Tangensial
Gangguan asosiasi
Blocking
Pengulangan pembicaraan/ perservarasi
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

Fobia
Ide yang terkait

Somatik
Sisip pikir

Kebesaran
Siar pikir

Hipokondria
Pikiran Magis

Curiga
Kontrol pikir

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

Sedasi

Stupor

Tempat
Orang
: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang
Gangguan daya ingat jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini
Konfabulasi
Jelaskan
: ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih
Tidak mampu
Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi
sederhana
Jelaskan
: ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan
: ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 4 of 14

14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang diderita
Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan
: ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB/ BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur

Tidur siang lama
: ________________ s/d ______________
Tidur malam lama
: ________________ s/d ______________
Aktivitas sebelum/ sesudah tidur
6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktivitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan
Menjaga kerapihan rumah
Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktivitas di luar rumah
Belanja
Transportasi
Lain-lain

Jelaskan
Masalah Keperawatan

: ____________________________________________________
: ____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 5 of 14

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif
Maladaptif
Bicara dengan orang lain
Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah
Reaksi lambat/ berlebih
Teknik relokasi
Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif
Menghindar
Olahraga
Mencederai diri
Lainnya
Lainnya
Jelaskan
: ____________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan lingkungan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan
_______________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG :
Penyakit jiwa
Sistem pendukung
Faktor presipitasi
Penyakit fisik
Koping
Obat-obatan
Lainnya: _____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik

Terapi medik

: ____________________________________________________
____________________________________________________
: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 6 of 14

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................

...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
..................................................................

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
___________________________________
Mahasiswa,

NIM :

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 7 of 14

ANALISA DATA

No.

Data
SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Masalah Keperawatan

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.doc Page 8 of 14

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

RENCANA KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien
Ruangan
No. RM
No.

Tgl. :

:
: .
: ..
Diagnosa Keperawatan

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

Rasional

No.

Tgl. :

Diagnosa Keperawatan

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 10 of 14

Perencanaan
Tujuan

Kriteria Evaluasi

Intervensi

Rasional

POLITEKNIK KESEHATAN PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN JIWA

Nama Klien
Ruangan
No. RM
Tanggal

:
: .
: ..
No. DX

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Paraf

Tanggal

No. DX

C:\Mr.De Documents\Mr. De\form praktik jiwa.docPage 12 of 14

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Paraf

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

LAPORAN PENDAHULUAN
(Hari Pertama Praktik)

1. KASUS (Masalah Utama)

2. PROSES TERJADINYA MASALAH

3. a. POHON MASALAH

b. MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DI KAJI

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

5. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\Created by Mr.De

POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES PALEMBANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN LUBUKLINGGAU

STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

(Setiap Hari)

A. PROSES KEPERAWATAN
Kondisi Klien

Diagnosa Keperawatan

Tujuan Khusus

Tindakan Keperawatan

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

ORIENTASI
Salam Terapeutik

Evaluasi/ Validasi

Kontrak : Topik
.
Waktu .
Tempat .
KERJA (langkah-langkah tindakan keperawatan)
a. .
b. .
c. .
d. dst.
TERMINASI
Evaluasi respon klien terhadap tindakan keperawatan
Evaluasi klien (subjektif)

................................................................................................................................
Evaluasi perawat (objektif setelah reinforcement)

Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil tindakan yangtelah dilakukan)

Kontrak yang akan datang :

Topik .
Waktu .
Tempat .

C:\Documents and Settings\Administrator\My Documents\Folder Ayah\Bahan Ajar\Psichyatric\form praktik jiwa.doc\Created by Mr.De