MULTIPLE MYELOMA

A. Definisi
Myeloma multiple adalah penyakit klonal yang ditandai poliferasi salah satu jenis
limfosit B, dan sel-sel plasma yang berasal dari limfosit tersebut. Sel-sel ini menyebar
melalui sirkulasi dan mengendap terutama di tulang, menyebabkan tulang mengalami
kerusakan, inflamasi, dan nyeri. Antibody yang dihasilkan oleh sel-sel plasma tersebut
biasanya adalah IgG atau IgA klonal. Fragmen-fragmen monoclonal dari antibody tersebut
dapat ditemukan di urin pasien yang sakit. Fragmen-fragmen ini disebut protein Bence
Jones. Penyebab myeloma multiple tidak diketahui, tetapi factor resiko yang dipercaya
antara lain pajanan okupasional terhadap materi dan gas tertentu, radiasi pengion, dan
kemungkinan alergi obat multiple. Angka keselamatan hidup biasanya rendah, meskipun
beberapa pasien dapat hidup lebih lama dengan penyakit ini. (Elizabeth J. Corwin, 2010)
Multipel mieloma adalah suatu kanker sel plasma dimana sel plasma imatur dan matur
yang abnormal berkembangbiak, membentuk tumor di sumsum tulang dan menghasilkan
sejumlah besar antibodi yang abnormal, yang terkumpul di dalam darah atau air kemih.
Myeloma multiple lebih sering terjadi pada orang berkulit putih dan merupakan salah
satu keganasan hematologic tersering pada populasi kulit hitam. Pada populasi kulit hitam,
penyakit ini juga muncul pada usia lebih muda. (Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson,
2013)

B. Etiologi
Belum diketahui penyebab pasti dari multiple myeloma. Ada beberapa penelitian yang
menunjukan bahwa faktor-faktor risiko tertentu meningkatkan kesempatan seseorang akan
mengembangkan penyakit multiple myeloma, diantaranya:
1)
Umur diatas 65 tahun: Tumbuh menjadi lebih tua meningkatkan kesempatan
mengembangkan multiple myeloma. Kebanyakan orang-orang dengan myeloma
terdiagnosa setelah umur 65 tahun. Penyakit ini jarang pada orang-orang yang lebih
muda dari umur 35 tahun.

2)

Ras (Bangsa): Risiko dari multiple myeloma adalah paling tinggi diantara orang-orang
Amerika keturunan Afrika dan paling rendah diantara orang-orang Amerika keturunan

3)

Asia. Sebab untuk perbedaan antara kelompok-kelompok ras belum diketahui.

Jenis Kelamin: Setiap tahun di Amerika, kira-kira 11.200 pria dan 8.700 wanita
terdiagnosa dengan multiple myeloma. Tidak diketahui mengapa lebih banyak pria-pria

4)

terdiagnosa dengan penyakit ini.

Sejarah perorangan dari monoclonal gammopathy of undetermined significance
(MGUS): MGUS adalah kondisi yang tidak membahayakan dimana sel-sel plasma
abnormal membuat protein-protein M. Biasanya, tidak ada gejala-gejala, dan tingkat
yang abnormal dari protein M ditemukan dengan tes darah. Adakalanya, orang-orang
dengan MGUS mengembangkan kanker-kanker tertentu, seperti multiple myeloma.
Tidak ada perawatan, namun orang-orang dengan MGUS memperoleh tes-tes laborat
regular (setiap 1 atau 2 tahun) untuk memeriksa peningkatan lebih lanjut pada tingkat

5)

protein M.
Sejarah multiple myeloma keluarga: Studi-studi telah menemukan bahwa risiko multiple
myeloma seseorang mungkin lebih tinggi jika saudara dekatnya mempunyai penyakit
ini.

C. PATOFISIOLOGI
Limfosit B mulai di sumsum tulang dan pindah ke kelenjar getah bening. Saat
limfosit B dewasa dan menampilkan protein yang berbeda pada permukaan sel. Ketika
limfosit B diaktifkan untuk mengeluarkan antibodi, dikenal sebagai sel plasma.
Multiple myeloma berkembang di limfosit B setelah meninggalkan bagian dari kelenjar
getah bening yang dikenal sebagai pusat germinal. Garis sel normal paling erat hubungannya
dengan sel Multipel mieloma umumnya dianggap baik sebagai sel memori diaktifkan B atau
para pendahulu untuk sel plasma, plasmablast tersebut.

Sistim kekebalan menjaga proliferasi sel B dan sekresi antibodi di bawah kontrol ketat.
Ketika kromosom dan gen yang rusak, seringkali melalui penataan ulang, kontrol ini hilang.

Seringkali, bergerak gen promotor (atau translocates) untuk kromosom yang merangsang gen
antibodi terhadap overproduksi.
Sebuah translokasi kromosom antara gen imunoglobulin rantai berat (pada kromosom
keempat belas, 14q32 lokus) dan suatu onkogen (sering 11q13, 4p16.3, 6p21, 16q23 dan
20q11) sering diamati pada pasien dengan multiple myeloma. Hal ini menyebabkan mutasi
diregulasi dari onkogen yang dianggap peristiwa awal yang penting dalam patogenesis
myeloma. Hasilnya adalah proliferasi klon sel plasma dan ketidakstabilan genomik yang
mengarah ke mutasi lebih lanjut dan translokasi. 14 kelainan kromosom yang diamati pada
sekitar 50% dari semua kasus myeloma. Penghapusan (bagian dari) ketiga belas kromosom
juga diamati pada sekitar 50% kasus. Produksi sitokin (terutama IL-6) oleh sel plasma
menyebabkan banyak kerusakan lokal mereka, seperti osteoporosis, dan menciptakan
lingkungan mikro di mana sel-sel ganas berkembang. Angiogenesis (daya tarik pembuluh
darah baru) meningkat. Antibodi yang dihasilkan disimpan dalam berbagai organ, yang
menyebabkan gagal ginjal, polineuropati dan berbagai gejala myeloma terkait lainnya.

D. Manifestasi Klinis
Insiden puncak adalah 50 hingga 60 tahun. Gambaran klinis yang utama berasal dari
infiltrasi sel-sel plasma neoplastik ke dalam organ tubuh (khususnya tulang), produksi
immunoglobulin yang berlebihan (sering dengan sifat fisikokimiawi yang abnormal) dan
1)

supresi imunitas humoral yang normal.

Infiltrasi tulang, nyeri tulang dan fraktur patologis yang disebabkan oleh resorpsi tulang.
Hiperkalsemia sekunder turut menimbulkan penyakit ginjal serta poliuria dan dapat
menyebabkan beberapa manifestasi neurologis yang meliputi kebingungan, kelemahan,

2)

letargi serta konstipasi.

Infeksi bakteri yang rekuren terjadi karena berkurangnya produksi immunoglobulin yang

3)

normal.
Sindrom hiperviskositas kadang-kadang terjadi karena produksi dan agregasi protein M
yang berlebihan.

4)

Insufisiensi ginjal (hingga 50% pasien) bersifat multifaktorial. Proteinuria Bence Jones
agaknya menjadi tanda terpenting karena light chains yang diekskresikan bersifat toksik

5)

bagi sel-sel epitel tubulus ginjal.

Kelainan sumsum tulang yang luas menyebabkan anemia normositik normokromik dan
kadang-kadang pensitopenia yang moderat. (Robbins & Cotran / Richard N. Mitchell,
2008)

E. Pemeriksaan Diagnostik
Terdapat emeriksaan penunjang untuk multiple myeloma , antara lain :
1. Laboratorium
Anemia normositik normokrom ditemukan pada hampir 70% kasus. Jumlah
leukosit umumnya normal. Trombositopenia ditemukan pada sekitar 15% pasien yang
terdiagnosis. Adanya sel plasma pada apusan darah tepi jarang mencapai 5%, kecuali
pada pasien dengan leukemia sel plasma. Formasi Rouleaux ditemukan pada 60% pasien.
Hiperkalsemiadite mukan pada 30% pasien saat didiagnosis. Sekitar seperempat hingga
setengah yang didiagnosis akan mengalami gangguan fungsi ginjal dan 80% pasien
menunjukkan proteinuria, sekitar 50% proteinuria Bence Jones yang dikonfirmasi dengan
imunoelektroforesis atau imunofiksasi.
2. Radiologi
1) Foto Polos X-Ray
Gambaran foto x-ray dari multiple myeloma berupa lesi multipel, berbatas tegas, litik,
punch out, dan bulat pada tengkorak, tulang belakang, dan pelvis.
2) CT-Scan
CT Scan menggambarkan keterlibatan tulang pada multiple myeloma. Namun,
kegunaan modalitas ini belum banyak diteliti, dan umumnya CT Scan tidak
dibutuhkan lagi karena gambaran pada foto tulang konvensional menggambarkan
kebanyakan lesi yang CT scan dapat deteksi.
3) MRI
MRI potensial digunakan pada multiple multiple myeloma karena modalitas ini baik
untuk resolusi jaringan lunak. Secara khusus, gambaran MRI pada deposit multiple
myeloma berupa suatu intensitas bulat, sinyal rendah yang fokus di gambaran T1, yang
menjadi intensitas sinyal tinggi pada sekuensi T2. Pada pasien dengan lesi

ekstraosseus, MRI dapat berguna untuk menentukan tingkat keterlibatan dan untuk
mengevaluasi kompresi tulang.
4) Radiologi Nuklir
Multiple myeloma merupakan penyakit yang menyebabkan overaktifitas pada
osteoklas. Scan tulang radiologi nuklir mengandalkan aktifitas osteoblastik (formasi
tulang) pada penyakit dan belum digunakan rutin. Tingkat false negatif skintigrafi
tulang untuk mendiagnosis multiple multiple myeloma tinggi. Scan dapat positif pada
radiograf normal, membutuhkan pemeriksaan lain untuk konfirmasi.

F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang bisa diberikan:
1. Obat pereda nyeri (analgetik) yang kuat dan terapi penyinaran pada tulang yang terkena,
bisa mengurangi nyeri tulang.
2. Penderita yang memiliki protein Bence-Jones di dalam air kemihnya harus bayak minum
untuk mengencerkan air kemih dan membantu mencegah dehidrasi, yang bisa
menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
3. Penderita harus tetap aktif karena tirah baring yang berkepanjangan bisa mempercepat
terjadinya osteoporosis dan menyebabkan tulang mudah patah. Tetapi tidak boleh lari
atau mengangkat beban berat karena tulang-tulangnya rapuh.
4. Pada penderita yang memiliki tanda-tanda infeksi (demam, menggigil, daerah kemerahan
di kulit) diberikan antibiotik.
5. Penderita dengan anemia berat bisa menjalani transfusi darah atau mendapatkan
eritropoetin (obat untuk merangsang pembentukan sel darah merah). Kadar kalsium darah
yang tinggi bisa diobati dengan prednison dan cairan intravena, dan kadang dengan
difosfonat (obat untuk menurunkan kadar kalsium). Allopurinol diberikan kepada
penderita yang memiliki kadar asam urat tinggi.
6. Kemoterapi memperlambat perkembangan penyakit dengan membunuh sel plasma yang
abnormal. Yang paling sering digunakan adalah melfalan dan siklofosfamid. Kemoterapi
juga membunuh sel yang normal, karena itu sel darah dipantau dan dosisnya disesuaikan
jika jumlah sel darah putih dan trombosit terlalu banyak berkurang. Kortikosteroid
(misalnya prednison atau deksametason) juga diberikan sebagai bagian dari kemoterapi.
7. Kemoterapi dosis tinggi dikombinasikan dengan terapi penyinaran masih dalam
penelitian. Pengobatan kombinasi ini sangat beracun, sehingga sebelum pengobatan sel
stem harus diangkat dari darah atau sumsum tulang penderita dan dikembalikan lagi

setelah pengobatan selesai. Biasanya prosedur ini dilakukan pada penderita yang berusia
dibawah 50 tahun. peneliti dari Klinik Mayo melaporkan 67 persen pasien yang
menggunakan Revlimid (plus steroid dexamethasone) sebagai terapi utama, mencapai
reaksi yang dikategorikan lengkap atau sangat baik, dengan tingkat perkembangan
penyakit rendah yang berlanjut bahkan setelah dua tahun.
8. Perawatan pasca-radiasi dan pasca-kemoterapi diberikan pada kasus yang berat. Selain
itu, pasien juga dipantau kalau-kalau ada infeksi, perdarahan, dan ketidakseimbangan
elektrolit. Pasien dianjurkan untuk memantau gejala yang muncul di rumah, termasuk
gejala yang timbul dari patah tulang, kejang, dan batu ginjal.
G. Komplikasi
1.

Dapat terjadi gagal ginjal akibat pengendapan protein Bence Jones di tubulus ginjal.
2.
Pasien mungkin menjadi anemic berat
(Elizabeth J. Corwin, 2009)

KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
1.

Riwayat Penyakit
Perlu dikaji perasaan nyeri atau sakit yang dikeluhkan pasien, kapan terjadinya, biasanya
terjadi pada malam hari. Tanyakan umur pasien, riwayat dalam keluarga apakah ada yang
menderita kanker, prnah tidaknya terpapar dalam waktu lama terhadap zat-zat karsinogen
dan sesuai dianjurkan
1.

Pemeriksaan Fisik

Lakukan pemeriksaan untuk mengidentifikasi adanya nyeri, bengkak, pergerakan terbatas,

kelemahan.
1) Aktivitas / istirahat
Gejala: Malaise, merasa lelah, letih
Tanda: gelisah siang dan malam, gangguan pola istrahat dan pola tidur, malaise (kelemahan
dan keletihan) dan gangguan alat gerak.
2) Sirkulasi
Gejala: Palpitasi , adanya pembengkakan mempengaruhi sirkulasi dan adanya nyeri pada
dada karena sumbatan pada vena
Tanda: Peningkatan tekanan darah.
3) Integritas Ego
Gejala: Menarik diri dari lingkungan, karena faktor stress (adanya gangguan pada
keuangan, pekerjaan, dan perubahan peran), selain itu biasanya menolak diagnosis,
perasaan tidak berdaya, tidak mampu, rasa bersalah, kehilangan control dan depresi.
Tanda: Menyangkal, marah, kasar,. dan suka menyendiri.
4) Eliminasi
Gejala: Perubahan pada eliminasi urinarius misalnya nyeri, pada saat berkemih dan
poliurin, perubahan pada pola defekasi ditandai dengan adanya darah yang bercampur pada
feses, dan nyeri pada saat defekasi.
Tanda: adanya perubahan pada warna urin, perubahan pada peristaltik usus, serta adanya
distensi abdomen
5) Makanan / Cairan

Gejala: kurang nafsu makan, pola makan buruk, (misalnya rendah tinggi lemak, adanya zat
aditif, bahan pengawet), anoreksia, mual / muntah
Tanda: Penurunan berat badan, berkurangnya massa otot, dan perubahan pada turgor kulit.
6) Hiegine
Gejala: Melakukan higene diri sendiri harus dibantu orang lain, karena gangguan
ekstremitas maka menjaga hygiene tidak dapat dilakuakan, malas mandi
Tanda: Adanya perubahan pada kebersihan kulit, kuku dan sebagainya.
7) Neurosensori
Gejala: Pusing
Tanda: Pasien sering melamun dan suka menyendiri.
8) Kenyamanan
Gejala: adanya nyeri dari nyeri ringan sampai nyeri berat, sangat mempengaruhi
kenyamanan pasien
Tanda: Pasien sering mengeluh tentang nyeri yang dirasakan, dan keterbatasan gerak
karena nyeri tersebut.
9) Pernapasan
Gejala: Pasien kadang asma, karena kebiasaan merokok, atau pemajanan asbes.
10) Keamanan
Gejala: Karena adanya pemajanan pada kimia toksik, karsinogen pemajanan matahari
lama / berlebihan.
Tanda: Demam, ruam kulit dan ulserasi.

11) Seksualitas
Gejala: adanya perubahan pada tingkat kepuasan seksualitas karena adanya keterbatasan
gerak.
1.

Riwayat Psikososial
Kaji adanya kecemasan, takut ataupun depresi

1.

Pemeriksaan diagnostik
Periksa adanya anemi, hiperkalsemia, hiperkalsiuria dan hiperurisemia

1.

Pembelajaran / Health education

Memberi pengetahuan tentang penyakit kanker mengenai gejala gejala, riwayat penyakit
kanker keluarga, dan memberi pengertian kepada keluarga tentang upaya pengobatan.

2. DIAGNOSA KEPERAWAATAN
1. Nyeri b/d proses patologik penyakit
2. Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor
3. Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik
4. Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan, persepsi tentang
proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat

5. Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja peran.

3. INTERVENSI
1. Dx 1 : Nyeri b/d proses patologis penyakit
Kriteria hasil : nyeri berkurang atau terkontrol
Intervensi :
1.

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

R/ mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga dapat memudahkan
intervensi selanjutnya

1.

Berikan posisi yang nyaman

R/ Dengan posisi yang nyaman diharapkan rasa nyeri dapat berkurang

1.

Monitor tanda-tanda vital

R/ mengetahui perubahan tanda vital akibat nyeri

1.

Berikan analgesik sesuai kebutuhan untuk nyeri

R/ Meningkatkan rasa nyaman dan menghilangkan nyeri sedang sampai berat

2. Dx 2 : Resiko terhadap cidera: fraktur patologik b/d tumor

Kriteria Hasil : tidak adanya cidera akibat tumor yang dialami pasien
Intervensi :

1.

Sangga tulang yang sakit dan tangani dengan lembut selama pemberian asuhan
keperawatan
R/ Tumor tulang akan melemahkan tulang sampai ke titik dimana aktivitas normal atau
perubahan posisi dapat mengakibatkan fraktur

1.

Gunakan sanggahan eksternal (mis. Splint) untuk perlindungan tambahan

R/ Penyangga luar (mis. bidai) dapat dipakai untuk perlindungan tambahan

1.

Ikuti pembatasan penahanan berat badan yang dianjurkan

R/ Adanya pembatasan akan membantu klien dalam penahanan berat badan yang tidak
mampu ditahan oleh tulang yang sakit

1.

Ajarkan bagaimana cara untuk menggunakan alat ambulatory dengan aman dan
bagaimana untuk menguatkan ekstremitas yang tidak sakit
R/ Penggunaan alat ambulatory dengan aman mampu menguatkan ekstremitas yang sehat
3. Dx 3 : Kurang pengetahuan b/d proses penyakit dan program terapeutik
Tujuan : pasien memahami proses penyakit dan program terapi
Kriteria Hasil : Pengetahuan yang tepat mengenai proses penyakit dan menggambarkan
program pengobatannya.
Intervensi :

1.

Kenali tingkat pengetahuan pasien saat ini tentang kanker atau tumor
R/ Data akan memberikan dasar untuk penyuluhan dan menghindari adanya duplikasi

1.

Gambarkan proses penyakit tumor sesuai dengan kebutuhan

R/ Membantu pasien dalam memahami proses penyakit

1.

Berikan informasi mengenai terapi dan atau pilihan pengobatan yang potensial terjadi dan
atau keuntungan dari setiap terapi tersebut
R/ Membantu pasien dalam membuat keputusan pengobatan

1.

Gunakan brosur, gambar, video tape dalam penyuluhan pasien atau keluarga
R/ Alat visual memberikan penguatan pada instruksi yang diberikan

1.

Anjurkan pasien untuk menyampaikan pilihannya atau mendapatkan pilihan kedua sesuai
kebutuhan
R/ Meningkatkan advokasi pasien dalam pelayanan medis

1.

Instruksikan pasien untuk melaporkan tanda dan gejala pada pemberi pelayanan
kesehatan; memberi nomor telepon yang penting
R/ Meningkatkan keamanan dalam upaya penyembuhan
4. Dx 4 : Ketidakefektifan koping individu b/d rasa takut tentang ketidaktahuan,
persepsi tentang proses penyakit dan system pendukung tidak adekuat
Kriteria Hasil : Ansietas, kekhawatiran, dan kelemahan menurun pada tingkat yang dapat
diatasi, mendemonstrasikan kemandirian yang meningkat dalam aktivitas dan proses
pengambilan keputusan
Intervensi :

1.

Gunakan pendekatan yang tenang dan berikan satu suasana lingkungan yang dapat
diterima
R/ Membantu pasien dalam membangun kepercayaan kepada tenaga kesehatan

1.

Evaluasi kemampuan pasien dalam pembuatan keputusan

R/ Membantu pengkajian terhadap kemandirian dalam pengambilan keputusan

1.

Kaji sikap harapan yang realistis

R/ Meningkatkan kedamaian diri

1.

Dukung penggunaan mekanisme pertahanan diri yang sesuai

R/ Meningkatkan kemampuan untuk menguasai masalah

1.

Nilai kebutuhan atau keinginan pasien terhadap dukungan sosial

R/ Memenuhi kebutuhan pasien

1.

Kenalkan pasien pada seseorang atau kelompok yang telah memiliki pengalaman
penyakit yang sama
R/ Memberikan informasi dan dukungan dari orang lain dengan pengalaman yang sama

1.

Berikan sumber-sumber spiritual jika diperlukan

R/ Untuk memenuhi kebutuhan spiritual pasien
5. Dx 5 : Gangguan harga diri b/d hilangnya bagian tubuh atau perubahan kinerja
peran
Kriteria Hasil : harga diri klien meningkat
Intervensi :

1.

Dukung keluarga dalam mengupayakan melewati penyesuaian yang harus dilakukan;

kenali perubahan dalam citra diri akibat pembedahan dan kemungkinan amputasi
R/ Kemandirian versus ketergantungan merupakan isu pada pasien yang menderita
keganasan. Gaya hidup akan berubah secara dramatis, paling tidak sementara

1.

Berikan kepastian yang realistis tentang masa depan dan perjalanan kembali aktivitas
yang berhubungan dengan peran; beri dorongan untuk perawatan mandiri dan sosialisasi

R/ Peyakinan yang masuk akal mengenai masa depan dan penyesuaian aktivitas yang
berhubungan dengan peran harus dilakukan untuk memandirikan pasien
1.

Libatkan pasien dan keluarga sepanjang pengobatan untuk meningkatkan rasa tetap
memiliki kontrol dalam kehidupan seseorang
R/ Keterlibatan pasien dan keluarganya sepanjang terapi dapat mendorong kepercayaan
diri, pengembalian konsep diri, dan perasaan dapat mengontrol hidupnya sendiri.

DAFTAR PUSTAKA
Margan Speer, Kathleen. 2012. Rencana Asuhan Keperawatan Pediatrik
dengan Clinical Pathway Edisi 3. Jakarta: EGC
Patel, Pradip R. 2011. Lecture Notes Radiologi. Jakarta : Penerbit Erlangga.
p. 205-206

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. 2009. Buku Ajar Keperawatan

Medikal Bedah Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC
Waugh,Anne, Allison Grant. 2010. Anatomi and Physiology in Health and
Illness. New York : Churcill Livingstone. p. 388-392