SURAT PERSETUJUAN MENJADI KLIEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Umur

Alamat

No. HP

:
Dengan ini menyatakan bersedia untuk menerima Asuhan Kebidanan Berkelanjutan

(Continuity of Care) pada masa hamil sampai dengan masa nifas yang dilakukan oleh Maria
Frederika Ladha selaku mahasiswi DIII Kebidanan Stikes William Booth Surabaya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa ada paksaan dari pihak lain dan
digunakan untuk keterangan bagi yang berkepentingan.
Surabaya, Mei 2016
Mengetahui,
Mahasiswi,

Klien,

Puskesmas,