CARSURIN

lcorlfi.Ears lL.!o.rry ndag i

or

Qua'i.y
r c-

wth

tntesrtty

lri*E I ilrE oluw. I Flndar loaoh

KAPAL

PELABI]HAN

rAg.UAtr?\oR

Pvr4B

ro"o*ror"*r(APA|,t-.5/i'15-wvB/?/s/
PENGIRIM BAMNG IPT GI.1K
:345,/LyMg/('Ag/x,1/Ci5-L PENERI,iA &cRAflc ,PT KiAS
mu ata

Tanggal

n)
{5 -

KapalTiba di
Pernyataan Kesiapan Diaiukan
Labuh.lanqkar
Janqkar Naik
Pandu Naik ke Kapal untuk Penvandaran
Tali Pertama Kali Terhubunq
Kapal Sandar
Pernyataan Kesrapan Ditrima
Surveyor naik di atas kapal
Rapat Koordinasi
Pemeriksaan Kelayakar rangki

Arm Tersambunq (

Loadinq/llditl&

Pem

ata n/ AAh\Sdl{'dtai!& d mulai

aa"aa
o1.10
i5

-hor*'2019.

l{',
1

W{F

O(J

ou, 50

- Yat<L- aatq

!7
i'?

-lolt

oU.

flqrcE
-mdreL - 1c15.

rl 0

aq. oa

la.aa
oq. oo
ro.cn
lq'Har(t- 2ol5 it . (
l-l - lL(et- iott lL. a(
lS llrr(t 1or5 i7 .)o
i1-lhret.- 1oi5

lq -Mqr.t- - 7.019'
q - flar<t 20$

M'

RuNclii.daah m0de*r
/ Penqukuran setelah l'luat
Penqukuran / Perhitunqan / Laooran selesai
qo[umen Naik ke kapal
Pandu/Pilot Naik untuk l'leleDas Kapal
Kapal Lepas dari Dermaga
KaDal Berlavar
Perkiraan KaDal SamDai di Pelabuhan Tuiuan
- Jlmlah Muatan Tangki Kapal
- Tangki Darat

PukuUrrm

16'Mdrst-2o1,

Pemuatan/FAdtdttlldlsrr.selesai
Hos Loadino / U\ll6r Arm Dileoas

Catatan:

tlqrc! 1o(t

lb-t4(lcl,)d{5

tryfl*)VfiUffifle,

Hose

Penqdmbilan Sampel

:TO.OO- 09 OO

KEGIATAN ( trtFr0o$f,*ql/Pe

lrjoyd! A9.nl

MUATTd/r(oMoorr :CRUDE PALY\ OIL

PEUEUhAN BONG$R IGEESiK

-A'a1-lOlS

rANGGALlNsPEKsr,llNo.

1,

MLJAT ISATUT

WAfiU MULAVSELEsAI

l&,rqruE

RINGKASAN KEGIATAN (PEMUATAI{

NAMA

I clgo

1.9q.3tt

40ao 4?c

'f\(ircL- 2ci5

X4.l1dkL

:1rE

l6.no

04 ao

MtI
Mfi

__t

=+
--

Su*eyo, -

L.pordi nr nen.emnkan iemuin

laii

pad. saavtempat melallkan pemeikean / penguJian dan diempaik n deng.n p.gt h@n dan
p.dnyaan hak d.n /.tnu k@aj'ban dan pihak y.ng beMngkut . t^t un9 jaNb

lemampuan ierba k kam,, terap taoDa prasrngla terhadap

r.hi le.batas pada pelakenaan sewal.rnya.

ri6 tnE

.d RuLn io. A4 )1. Rtr, tu.d 6.9.r fi,l'i, rcn i . 20132, Sldts. i.n a, ftmilEslr
U202t2 I l: +6110) 061,32191721 a: .nd..eoBdi..Ml lw.o@ni..oml

20212, 321022r,

i.rbrrunbn : elsud.t.r, i tlsur.wcn: rlFrruku : tl

uv : ot t l xrulllmrx: aaij&.to, B.d, loniaie, s.m,lid., r.nll'e L.vr!. rr$
Sul,i^ltn : ,.frU, Pthmbf,{ |

@'+"'

l{a6h

lsrruwE$ ] roa&

CARSURIN
I

csr I uhelE

b.droq

with tntestity

Quattty

LdL{ | oll & Gs I r,i.rlm

Orbs. I ri.oBrm i CekiB I cr{o I AaltlttlE I tbd!

r,t&ii.

,{(n

LAPORAN UKURAN DAN KUANTITAS MUATAN KAPAL

PELABUHAN I'4UAT

:AS.UARR{oR 6
,3ATur

TANGAL INSPEKSI

,l?-03-19'o3-2o15

WAfiU MUIAV5ELESqI
NO. LNIB

LBB

PELABUHAN BONGKAR

.to.oo-

09, oo
AB I S:AS/ N I LotS - L
' 1A5 itv

(t"])

40t

VFP
YFS

iP

rg

44,

3P

a76', 7
??4 rt

?9

4\

49

VRP
YPS

?21

,cq

rfil

7+o

<t,

1b,

),7ba

<qo

Quantity Kapal

'1

s69. lsr

3l " o(r9

' 4.ooo,

Shore Figure
Difference

,t l6t D@ht !

ALA

,rl.

K|AS
Quantity (Mr)

t1<, s99
t20. 113

o.

iz\,

84q

z2q. qt8
24L. 604

aq gt
939

o,
a, o!o

\4\ , 4]Z
?il b?a
?a1 ll4
zAt,.u1
74c. qbL

o,8q9
o, Bqq6

g8o. 143
1{ r.b34
'90 .ocA

39d,
:

g / ? /s/

,n.6ilK

0,8,19 6

?-vl. qJ4
<8h. t94

zBt 1

\rT-\

o, flqqt
(), qqL

1
1.

64

<84 ,

:6BES\K
,1- b I P/s/-

lemp ("c)

36r . r3-l
382.t01

TT}

Total l\4uatan

'<q

5P

;9

PENERII.4A &ARANG

:6t,903

1']L

3?8

PENG]RIM BARANG

tu.a9'L
'+

L?

XAPA

131.351

39t,4

169)

NOMOR TANGK

(volLrme/M3)

. <t

:cRuo9 Pl.Lt1 Olu

MUATAN/KOIIODITI

o. flqRq
o, Nol flq

>)lz.al
o, {
1.fi , q,Lc
g00z
o,
\>t
o, qool -*4.
ls.S,

o,

Rqq4

q96

=-I

14rr
M17

Sar.tdepan.,,,.,,,....,..,,.,,...., M,j Sarat b|akang,.,,,..,,,.,, t4,i Trim: ,,.,,...-,..,.,. t4; Kemiringan k patt .,,.,,,.... M ke ktrt/ karlln

Entladltht-tSarat depan -............-...........

tl,;

Sarat belakang ............. M.;

Trlm: ................

i.4

; lcmidngan kapal: ........... |il ke

liil /

tff.n

catatari

SuNeyor

Terminal

lm@rBinkan temu.n kam pada savtempEt melakukln ,henkea. / pengujlan dah dienpaikin dengan pengEtahuan dan kemrmpu.n telblik
Lapo.an
'n ranpa prasngka terhadap peftanya.. hak dan ala! kewaj
kamr, ttapi
ban dai pihak yanq b6an9kurin, ranlgung jawab tani rrbaras p.da ptak na^
/

x@plek puet Bisili iliC

IP: +62(0)
I

rot.l : 20D.v. : . tX!nm..r.n : 9tsum.t

vA

.I.!61

xAuttAxD'ltr

soi^ltM: ]lfrU,

@*-

i.dan - 20112, Sum.teB trt 6, I OOt$sI^I

E.m.dao6u ohIM.(em.@mI

R@d Rukan o, A4lt. Ring Ro.d G.o.k xltao,

061 3220271, 3120227, 3120252 I .: +62(0)06l !2r927it

lltrt

a:

slsur.r..r I llhlluku : rt
8.ijad&, 6aa4 aod.no, $Dnrt,

iel

I-t

,1! L.yam,

6r.i itr.h

SJ! wtSI j

rar.n

CARSURIN
lc@ll MrMr,

l Laro6t6.y 16r

euatity

i9 | o'r&6.s

with tntestity

tMadne I

ia.re or,horc I p.noElm tchh@rs I Grqo I rycuRuE trioydlaq.it

SURAT KETERANGAN SEGEL

.AS.
PEI.AEI'IiAiI MIJAT

ARRIOR 6

MUATAN/KOI.4ODTTI

ICPI]OE PALM

PELASUHAN BONGKAR

:6Pes(K

og.ao

NOII4OR TANGKI KAPAL

tL-r,

PENGIRIM &qRAN6

,fI,6t'lK

l45lLvr1B/KrAs/lll/3Dt5-t

PENERII{A BAMNG

,ff.Ktft9

'S[rur t1-o3 ig- a1- 2at5

TANGGAL INSPEXSI

wArru i,lurysElEsAr

lo.oo'

NO, LI{B

Kepada:

1.
2.

Kapten/Master

/p/5-

OIL

\T'rqn/e/

*)

Perwakilan Darat')

Dengan hormat,
Kami, surveyor yang bertandatangan dibawah ini, melaksanakan instruksi untuk melakukan penyegelan sesuai
dengan prosedur. pada Titik/lokasi berikut:

Titik/Lokasi

Nomor Segel

Puup Roon

Titik/Lokasi

No Segel

asB59t
agBES5

IYANi FOI. D

olcB597

IlANI

O19 B b9B
clgl4 o l

HOLT

ot914t4

\/ALVr

nt,Qaz 1Q
at37 zl13

SOUNDING

ot914t5

otsl42g

Titik/lokasi tersebut disgel dengan segel perusahaan dari pihak Surveyor dan disakikan oleh prwakilan dari
pihak kapal/ terminal *)
Segel harus utuh dan kami meminta Anda untuk bertanggung jawab Jika ada segel fang rusak ditemukan
sebelum
Catatnnr

')

setelah selesai

*) kegiatan.

Coret yang tidak sesuai

Surveyor
L.po6n lnl md(mrnlan temuan k m pada navrempat relakulnn pemerike.n / penqul 6n dan dl$mpark n denqan penget hu.n dan kem.mpuEn le.b5ik ka6 , ttapl
t npa p..srqt! tdhadap p.r6nlaan h.k .hn / atau k rajib.. dai porr( r.ig bsengkuLo. -rallqsuDg j.wtb k mi !e6.lrs pad. pllknh..n s.J.6y.

hst SEiE tmq R., iut i r{o. Al Jr, tuig R.ad cng.k H'r.n, rled.n . 2oll2, Sumarn ur.6, INDo{'rEsr^ I
I Pr +62(0)06r.3220272.32202?7,3220252lr: +62(0)051.12192721 E men.n@..6uin..oml*w*.ouunnroml
0m.nbn : els!h'Gr,: tls!r.w., : llM.rok! , tl
I robl : 2olr.vr :
I Xompleks

.lk

rofl

@*'"

illl EMrs I JAv

rr.o.HE.
rcdaultuft

ISU

: cih9on I KAutlailTAI:

ATEM: J.mbi,

l cir.g@l

lncd.n

P.l.hbtig

3.d)rb.ru, B.du, 3oir.igi s.n.nnda,

I

]n'.ig t

y.ng,

r.n.h ,4arh I sut wtsl : x.nd.n

CARSURIN
lcolllr4Es lr&&rT6ahe

Quattty

wth tn osrtty

lorrc.lxrE I rrr.

ollg@ I

'rftrin

o.nt

BI

c,!. lrablnn l[brdrFt

LAPORAN PENGAMBILAN DAN PENDISTRIBUSIAN SAMPLE

NruarAN/Kor4oDrrr :c,RqDe

Ag"UrRRioR 6
,5ATul
,it-o5 - (g- 03' 2a$
,

PELABUHAN I.4UAT

IANCGAL INSPEKSI
WAKTU TIULAUSETESAI
NO.

tl,lB / t88

,to. oo- og oo
,

34SlLv M6l

tr

rrg/rl / 1.01i - L

PALfl OtL

PELABUHAN BONGKAR

]6RESIK

Nor,roR TANc(r KApaL

:t - !i/P/s ^ V 'v

PENGIRIM 8,qRANG

,PT.

PENERIMA B,CRANG

,?1. KrHS

Rl?if

6r"li(

Dengan ini Kami menyatakan bahwa contoh berikut telah diambil bersama dengan pihak kapal dan surveyor
pengirim / penerima dan distribusikan sebagai berikut :
Contoh dari tangki nomor
Tangga /waktu Pengarnbian Contoh

ENGIRIM

PENERINlA

NOI4OR TANGKI KAPAL

(Dua) botol contoh di simpan

sebagai referensi selama 3 bulan.

PTGrK/PT

Note

!-\ /P/\/u?lt?/P/s/

KrnS

(Satu) contoh disampaikan

kepada laboratorium untuk analisa.

(Satu) contoh

disampaikan

kepada pihak kapal.

i

ranggat :19.:.9 3.:.79.t5.

Dibuat Oleh

Surveyor
in mon.ermmka. temuan kam pad. saav!fipat mel.kukan pmeriksaan / pengujran dan disafrpakan denqan pngetahuan dan kedampuan lrbalk
kan, tetapiranpr prasriqka terhadap pedanyaan hak dai / atau kewajban dar p hak yanq bersnqkulan. Tanqqunq jawab kanri t,batas pada peaksanaan
Laporan

I
I

lr{

Rod 6.9.k HiLm, l,ld,.n ' 20112. sufiat!.a

RI.rg Ra.d tuk.I lio. Ail ll.
+62(0) 061.3220272, 322022 7, ,220252 |r: +a2{0) O6ri2192721 l: trdro.!tudn.@

xdnpl.k P!s.t 6i5.is

t:

2olr.r : 4lx.nn.ir.. : 9ls.i.r.. : slsdnl ; rFr.luru: rl

co raxlranE I.l v I oLfo|ullruu{ x: 6.,rlxiru, 8..r, 8dt ia, S.dn,nt,

lbr.r

I S,Ul,iAItMr lrnbl,

@*"

Lt a, lmoiEsl I

|mttlunn m|

tfiiooi.fl lol.col
&r(U[rur! lx.d.n I

PrLDb.ill

T!nit,r, LY.i!.

D[n

,i.nh

l5{ulv6l

(. h.I

CARSURIN
lt

lco.rl raiB.k

bo..lo.ytrho I

Quatity

ol&c- liladr

with tntestt.y
I

r&riE orrth@

RINGKASAN XEGIATAN (PEMUATAN

llll.4A

KAPAL

A9.1,JARRIO

L.rden lchdsls

R6

No.

/lS- O1'LO|5
:lC . AA / 09 . ao

rNSpEKsr :11-O\-

wAKru MULAr/SELEsqr

PVl48

L{itultn ltro*!Ao..r

IPWBBT{GXfiENO @

PEIABUHANIT4UAT :SlClUi
TANGGAT

I C.n.

t4uarar.UK)r,4oom :CRu9E PALyIOIL

PananlAneoNGrqR :6RSIK

louonrelen xlf* :l- b P,5PENGTRTM B,qRANG : PI Orlr

pENERIMA BAMNG
n-. k\AS

yF .ffi/6

'

KEGIATAN

( PemD@g*aanlPemuatan )

n Kesiapan Diaiukan

Pandu Naik ke Kapal untuk

Tali Pertama KaliTerhu

taan Kesiapan Diterima

r naik diatas kaoal

t Koordinasi
Pemeriksaan Kelayakan Tanqki /
Hose Loadinq/&frgkar Arm Tersambunq

9@@an

Petnualao I

efuidaa

e)e1

dimulai

lg-Y@t

1r,\9

Dokumen Naik ke
Pandu/Pilot Naik untuk f4elepas Ka

dari Dermaqa

0-t'1okL-2o(5
Perkiraan Kapal Sampard Peabuhan

Catatan :
- lumlah Muatan Tangki Kapal

- Tangki

Darat

Laporan ni mencemnkan temuan kami pada eavtempat metakukan pme kF.n pengljian dan dlemp.tk h d6o.i
k mampua^ terba k kami, t.tap tanpa praenqka terhadap prtanyaan hak d.n / .t!u k4aJiban d.ri pihak y.no b.6.nckut n, T..ggung
kami t.batas pada pelakenaan 5ewajahya,

I Xodpldr Pulai 3 inir liig Ro.d nutai no. A4 ,. iing Road 6.0.k ttit.6, r.ieda. . 10112, Sqm.t.n Ut.r., IIoOIESIA
,| +52(o) 061.0220171, 3220227. 32202s2 1 r: +62(0)0618ll9l72t E: 6edan|o6u.i^,M tww.r.6unr..o l

jeb

| lbr.r :

corl

!@"*'

ff

r0lr.v. | { lxlrim..irn : elsu .t.. I slslird3r

rmoo.t.

.a.tarntDr

llv

: Cihgdr I Ir(Jt'DrlTAN : i.n,.lb.ru,

I SUruIltA: la.tDi, P.knh.i9 |
I cil.q6t
I tr.d.n I

IriEIr(S I

I r lfi.turu :

rl

&..u, S.itr.q, SiN.ind., Lmi..{ t y.^r, Ldh l1.6i

SUt wES! :

x6d.n

CARSURIN

o uatity with tntestity

lcorl

iGB tl,rldE i x.di.Oilm I En*am iOl.ik|b ICEo traturJE lLroynllrfi

lr.bdery

lnm6

talrjll9 |

OI

LAPORAN UKURAN DAN KUANTITAS MUATAN KAPAL

NA|{A

KAPAL

:AS--IJARR|OR

II4UAT .6TTUi
TANGGAL rNspEKsr '.11-o3/ 13-03-

uuruvxo

PETABUHAN

wAKrU T,4ULAVSELESAI

No.ltl8/

:|O,OO/

Lo\5

09'OO

oorr

TCRuOE PAL}1

PELABUHAN BONGKAR

I6RE9\K

Novon rAr,,rcxr xreau

:l-! /p/t/

o\L

\le.lT./p/91

BARANG :PI.6f.1K
PENERIMA pARAitG :?T. KrlS
PENGTRTM

188
lLrmlah Totai

No. Tanqkl
(l'4)

\ir

\61,
\n4.1
<']b,-f
I

tq
7
29

3t

1
Aq

?R.) ,

"Tt
1RA
<80

4C.e

3?1,6

69

i8q.3

VPS

V.,4

Total Muatan

Quanuty

97',a

A'

t{;

DC

1b"L
35.c

o.( 9EG
0,89 96
0,, 996
o,n 99
c.i qDq

170,'+'l\
1at, 844
3Zq, cr"t
<42,

156

o,f

o,I

3d?
1n1
99'b

d,

19

at <1'tl

0,

L.4

<43 , /172
Aq,qL'z
23q . L,ia

o,3q89

0,

cq9

t-L? ,

i47. \t4
z4t,7t\

a qo@L
3r'c (\ gooL

a43. ir B
\qo , qz9

lL4 ,9zt

lq8

, 306

M/r
IY/T

, -31 ,cLg

saratdepan.,,,,.,,,....-..,,.,.,... i4,j Sa.at blakang ........,...,

Mfr o/r - O' ?8

Trim: ,,,,.,,,.,,,,,,, t4; (emiringan kapat:.,,,.,,,,., M ke kht/ kan6n

Sarat dpan ,...,,..............-.,.. M,; SaGt belakang ......,..,,.. M.; Trim

16'c

. lszJ
" t4\

, ),969, 3Et
:
Q.Oaa. 4.2o

udht :

h"c

t\).]bo
r?q , 8t6

Difference

Flnal Dr.udht

1'L.C

,qn . o94

lcpal

'.

?1.(

I/J?

?dt,6L1

Shore Figure

,Dldltu

1A

784 ,913
, \<l

alt ,2

7b" c

1bt.1o1
irl l , t3]

??B,B
1]8,"1
314. O

7l

36',c

Quantity (f4T)

Oensity

remp ('C)

(volume/M3)

141,3qi
114 . 7-q?zc?,1b4

40q, o
3q6,,4

\/F q

lsiCanan

corrected (M)

i .....,.,.,...... t4 ; Keni.ingan tapat: .,..,,.....

M ke

kni/ bnan

Surveyor

Terminal Reprbsenf

afl

ve

Lapodn
m6cemnkan temuan kam pad. $avtempat Glakukan pemeiksan / penqljian dan dEmparkan dengan pengetihlad dan kemahp(n rerbait
'nr
kamr, tetapi
lanpa praensk, trhadap pe''2ranyaan hak dan / .rau kewajiban da, pihak yaig b6an9kutan. Tan99un9 jawab kaml teDatas pada ptaken n

!m!|ry l:!!rtit3

tuic R..d Rukli ilo.

I P: +52(0) 061 ,8220272,

Rin! R!.d

c{.k rit

^.ll.+52(O) 061,62191711
!t2O252lrr

m, N!a.n,20131,

s!m.t 6 0t

B, fiooilEsr^

o.dmooBdi,on ttrw,oB;ni,.onl
I ror.r : 2olr.v. | .lx.nD..t i:9tsuh.t .: 5tsul.*d : rln.lulu I rt
corl r ffrrcx{s Lvr : oh{m I Muxlltr|lli b.r.rts, !6.u, Bdt ,{. s.mdd,., tnt ,t trra,ro i.oh rtnn
I suLAfESt : x6d.i
|

@t-'

9x

220 22

rtR : Lmu,

tnrooilx lol.c l
I .d..1

^.rICULIUI!

7,

hl('tngl

ar

CARSURIN
lLk

lcdlll{ltElB

o*r,y wkh tnres,ity

rihc I ortortrlrt.

r,tdr olrnc! I

klrh iomt

sI

ol!.lrra&n

|.brat rcat

SURAT KETEMNGAN SEGEL

'AS1^JARRIOR

MUATAN/(OI{ODM

)Arur

PELASUI]AN I4UAI

PELAEUHAN BONGKAR

{l.az

TANGGAL]NSPEKSI

WAfiU

$ ' o3'2(115

NOI,IOR TANGKI KAPAL

p.ss/o$-oo

I4ULAVSELEsAI

NO. LMB

1.
2.

Kepada:

PENERIIlA EARANG

,n.

PT

Y.l

6f'lK

ts

KiA9

')
Perwakilan Darat')
Kapten/Master

Titik/Lokasi

instuki untuk melakukan penyqelan

sesuai

Nomor Segel

olsB

591

r98

otsS 5s

flnui FotHoLE

[MLvtr-

t974 29

DIN

ots/4 t5

.,-.

PENGIRIM EAMNG

Dengan hormat,
Kami, surveyor yang bertandatangan dibawah ini, melaksanakan
dengan prosedur, pada Titit</lokasi berikutl

laNr

:cRuDE P^U'l orl

:(j R tE tK
, t - /r'5 / u f: \'l

Titik/lokasi tersebut disege dengan segel perusahaan dari pihak Surveyor dan disakslkan oleh perwakilan dari
pihak kapal

/ termina *)

Segel harus
sebelum
catatan:

')

ltuh dan kami

meminta Anda untuk bertanggung iawab jika ada segel

*) kegiatan,

setelah selesai

rusak ditemukan

Coret yang tid.k sesud

Surveyor
atri pada raaLlt mp.r meakukan rcmetrkean / penquj'an dan

arau tewaj'b.n

ehpaikan dengln 9eiqetahuan d.n

d5i phak ya^o beEanqkubn tnggung jaw.b ran telbatls

l(!n*b

I
net 8ir.B llno ro.d Rlbr io. L Jl.
trd G.C.r fiirn,
I pl +62(0) 06r,!22022! !22022r, t2202t2 | r: +62(0) O6l.a2l9Z7ll Er

l ror.r :
co,tl.r

@^r.",

2otr.n

ilt.

:. t(.lr6.

.n I rlsun.t E : stsur.r.l

Enoqrx

St

lEr

lOhaolll

AGrlcULlUr! l&d.n

brlu, dqinle I

li.n,

/b.ik kam, tiapi

pada peaksnaan sewalrhyt

ItDOilEsIr I

h.djtlt! dn,stffirfirtu.mt
: r tx.tuhJ : !l

intus I nv . O.aarlxAri$trx: !.!f,tr!. !s+

I

ttqh.t - 2olr. S{m&r.

kemampoan

8dt .e,s.otun+Tjr.it r.r.,!, Adr xrtrtsrJurtst I {!r||n

CARSU

RIN

Quatity

with tntestity

ICdlIMinesIt bo6to.yr6ti9 |oireG.sl arin.IM eof,hoE

SERTIFIKAT KEBERSITIAN
NAI4A

KAPAL

PETAAI,HAI!

:A6.1dARRioR

wAfiurr4uLAr/sELEsAr

L1V1B

lrioyd!&mt

DRYNESS

|'{ur*{xor,toom .CRuOe

I,,I(,AT :gATUI

rANGGArrNspEKs!
No,

IProbum Ich.m(.rs Icalgo I&rcurture

PEuBIJ+IAT{

,fJ-O3/ 13- O3- ZO\5

|O.O1/O9.OO

:6REqIK

BONGIGR

,lf 5/?lS-'1?\?-/ll9

NorvroRraNcKr KAPAL

:fi-6MK

PENGTRTmBARANG
PENERIMA

?ALY1 OIL

BAMNG

'

P1.,

Ki

ITC

Sertifikat ini menyatakan bahwa suNeyor yang bertandatangEn dibawah ini telah melakukan pemeriksaan
secara visuaulangsung mengenai kebersihan/dryness pada tangki-tangki kapal yang ditentukan sebagai berikut:
Port
Centre
Starboard
Lainnya

Survey/pemeriksaan dilakukan dan diselesaikan paaa tanggat

l? - 03

- iI

- 03 - 2.015 putut : lB

20

(*)

Setelah pemeriksaan menyeluruh, kami menyimpulkan balNa tangki muatan di atas kapal tersehJt di atas
serta pompa dan pipa yang telah diperiksa secara visual/langsung pada tempat-tempat yang dapat duangkau
ditemukan bersih dan kering serta cocoldsiap menerima muatan yang ditentukan.

(*)

Laporan dibuat berdasarkan informasi yanq diterima dad pihak kapaytermlnal, yang menandatanganl
dokumen ini dan tidak diverifikasi secara andependen oleh pihak surveyor. Ohh karena itu tidak ada kewajiban
dapat diasumsikan untuk kesalahan yang diakibatkan oleh informasi ),ang tidak benar tersebut. Tanggung
Jawab untuk informasi yang 6dak benar meniadi tanggung ia$rab pihak kapaypetugas terkait,

Ia&EplDelDtr9.ll
vano akan

.
.

Coating/material

dioerika

Heating

taEk

dari

lYuatan

TeEkhlr

EdlEa

Muatan

Terakhlr

&d!a

Muatan

Terakhlr

Ketioa

Diterlma/

Dilolal

coil

: terpasang/tidak terpasang*
Metode l,lembersihkan Tangki (informasi dari petugas kapauterminal yang menandatangani dokumen

Surveyor
k di pada eavtempat mel.kukan peme kaan / p.qujian dan dismpaikan deng.n pnsetahuan dan lcfl.npuan tab.ik
kanr, tetapltanpa pr.enqka terhadap prtanyaan hak dan /.tau kewajiban da plh* yalE b.6n9k!t n. rang96! Jaw.b kad tgnatas p.da pela*en..n
Laporan ini mei@rminkan tenuan

Bisnis Rinq R@dRuran No. A4 ). RiiqRoad Gagaknitrm, r,r.d!i -20132, suh.tur ur.ra,INDo EslAl
I P. +6210)061.4220272,4220227,3220252 F +62(0) 061.32192721 E m.dan@66uniionlwww..a6rin..0nl
I robr I 20tr.vr i .lkarimrnr.. : elsomater' tlsur.wes r lMaruku :

l(ompl.lsPler

tl

coaa{oEirls IlAv

!@^*"

.mcxri
^GE.uLlUi!

r Glelo^ I xau na TAr{: B.q.d.tu, 6.Gu, 8ontang, s.h.nndi,

I SUTAIEM: J.mb', P.knaai! |

lCilcgonl
| r,r.dan I

Lnmq L.y.iq, litrih s(ai | su!}wasl x6a..

RIN

CARSU
lCeLl

Minda

Quatity

! lLbd.lory TBurq I oir&Gs

lxa E

with tntesrity
I r,rato. otrgE. I P!t.r$m I

osnbE

I cr'go I &i(ulnrE i lprds

A{et

LAPORAN PENGAMBILAN DAN PENDISTRIBUSIAN SAMPLE

,AS.trARRioR 6

,9rrui
'11- 01/ lg-o3-7o\5
,lo'oo / os oo

PETABUHAN 14UAT

IANGGAL INSPEKSI
WAKTU I,IULAVSELEScI
NO. Ll4B

LBB

olL

14UATAN/KOMODII1

.CRUD P,\LM

PELABUHAN BONGKAR

:6REStK

NOIIOR TANGKI KAPAL

,t.5 /.?/s-\?'\TiP/e

PENGIRI14 &cRANG

,PT-6f,lK

PENER]MA BAMNG

,PT'kirg

Dengan ini Kami menyatakan bahwa contoh berikut telah diambil bersama dengan pihak kapal dan surveyor
pengirim / penerima dan distribusikan sebagai berikut :
Contoh dari tangki nomor

Tanggal/waktu Penoambilan Contoh

PENGIRI[4

fr

ct1t.

PENERII4A

NOI4OR TANGKI KAPAL

'/,fI r'.rls

PENDISTRIBUSIAN CONTOH

2 (Dua) botol contoh di simpan

sebagai referensi selama 3 bulan.

l-\ /Pis-u\':fthls/

(Satu) contoh disampaikan

kepada laboratorium untuk analisa.

(Satu) contoh

disampaikan

kepada pihak kapal.

Note

runqsur,.i9. :. 9i.;. 49-l?

Dibuat Oleh

DiketahuiOleh

<54
Surveyor
Laporan

in men@rmink

n temuan kaml pada

savtempat melakukan pemer kean / penqljEn dan d sampaikan dengan pengetahuan dan kemampuan terbaik
/ atau kewajlban darlpihak yang beNnqkutdn Tarcgunqjawab kamiterbatas pada petaksnaan

kami ttapitanpa prasanlka terhadap pertanyaan hak dan

! kmpleks Rrsat BisnE F,ig R..d Ruk& lio,l{ ll, Rlng Rdd G.o!k Hlt fr, tle&[ - 20132, sumateG uta6, lNDonEsIA
I Pr +62(0) 06r,42202721 8220227, 6220252 | rr +62(0) 06r,82192711 Er m.d.n@oEudn,omlh{.6aud.,@ml
I

rot.l

coaL

E@*-

20|lrv. . Ix.n6.nt!n : 9lsum.t .. : 5lsur.r6r

: r Ir{rluru :

MrftEMls I llvA I crLrm I (cr.lr,iANT^Nr 8..1.d.ru, !e6u,

I SUl,fAItMr lanbi, hlmb.n! |

rEroqrEx
rcuculrui!

tcll.Conl
I

lt.dln

l4bi!1

rI

s.n.nnd!' Trni.ic L.y.i9' Tlmh lth6h I suuwfs, I xein.n

CARSURIN

--t,

ouatiry with tnles,tt.

FM.23.MAR

WEIGHING LIST
cARGo:O\uUE !{.m oU

PLACE OF WEIGHING
DATE OF \ /EIGHING

lusft

t't]rA+Lt\

Ckr

rdr

\1z..zsa

ffi,,"k

Y\..rldcE,/rdh!..rid.rco.o,rFbnelroo.i.{r,cqe.6nbr610,orrEsds..draLqM
queo. or na(.ro i.b.Ltyo,drr p.ft Errud od asn.dl\ 6Jer b !r u.,o;or.atbeE
o**.fr

@*-

CARSURIN

=2

auarity w'th tntesttrl

FM,23,MAR

WEIGHING LIST
cARGo

: .(I\\\f,T.. \t[tf OtU

/_

Approvtd

ftm-r

rh,. .!on

@*

by.

6i.e N9fi"r: .
tulll tf" e]@1 or ngii .ndo' i,.b r, or s,

PLACE OF WEIGHING
DATE OF \AEIGHING

xus.pr. G
'F..A\Nls\ .&

jiUR\YS,

,4tl^
Ttr
ne o.\ .n rB,. D, g'En b rr b6r ot our km*xd9. .nd .bLrr bd
p{ry @Gmd od c6poneur/ty 6 rtu3 b tr ddo. .r D--l.

**r.d pr.,.de
E

)--D
-\E"4,'

CARSURIN

auaiiry witt, tntes/ti,

FM,23.MAR

WEIGHING LIST
cARGo:cRuDE !,ls]t oru

\.I \

t .\.1

'\3
'\\-l
\(

\r. (

l!z
tla

KILOGRAMS

OTTY OF
BAGS

NO

lNA.

GROSS

t [.\q(

\3UC

I
Ui{.AtdU
fl. d"I

V 0?,1lsd
UA.\OK
\\

,.

q8

a9

-(80
0

1A

.6fr0

ru

l0d

6lf

l), l( 0q L

\\c 0

\r

H).\t
04.4d9 ( 7

30

rl-{\o

03

\\q

7a

\0

0.

0
3(

.(

wElGHlNc

tq
0

(
66
66/

-\dl

1\

Ll.3 t0

E.R?d

,.16
0

-\{a

[.

(\0

u.376
7J

..lw

0q( z

01v 1

v
.q(1

?8

.B?6

.f3uf
\.

.1.

o
:

?.(

(
,a

.l[
I qgo
0

I' 3q6

0
0

p.ry

oBrud o4

rd
Y

).9

-0

(
?-\

j.t

l(
ld
4

3.( 0

i(

i.a tc

6a&dbr. c

0(
j6

1.7 6
5

1.(L
.

674

'.f'/6
1l
).\60
.

06
C8A

.112

Bspo.aoirly 6 [m'br b D]. 6xro* or

o
0

SURVEYOR,

Yri e rl,5 ll n rn uii, 6r!.'hrru 7o7rl

162(01trr.7o5a4 !F' +62{0) tr.70si3a lE: b^Fr6r?i,6r'6u
P ^.rrf,.d
rrdd:20r]aa rTbiffin
co raHDBlls l )^vr c*'*gIu!^f^N
tsa]a,rd,hhbo
rr

@*'

or ngl'1 en<ro. b'Iry or any

,0
6o

-).

A}.1.,',
q!6ton

.l KA

?.6 t0

roT

Approved by.

l1 :1d

'l

rl.6 10

10

7C

0
t-N o

@0

3C

I]

,o
0

1q0
00

.8d0

\M

I .179<7
n3fl

"l

E.K4

lro

\r@
.8169
11(

1
1q

TOT

lo

3.1\ 0

\\

.ya
0
'1.7 td

\ .qq0

.iq0

,3c16

.\?u.p

-n: c
-L (0

"xx
?.q'.

l( o
3c
j.1 o
:.f 0

olL

:0
. GlJ
73d

t7

1(

,j

-u((-\

\ oi\l

I r3s

1 0
u

ts

..

NETT

TARE

GROSS

ru

,a

il;r'

\0

t\, 0!d

\i.

....

lil\.Et ..tOr

KILOGRAMS

q12<

\ t9.

Ik..h....(rKY..

QTTY OF
,\

0
-[00

'6

\(l

ilrd
,.{00

U'(,ffO

f0

u6

l.q

fi

(L

13(

.o :0

3. )0
, \a0

00

'l

0.grc

. ql.ld{

l'

,I

),3U0

I 1r9)
.1"

.q
.rYr)

\\-

0il.I \bl$.
t) .tlto \,

l1{'

&^

l.l0

a9,E?A

rdo

s \q0

.f ro

?.q a

i.q7(

17

u\

.\dr

t?L

ll

-4t

.\oo
o

3q'
t

Sr

70

\:;9 0

rif

'12

0
0

\3

t I

\1.

tql

,3

t3r

<,'

0
07d

olh

r.-.r

t<a1

u-m<

n\

NO

NETT

TARE

:\.(q0

I\

[)A- tdr\
t*! . \t ((
.cla ((

LI

PLACE oF

DArEOF\/EIGH|NG

6R

CARSURIN

:-3

).:1.:.

auatirv with tntesutv

FM,23,MAR

cARGo:6RL\DE V[ft|1

KILOGRAMS

QTTY OF
. BAGS

NO.

t8?
u

1nf
1ff6
01
\

TARE

GROSS

\6

I]I, tG
I] !. '0(n
fp.
ut.N lt

,10
19.( a

P^

.qqfa
-1r3r

1r

blr -oln\

.h

lo

ttdrl

M.ry1

\6

I)l. rti04
d' .&t.t(
\(

.(,

t0

I')U
vM

' :[a

bk-gr?(

(]

tAq]
0 r0

. ,tf 6.1
n.

\sl

.((

P,rQ ft\

dL{

\(d

0'l

{f

fi

.rul0q.

-7

<-

1.')

\1d 0

'1

(x

ll/

,_"qne

30

IB

ct?
a'

r)u
\1

kl

1l

(ltd

',,v,

1.7d6

:9d

.90
.q7a

1'aa

<.r

j-4!
i"r

rrb'l'D or .ny p..ty

6ry.nd

6rmd

.62(0)

l.traJ

u'

af
.ct(

l2l

ll

q0
0
t:l

-t.r(b

,1

.0)1

3,7q4

udl

ta

31

l'l

tLl

.( 0

e90

{.lo

o
.q60 . aU

/t)/t
'frtM

b'.

by e'6n b rE b6r 6{ our kmrt dc..,d.!rq Lnst.d

o4 c.ponahlry . fiilJ b tE @ro- or .DrDL oB

.70te f I $isrbrlit66um.m
i
-.dr zorr.t'.1ffi.
e s!ffi
rv^
crtq
co r.|oa.cJ I
lejBfs
cr.q
Err@{
P

tqo
I

,SqtlVEYrR,

il
hl"''

*./-,-.e.aa .6, qu-!o." or igh .ncoi

IC

\4

J
ib

l)..p0
o

.t3

by.

't 7t6

l(o l.g

,1.(m

qt\t

.o

.Qrc <-qLa R. 6 Ll1

-n( N
o
,,Nl

-f o

3
11

(l

-(.10

ro

"10

,$

L3

td

/.1s0

I\

ld

.10

- OfYar

.t

l0 1- r.111
d
:.1 6 t
;10
io

\(

Ua

a)

ifo

q0

n .'I70

lo0
UO
.6

It

't

'3(

1(

TOT

Approvsd

@*'

..AAA
Itro

TOT

t". *.

lf

:a

100

a0

-RA

<.q'20

/lN

30

Ii

?, 7o)A

.L

<i<

vA. r

a
0

U.

ct?.6

.10

1ft

l.\8q

0q

3.98d

16

,61trt

r7A

NETT

TARE

krl

\
(

1- tl40

9(

7,a

fl-

MO

9I

0l

'(\0

t\

Rqa

q01

LI-

7l

c
d

:0
-c

q; U-zGd 8-(?^)
t?d,0
.160

'{qtldl..l

t9t)

9
7

J?

'aA
0

i0

GROSS

t-:

KILOGRAMS

<c

,la

)YA'n

.9

-1d10

OTTY OF
BAGS

NO

NETT

0t

r.7

a{ Iin
(o I .Y9
rl0

1C

PLACE OF WEIGHING
DATE OF Vl/EIGHING

OrU

1r.,o5F9l F

15?(0)

5'r

*{

6.

,,.,ud.

--l

CARSURIN

Quaritv with

t,test'tr

FM,23,MAR

canco: @\\pf-PAM oru

Approved

-ir rFn dr* uldnF .

@*

.\fl.

by.

&*
1

PLACE OF WEIGHING ,Phs

DATE OF VlEIGHING
:

SURVEyOfi.,

/f-> /l

'W'$
s

'.dr.y

or

r.y r.rry

e6md

Yn s 2l,5 rrda.i u., a..F,h&

r
.51(01 9ll a705er9 | F 162(0) 5I .705e .,8t
. ^d6-,dr: 20 t r& . I Hllutn. 9r s(,]l'@ i :
cr..$! | (llj!^frn
I s{k^rNr )$u, r,tu,

^6irorn

lcasor

tiid-

ou E.ponrbr,ty 6

,ir .- krc*.aF .o .un, u" srD( m,jE

te! b rN *.ro- ot DsrjL...

u6o's6^.6!Me.Fl
. D-barftn!

.trBh

{d

i3@wt5, rl*

CARSURIN

--.1

ooarity with tntesttt"

FM,23.MAR

WEIGHING LIST
cARGo: d.0\trpE

(.i,\

PLACE OF WEIGHING ,fl64..h.Crfu\tr

DATE OF WEIGHING
:
MAkqt

Olt-

[(,

SURVEYOR.

Approved by.

,/i-)
/lJ

fl,

rh,. BFn

@*-

flLr^e

(,l

fL44

dl6 Nrlndhe .r i@ rd phe o, ,^.pr.t dbd.q o^ly .nd Mre by er^ b ,E b..i oI ou. km*Ldg. .ln .bnv t!
turb .^y q!-ao^ or n9r( ,rd* Eb ry o. e, p.n| 6Bmd oq relrhry 6 !mb3 b ,, ddo. ol r*Ebr. oE
p .6](0) r1..705r.9lF ]62(0)5rr 4709$d
-dr:lorr.Y. .lxfui
t
9!grffi
cD.lrl.lDars r rv^ c--9 I ruFrd^i
r cr{
lcFs

raErrr,f

,^i..m l**oann.6

!L(rc

CARSURIN

--}

Q{,a/rty

with tntesntl

FM-23,MAR

cARGo:

cg\;pL.PIM.orL
OTTY OF
BAGS

NO

jt,

Ytr,'laul

<a/'..a3

lk.q17(

taa

..,!7 (?
\o rg

KILOGRAMS
GROSS

TARE

lq,o)o

-69,o

X..qti{

[. rf,6

dtI

PLACE OF WEIGHING
DATE OF UEIGHING

NETT

OTTY OF
BAGS

NO

.9dl

331

. UU.lCt i.3 t
{10
Ii a-; oll$ '-a'ta <?.u
alc v.tq6
rr. .ico -2, (CC a(, G10

Q.9]c

D
F]

.\ti9
.\(

.\6(i

KILOGRAMS
GROSS

.l?

TARE
.

NETT

\30 ( ldo

_7arl L.{ 'n0 i1. c7a

c0 7,- Ctd
-'7aa
.IYC
c.. [Ba rt
((.a
\\ uqo t,9?a

t(o

4'..
,a_ n.74d n.rAd
. [1t(
t_@n 7-410 3t7 I \1:C
-.8
qq)
p:7t'1t:
W@T h.c60
8,'t\')r
.'a)o,
,:- o(10
\,-14(O
i-(a r(\.\jo
3 -&fitall 5-tfa
7)ry
ca, I rl_\ \d
v-7&1 r.i- tzo R-l(-o jla I scL
-6(o ?.6rq ( t.)0
.@-,
l/tr-\6'lY)
12{) ,Ire
1ta
\\.udo
9(
\wc 6td s ,c k\
1

?.(l

mv

)-17c

r}-\'t<A

3fi

[,4-

K\i

1,"

lb aq)
9.Cds

lsol

lr\ ll,tfl(r
a6
3\C
,9(-i
'",1

ato

<1c
3',1

p_

-<

\t(c
.Nsa

-A"tD

't

(Q1
Ll . OIO

G-ge
N.?v3

(-\M

L\.a(,1

1.

Rq[ot

\o
tx.',R4

,_de<1

t(4

z.

(. s80
{. BO0
't.141JJ

i.flo

.'t{<<

<rL\

.'rN

\9. (46

,)a

_t7\
&,L'le)

1.-r(O

\.a'a)

5.d?a
1,

\2.

TIr

rl'-&,rdU

r( .7dc

'L -qt1{
,t, B9a

E6d

ft(.

.9Ca
i- alic
c&0
3- 6to

j'1 R-\l (4. \\ -QCO

7\0 Dr. l 0 \'
r u(6
u. (70 l{.ltl0
31. 0 )4.6,u tA
TOT

\ilrc

2.fl1t
r' t](?

:ud
1W

\110

'r-.')l

s0

\1-800
7'Ftt=
t< n.\3q( -E"dI6'
,I(O
1q 6Ln1e O .
?\60
us
J'(5 )+. 3d \ .q\o t-1rc
51,C

t.98' L

3r]-l I 1r0
?rlu 1.ffifr'
/t.{ \ |l
Motl

x]
.(fo
.qG^)
1
c'
taq
(/- q !0 "rj

9.q0

\\o

C^1C

(.1

'1..8

TOT
\ffifl slo ',kj

r,6

V -4lr q1

. \019

q1

(J-rll0

Ic

q'l
?

7.\E/
tl9l

.\(q9.

7t. t1H

\-r0

9.

\.FUo

\i6

?.qaa

'(.1{A
(.+10

r..0 (0 2. 1q0

t--7({
.

dp10

IJ. 'I GO

ft: tun

('{ra

OJoo
d. !p6
LtTA

l. q,'lo

l.qld
,,1(c

d. t''n)
?l t)7\

LCLIN'
2.

<.

Rc/)

9io

r\.-Ro
-xt-]fr-i
Ll.\rc
".9tto
). !l/

n.u<a

.7-10
7.6 16

\i.n- 3.gs &6)e

\ .,1{.(
[.e?o w.t't.]
't.G1A
\. ?d

lt.

lr

(bc
q(q

$.r2.8 lil , <?/t

r\ .13f r \.rd

1-Gff

t-r.ECo
3a
- 101
. \(,J

f .?d1
6l .

(7tt

(, !?6

1.95-\.l

JAV,
Th.

.pon.i.6 Br lindir..r tE
Erdd. .ny quGoo^

of

mly .d bre b, 9i6n b ft bsr or @r km*..s. .d .! q bl^*rtDd F.rnE

.nd Dr.a o,
'r.p6!oens
i9l( .ncd ibdv
.
o. .ny Fo @emd ol, E6po^abl'v 6 lea b $. *.G- or D.3-b

+6210) 9t!.7ori.9 r F
'62(0)t!r.7lBo
:
rdd:20r ,.6 .lh5'l1enre's(ft

co{aiDE l I).v^ (r,,glqrffa

@*'

n@ci
r6rE!r^E

!c,@n

CARSURIN

--l

auairty with tnteetr...

FM,23.MAR

WEIGHING LIST
cARGo

NO

6[\\,\r&

:i(r
q:
G

u't

\q

Ll70

r)ql
-r.Y{,t
,+.Mf<

u?\

.l< Ll
'11(

rtTc
L

l0
1a

0.

.-rl6'(

.,1(

\0q

t.',46\

86

rl.\ I0rl
\ &r,{?

d(6

4tU6

7t.l<ua

tl0
\1, .ood

+.8 24

l-

t_

u(

u{(

tH0

1c,
qta

q70

w-t4"t

(0
(6

y--t1(.7
Dl.l\6.
.9e1C

t&

p.

tt

r\-5r 'tl

v.v\<

3-( lo

.1qo
LI.

(,

c(

fo

/s0
jo

90
0

l'ia

l0

>.qj6
tl. f,4
a
<.-t10
IC

.(

:7.(

TOT

rh. o!.n .i..5 ur lndh!.

5*!r*

{a

'ttr.\'r4

1a

Ll.i(o

tC)

10.1 q0

,/l

.\:01

, d't81
I

/ \,-i1A
'713-;

4l{

.fi.taL

l'l-

l-'4:aq
,,.9.n(

.r

). 10

l.-t
-7

76

q4a
f. t?6
(a
L

.6t[h
c0
'lc

I. rl rd

7. t{ lA

i.

?.7

"a)
sq

j..0v(

'1.Nna

-3'/(\
..?4

TOT

la

.td

i1 :c

\\- I 3d

*,

g.lt

It

.'l<3a
NI

(tta

t,

77c

'.

<-oJ7A

4t

-0(0

t+

tt70

QLN

;C

:rt
t

ta

('t

t0

tz

L1

.v0

?.7(0

1d0

!fl(rj

t'{r2

(1

('c

'lk

ttta
' 3ta

.r.+,

c7

q7
L{1!
Ll72

v
8.t30
-7

l0

i'"f
"4i

7qa0

\"

l-.{
1dr

it

7.daa

.4

Hng 6ry .nd llrc br !'& b t! bd ol @r rEd.dr. rd .br! bn rltEd p..r!E

tm ad p,:4 or fsb
ads
v o. ..y p.o EMrud ou c!r...o!ly . lnrad o tu .r.c- ol 6.6.Dr. d.
'.b

.ny cr-aon ol itm

h i(, 2l '5 !.dgn Lrn, 8,,.,h,h

r
r ^.rld
e6rrr.7o5t 9!. r5x0) 9! r .705eo
9l slhtu I
rrrr2ol M.4!xrffin

@*'

-9

u6c

7a

a
t0

)<t

AN

-q30

-flt1

E.na

)4

tc)

E,(10

hl -14)

j.190

()

t(a

Rd

-3rd

NETT

TARE

!.

.j

(?

'{

idr

L-t75

?4

*tGROSS
,YI

vSr

c{-g 70
a

KILOGRAMS

1ti3 J

6C

a a.

:a

'cctl

.tr

(t

R.I

QTTY OF
EAGS

tl

rC

aLn
'.d7C
aA

AC

q7a

r!ct

,1{(

v.0a0

;0
0
16 t",un

.,1a

lc

$-ln(

-/

a{lr0u

3
rL

,..

.<7(

1.1J7t

t.'

&

-l'ia
e

q-,

tJ

L|<a

,1

t0

1t6

.lta

,9

.,o

)r.r8111

70

.0'lo

tt(Y

1,r

:d0

"0

'lt .{(0

11

,L

NO

NETT

f\6--

nA- T<'?0

rl.

TARE

fl

t/

N.W\C

tg $lurr\

KILOGRAMS

'tl (lt{5tl

U' (d

PLACE OF WEIGHING UTS,,.,N. .(;A1\,,,,,,,,

.tA\)...
DATE OF WETGHTNG

GROSS

BAGS

q{? lll \dt0

3
u

lL

QITY OF
tF,.417(

t.

Q.lM (

;o
-C

CARSU RIN

--l

aaarity with tnlestt'!.,

-\!r
FM,23.MAR

WEIGHING LIST
cmoo: ($g,DE
QTTY OF
BAGS

NO

.fA
q

67
Bt:l

:I.

GROSS

TARE

6C

dd

d6

0. (.f0

'<.7\

6.qtu

'5-

.tllN

.aw)6
. lt 4 lll

\ ol

url

n)

-tFi\-[

d16 a

4.070

TOT

by.

slFyEY?R.

.N

',h,,l,
wvt'
I v

tlruti

ri..!. errndq. .r rD a.d oLd or ,n p.cbn/E$ng ont, .nd rEr. by e'wn rD !-6 b.st or @r kmd.is. ..d .Bn, b(,1 qrFd
E.ftts.n, qr-!d oi noin.r'd/or r'.b v or ..y p..ry -6md oE E.p.nrhlty tr
J 6 nE u.ro- or n.-{br. eE
'dt

I x.

!E*'

ft u

NETT

WN

l'..ftri].t/l

Epon

IARE

dr I
&. t. 6
t.
.6t[ ( 3rA

TOT

rhr

GROSS

3.al'rl
z-flra

10

lt

KILOGRAMS

3.qc

:[h

Approved

OTTY OF
BAGS

ff&

?-1"4

i(

\',.llr

i0

NO

DYf-.0T"

lb Nits, 16tl-....

tqa
. fi't0
;- t\'r4
1
c

11dJ

0t0

:(
\. Kd

itD.Icr,'

r1

<tc

NETT

7 ((r)

1fi)
-1((

.tl
\r- a

.tlt'1.

U1

<-'lutl

.t0(4

!p

KILOGRAMS

9(9'

i'-?':
)

PLACE OF WEIGHING ,
DATE OF \A/EIGHING

O\L

[.N\r\

2r,5

DlrH. u., s..,adr

.62(0)'r.7o$a I F :.5r(0) r1.70533.

r ^c'd
-dd 2orJ.s.ldtlut^
t rffi
r
d,,t9 t@E[e
rd, tutut
ls^rB
ckrl

orEd sdb, llso..csu I

6:t.rynra..@^.61mtu..,

70723

p..,ud6

IT.

kAPUrrs

lmu*Dl rju.rtlrtar,

TO, AiWARRlot 5

btBrrA

Y^NG

644 P,4 PaI'1r..i/tT,.tN aPD

RFT4HPA rAN(r

NAI{A :
J,tB^Tf,}i ',
lhl

HAN

tl

Dl B

w^tl ll'll

}DALI

NiKHo9l

(lllryrr pr Ur'f/( <pO Dr^rrd

foNS\< G y'3 \,,4P.RrDR 6, Y/kN G TrRlrlTi/ti6 }dr.ll,fl titPt sEUrA 17 taiLel J0l6
JoiS J,tM CV.O' Wlr.l .
JttJ4 t0.20 \4rr4 &ti,l Pil DcHG/il.{ k{MlS N
,EN&^N

IlrsJ.JJUskrN ts^HVJ4 SUI)r.H

lAD.4k

"A9O

yat&Al'l Hr$lL PcMtltT^il Seer4tl pnu*rt :

: 3 9&9 3gl
h/6ll soutlDll'l( N : sF

lrf'

: 1' 0oo '1zo MI'

|'rT'
SELrslh : '31'069
oL
o'P
PeRreHTtt : "t
BeNfieH/t
bshrklt E prr,4 AchPA wltiu^-lt| iNl k'tEl b&' DeN(rfij s6sNiRu,L

A&AL brrA

?l ?eESuNiMH

S69a{'tlMArA MFttlYl,

JiTY
MfiGtr^llul

M'NG'IAfiUI

'sk$mnl,
sTfulld'
(m.

c{r,lk

M[HlifT/(itu

Gi,rK s,fiu i.KiMtJ

qilfr$ tutt